La pratique libérale de la télémédecine est-elle financée en France ?

Poser une telle question est étrange quand on sait que la télémédecine est une priorité nationale décidée par les pouvoirs publics lors d'un conseil des ministres du 9 juin 2011. Plus de quatre ans après cette décision politique, on entend encore les acteurs de terrain, qu'ils soient directeurs d'établissements hospitaliers ou professionnels de santé libéraux, affirmer haut et fort qu'ils pratiquent aujourd'hui une télémédecine de façon "bénévole", c'est à dire sans financement de cette activité. C'est comme si on avait investi dans une magnifique voiture sans avoir les moyens financiers ensuite de payer l'essence pour la faire rouler....

Cet article traitera surtout du financement de la télémédecine dans le secteur libéral, le lecteur pouvant trouver sur ce site les compte-rendus du congrès 2015 de la SFT-Antel (onglet "dernières nouvelles") qui traitent  du financement de la télémédecine hospitalière, notamment dans les futurs GHT.

Les pouvoirs publics ont donné plusieurs centaines de millions d'euros depuis 2011 pour la santé numérique, notamment le déploiement de la télémédecine, ce financement étant distribué par les Agences Régionales de santé (ARS) en charge du programme régional de télémédecine (PRT). Les pouvoirs publics ne peuvent avoir oublié de financer le fonctionnement des projets. La télémédecine est une pratique médicale à distance visant à améliorer l'accès aux soins. Les professionnels de santé ne comprendraient pas que cette activité, pour laquelle ils sont sollicités par les pouvoirs publics, ne serait pas financée. La crainte de l'assurance maladie de devoir assurer des dépenses supplémentaires dans un contexte de restriction des dépenses sociales et sanitaires, peut difficilement être entendue, si véritablement les projets de télémédecine sont fondés sur une amélioration de l'accès aux soins....

Il est difficile de comprendre l'hésitation de l'organisme payeur à assurer le fonctionnement de la télémédecine dans le secteur libéral.

Le décret de télémédecine du 19 octobre 2010, dans son article R.6316-11, précise que " l’activité de télémédecine peut bénéficier des financements prévus aux articles L. 221-1-1 et L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ainsi que dans les conditions prévues aux articles L. 314-1 et L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles. ». Le décret reconnait donc que le financement de l'activité de télémédecine releve bien d'un dispositif de droit commun de la sécurité sociale. Ce décret, dans son chapitre du financement, a pris en compte l'esprit de la loi de financecement de la sécurité sociele (LFSS) pour l'année 2010, votée un an avant sa parution.

Que disent les articles de la LFSS 2010 ? L'art.37 précise que la disposition de l’article L.4113-5 CSP, qui « interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de la profession de recevoir, en vertu d'une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un membre de l'une des professions régies [par le CSP]» ne s’appliquera pas à la télémédecine. Concernant l'art. L.162-3 du code de la sécurité sociale, il est décidé que l’exigence que les consultations médicales soient données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état, est écartée lorsque les consultations sont pratiquées par le biais de la télémédecineCeci signifie que la téléconsultation est désormais un acte reconnu par la sécurité sociale. En clair, se faire rémunérer pour une téléconsultation devient légal et conforme au droit commun de la Sécurité sociale.

Toutefois les pouvoirs publics précisent en janvier 2011 que donner la possibilité au patient d’avoir accès à une téléconsultation, dans le but de renforcer la gradation des soins entre le premier et le second recours, répondait à un besoin bien identifié dans le programme national  et qu'il n'était pas envisagé de développer des téléconsultations tous azimuts sur le web. La Haute autorité de santé (HAS) renchérissait en rappelant que la télémédecine ne remplacerait jamais la relation soignant-soigné. C’est un complément qui doit se développer dans un cadre sécurisé, un instrument pour faciliter l’accès aux soins et réduire les inégalités de santé. Donc, une  forte remise au point après que la ministre de la santé de l'époque ait dit à un journaliste en octobre 2010, après la parution du décret, que toute personne pourrait accéder à une téléconsultation médicale sur le web.

Par contre, si une téléconsultation peut relever légalement du droit commun de la Sécurité sociale, les autres actes du décret de télémédecine ne figurent pas dans la nomenclature CCAM. Le ministère de la santé précise en 2011 que leur inscription à cette  nomenclature, permettant leur prise en charge par l’assurance maladie, interviendrait à l’issue d’une discussion avec les professionnels de santé et la HAS. Le président de la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP) de l’Uncam, en poste en janvier 2011, précise dans la même réunion publique que la prise en charge des actes de télémédecine par l’assurance maladie nécessiterait des « études médico-économiques préalables prouvant l’amélioration du service rendu au patient ». Curieuse remarque qui laisse entendre que l'amélioration de l'accès aux soins par l'usage de  la télémédecine ne relèverait pas d'un "service rendu au patient" et qu'il faudrait une étude médico-économique pour le démontrer !

