La télémédecine française a atteint l'âge de raison

L'âge de raison est l'âge où l'enfant est capable de raisonner, commence à avoir conscience de ses actes.....

Le décret de télémédecine de 2010, après 6 ans d'existence, a conduit la télémédecine française à l'âge de raison. Le CNOM vient de le reconnaître en recommandant aux pouvoirs publics qu'il soit revu afin qu'il s'adapte à la maturité actuelle de la télémédecine. C'est une bonne nouvelle pour tous les médecins, du secteur ambulatoire comme du secteur hospitalier, qui ont pris conscience que le mode d'exercice de la médecine devait évoluer pour répondre aux attentes de la société.

Quelles sont les révisions proposées par le CNOM ? Elles rejoignent celles que proposent la Société Française de Télémédecine (SFT-antel) depuis quelques mois.

Tout d'abord, la troisième partie du décret consacrée à la contractualisation des projets de télémédecine avec les agences régionales de sante (ARS). Pour qu'un projet de télémédecine soit juridiquement encadré, il fallait qu'il s'inscrive dans un programme national ministériel, dans un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) ou dans un contrat particulier signé par le directeur général de l'ARS. Cette obligation réglementaire ne relevait pas d'un contrat d'autorisation, mais assurait le promoteur du projet que celui-ci était bien conforme aux conditions de mise en oeuvre précisées au 2ème paragraphe du décret. C'est une garantie juridique pour le promoteur vis a vis de ses assureurs. Alors que trois possibilités sont proposées (contrat national, contrat dans un CPOM pour les établissements de santé et contrat particulier avec le directeur d'ARS), la grande majorité des contrats signés sont en fait des contrats particuliers montrant ainsi la non-institutionalisation des projets de télémédecine dans les établissements de santé, ce qu'il faut regretter. D'autre part, comme le souligne le CNOM, cette obligation réglementaire constitue un véritable frein pour le développement de la télémédecine dans le secteur ambulatoire. 

Les pratiques de télémédecine explosent à travers le monde (voir le livre "télémédecine, enjeux et pratiques" à l'onglet Livres). Il faut aujourd'hui distinguer les pratiques nouvelles de télémédecine des pratiques reconnues et validées par les Sociétés médicales savantes. Il n'est nul besoin de contractualiser aujourd'hui avec les ARS les projets de télémédecine qui relèvent de pratiques reconnues par les Sociétés savantes, comme la télécardiologie, la télédermatologie, la téléradiologie, la télédiabétologie, la télénéphrologie, etc. Pour la pratique de la télémédecine de premier recours, il s'agit de téléconsultation et de téléexpertise(voir le billet "clarifions encore"). Dans cette période où la mutualisation des savoirs médicaux est une recommandation déontologique, il faut favoriser, d'une part l'usage des téléconsultations en complément de consultations en face à face, notamment pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques, d'autre part, la téléexpertise entre les médecins du premier recours et les médecins spécialisés du second recours pour réduire les consultations spécialisées en face à face dont les délais de rendez-vous dans certaines spécialités ne sont plus soutenables.

Tous les travaux publiés ces dernières années montrent que le patient est le premier bénéficiaire de ces nouvelles pratiques, car elles améliorent la continuité des soins. On ne peut qu'être d'accord avec le CNOM pour que la rémunération de ces pratiques en médecine ambulatoire soient enfin reconnues par l'Assurance maladie, au moins pour les patients en ALD, et qu'on revienne à l'esprit de la loi du LFSS 2010 qui prévoyait leur financement dans le droit commun de la sécurité sociale.  Il n'est nul besoin de faire des études médico-économiques pour juger de l'impact des téléconsultations et des téléexpertises sur la qualité des soins apportés aux patients atteints de maladies chroniques : il suffit d'entendre les patients plébisciter aujourd'hui ces modes de prise en charge dans toutes les études de recherche clinique. 

La question de la télésurveillance médicale des maladies chroniques est d'une autre nature. Il lui faut un financement au forfait, ce qui nécessite des organisations professionnelles rigoureuses et validées dans un projet médical consensuel. Les expérimentations qui vont être conduites dans le cadre de l'art.36 du LFSS 2014 sont nécessaires. Il faudra certainement privilégier les solutions de service de télémonitoring qui auront été co-construites avec les professionnels de santé médicaux (voir le billet sur le service médical rendu).

Enfin, le CNOM rejoint la SFT-antel lorsqu'il demande que le téléconseil médical personnalisé soit reconnu dans le nouveau décret de télémédecine. C'est aujourd'hui une demande de la société de pouvoir obtenir un conseil médical en live. Toutes les enquêtes d'opinion le montrent (voir le billet sur l'enquête Intériale Mutuelle parrainée par la SFT-antel et le CRAPS). Le modèle suisse Medgate ou Medi24, organisé par les assureurs, a 15 annnées d'expérience. Il démontre que cette première étape du parcours de santé est utile et permet aux médecins de premier recours de ne voir en consultation face à face que des personnes malades dont l'état justifie la pratique d'un examen clinique. Ces plateformes de téléconseil médical permettent également de reconnaitre ce qui relève de la véritable urgence de ce qui n'en relève pas. Les services d'urgence hospitaliers ne voient ainsi que les vraies urgences. La pratique du téléconseil médical personnalisé peut satisfaire toutes les parties concernées. Tout d'abord, les citoyens qui vivent dans une société d'immédiateté et qui veulent d'emblée être rassurés ou orientés dans un partours de santé ou de soins. Ensuite les médecins de premier recours et les services hospitaliers qui ne voient que les personnes malades qui nécessitent d'être pris en charge. Enfin, les payeurs puisque ces nouvelles pratiques ont fait la démonstration dans de nombreus pays de leur efficience, avec moins de consultations inutiles, moins de passages aux urgences et moins d'hospitalisations. La plateforme publique "centre 15" peut aussi retrouver sa vocation initiale, à savoir la prise en charge des urgences vitales qui représentent aujourd'hui moins de 10% des appels qu'elle reçoit.

Il est essentiel que tous les citoyens puissent avoir accès à ces plateformes de téléconseil médical et qu'il ne doit pas exister de barrière financière. Le CNOM a levé l'interdiction déontologique faite au médecin de se faire rémunérer pour un conseil médical (art.R.4127-53). Il était important de le faire savoir dès maintenant pour que les négociations sur la nouvelle convention médicale qui  s'engagent dans quelques jours prennent en compte cette nouvelle pratique.

La mission du CNOM, confiée au Dr Jacques Lucas, était de trouver une réponse à la tendance d'"ubérisation de la santé", constatée depuis quelques mois. Espérons que les pouvoirs publics prendront conscience que le décret de télémédecine de 2010 ne correspond plus à l'âge de raison de la télémédecine française.

Le rapport du CNOM est accessible sur son site web :https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/uberisation_de_la_sante.pdf