On peut considérer cependant que les 5 priorités du programme nationale arrété en conseil des ministres du 9 juin 2011 corespondent bien à une stratégie d'amélioration de l'accès aux soins, pour obtenir la bonne imagerie médicale 24h/24 et 7jours/7, pour les patients atteints d'AVC pouvant bénéficier de la thrombolyse, les détenus, les patients atteints de maladies chroniques du vieillissement faisant des allers-retours de leur domicile à l'hôpital, souvent par insufficance de surveillance médicale, les personnes agées et handicapées des structures médico-sociales qui ont du mal à se déplacer.

A partir de 2012, les frais de fonctionnement des projets de télémédecine inscrits dans le PRT sont pris en charge par le Fond d'Intervention Régional (FIR). En clair, pour que les médecins libéraux bénéficient d'une rémunération par les FIR, il faut que leur projet de télémédecine figure dans le PRT. Dans plusieurs régions françaises, les ARS ont financé des activités libérales de télémédecine à partir du FIR.

Pour les actes qui ne figurent pas dans la nomenclature CCAM (rappelons que seuls les actes d'orthoptie et d'ophtalmologie pour la surveillance de la rétinopathie diabétique par rétinographie y figurent aujourd'hui), l'article 29 du LFSS 2014 prévoit qu'à partir du 1er janvier 2014 et pour une période n'excédant pas quatre ans, des expérimentations de télémédecine sont menées "dans des régions pilotes", "pour des patients pris en charge, d'une part, en ville et d'autre part, en structures médico-sociales". L'exposé des motifs de cet article précisait que l'expérimentation, fondée sur un cahier des charges national défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, porterait sur "des activités de télé-expertise, de téléconsultation et de télésurveillance et pourrait notamment s'appliquer au suivi des plaies chroniques ou aux consultations dans les structures médico-sociales". Aujourd'hui, cette vision est remise en question et on s'orienterait vers un financement générique des actes de téléconsultation (28 euros) et de la téléexpertise (14 euros)

Plusieurs amendements avaient été déposés lors de la discussion au parlement du LFSS 2014, dont celui du rapporteur pour l'assurance maladie qui visait à ne pas restreindre l'expérimentation à "certains types d'actes de télémédecine au détriment des autres". De même, un autre amendement visait à étendre le champ de l'expérimentation aux pharmaciens d'officine, et un dernier, adopté à l'unanimité, prévoyait que le rapport sur l'évaluation de l'expérimentation réalisée par la HAS en vue de la généralisation, soit transmis au Parlement avant fin septembre 2016.

Force est de constater aujourd'hui que ce calendrier ne sera pas tenu puisque, fin 2015, la plupart des expérimentations n'ont pas encore débuté dans les 9 régions pilotes choisies en mai 2014 (Alsace, Basse Normandie, Bourgogne, Centre, Haute Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays de Loire, Picardie), notamment celles qui concernent la télésurveillance des maladies chroniques. Faut-il vraiment rémunérer à l'acte toutes les pratiques de télémédecine alors que la prise en charge des maladies chroniques relève d'un parcours de santé où plusieurs professionnels de santé interviennent ? Il s'agirait plutôt de financer au forfait un parcours de santé ou de soins personnalisé.

Les énormes investissements financiers faits par les pouvoirs publics au cours des cinq dernières années pour développer la télémédecine en France vont-ils être enfin rentabilisés ? Ou allons-nous connaitre une désillusion comme pour le DMP, dont l'utilité pourtant n'était contestée par personne ?  Il est urgent que les professionnels de santé libéraux sachent comment leur activité professionnelle en télémédecine sera in fine financée lorsque les FIR arréteront de le faire.

On ne peut pas dire que la télémédecine libérale ne soit pas financée lorsque les projets sont inscrits dans les PRT, mais ils ne le sont pas tous ! la télémédecine a un développement dynamique ! Il y a donc urgence à clarifier cette question pour que les acteurs de terrain libéraux, motivés par la pratique de la télémédecine (toutes les URPS en parlent à leurs adhérents), continuent de s'intéresser à cette pratique moderne de la médecine. On ne reviendra pas en arrière !