Quelle politique de remboursement des pratiques de télémédecine aux USA ?

Les citoyens français ont certainement du bon sens et de grandes qualités, mais ils sont souvent insatisfaits de leur sort, pensant que le meilleur est toujours ailleurs. En matière de télémédecine et de santé connectée, on retrouve ces traits du tempérament français. Que ne lisons-nous pas sur les réseaux sociaux et dans les médias au sujet du basculement du financement des pratiques de téléconsultations et de téléexpertises dans le droit commun de la Sécurité sociale ! Quelques médias commentent l'article 36 de la LFSS 2018 de la manière suivante :"enfin la France va rattraper son retard en télémédecine par rapport aux autres pays " "les USA sont bien plus avancés que nous" , les freins au développement sont financiers et administratifs," etc. Alors que la France est loin d'être en retard si elle se compare à d'autres pays européens en matière de télémédecine.(voir sur ce site le billet "Comparons-nous !" dans la rubrique "On en parle").

La vérité est donc toute autre comme le montre une récente revue consacrée à la politique de remboursement des pratiques de télémédecine aux USA.

Kate E. Trout, Sankeerth Rampa, Fernando A. Wilson, Jim P. Stimpson. Legal Mapping Analysis of State Telehealth Reimbursement Policies Telemed J E Health. 2017 Oct;23(10):805-814. doi: 10.1089/tmj.2017.0016. Epub 2017 Apr 21.  

L'étude distingue, comme en France, trois pratiques de télémédecine : la téléconsultation par vidéotransmission (live video), le téléexpertise (store and forward) et la télésurveillance (remote patient monitoring).

Les politiques de remboursement de la télémédecine au niveaux des Etats

Seule la téléconsultation par vidéotransmission bénéficie d'un remboursement dans les 24 Etats qui l'ont mise en place.

Sur les 50 Etats américains, seulement 24 ont une politique de remboursement de la téléconsultation. le périmètre de la téléconsultation remboursée est souvent limité, comme par exemple dans l'Etat du Montana. Dans cet Etat, la téléconsultation par videotransmission est remboursée aux médecins, aux infirmières autorisées à faire des pratiques médicales avancées (APRNs), les infirmières professionnelles enregistrées (IPA), les éducateurs certifiés pour l'éducation thérapeutique du patient diabétique, et les conseillers génétiques certifiés. Le Montana restreint également les remboursements aux installations de téléconsultation dans les hôpitaux d'urgences (ACSS), les hôpitaux classiques, les établissements de soins de longue durée, les centres de santé mentale, les hospices, les centres ambulatoires pour les services chirurgicaux, et les centres ambulatoires pour les soins primaires. Ce remboursement est en place depuis 2013 dans plus de la moitié des Etats concernés. Pour les autres, il est mis en place depuis 2016.

Le lecteur averti des questions de financements peut constater que le périmètre choisi par les USA ressemble tout à fait à celui choisi en France et qui avait été fixé par l' arrêté ministériel du 26 avril 2016 consacré au financement dérogatoire de la téléconsultation et par l'avenant 2 à la convention médicale du 1er mars 2017.

La téléexpertise n'est pratiquée et remboursée que dans 14 Etats et seuls 4 Etats acceptent qu'elle soit indifféremment asynchrone ou synchrone.

La téléexpertise entre médecins n'est pas une pratique courante aux USA, probablement à cause de délégations importantes faites aux infirmières diplômées de pratiques médicales avancées. Seulement 4 Etats acceptent qu'elle soit indifféremment synchrone ou asynchrone. La majorité exige qu'elle soit synchrone et que le patient soit présent auprès du médecin demandeur afin de réaliser une téléconsultation spécialisée immédiate si le médecin requis le demande. La mise en place du remboursement de la téléexpertise dans ces Etats remonte aux années 2013-14.

L'Etat du Montana se distingue à nouveau en délimitant une liste précise des professionnels de santé autorisés à pratiquer la téléexpertise. Cette liste est semblable à celle de la téléconsultation par videotransmission (voir ci-dessus).

La télésurveillance médicale n'est pratiquée et remboursée que dans 6 Etats.

Ces politiques de remboursement ont été mises en place en 2014. L'Etat du Mississipi est le seul à autoriser le remboursement pour la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance. Ce même Etat limite le remboursement de la télésurveillance aux patients dont le diagnostic d'une ou de plusieurs maladies chroniques date de moins de 18 mois. Les Etats de l'Alabama et de New York limitent l'organisation de la télésurveillance aux organismes de soins à domicile autorisés par la loi.

La politique de remboursement dans le système MEDICAID

On rappelle que MEDICAID est un programme d'Assurance Maladie pour les individus et familles à faible revenu et ressource. Nous avions déjà abordé ce sujet dans un billet précédent (Telemedecine (5) dans la rubrique "Revue et Publications). L'Affordable care Act ou "Obama Care " permettait d'étendre les pratiques de télémédecine aux 20 millions d'américains qui ne pouvaient se financer une assurance en santé. Beaucoup de services de MEDICAID couvrent les structures de psychiatrie, la santé mentale, la psychothérapie, les patients suivis en consultations externes, les médicaments, les urgences, etc.

La téléconsultation par videotransmission pour les bénéficiaires de MEDICAID existe dans 46 Etats.

Il y a cependant des restrictions dans chaque Etat, tant pour le périmètre de son usage que pour les professionnels de santé autorisés à la pratiquer.

Ainsi les périmètres d'usage de la téléconsultation en video sont pour 4 Etats uniquement les centres de santé mentale, pour 3 Etats les hôpitaux, pour 3 Etats les centres de santé en zone rurale, pour 2 Etats les services d'urgences, etc. En clair, la téléconsultation par vidéotransmission dans le système MEDICAID a un périmètre d'usage qui varie selon les Etats.

Les professionnels de santé autorisés à pratiquer la téléconsultation varient également d'un Etat à l'autre : 21 Etats accordent une licence de télémédecine aux médecins, 18 aux infirmières cliniciennes, 9 aux professionnels de la santé mentale, 6 aux psychologues, 5 aux psychiatres, 3 aux psychologues cliniciennes.

La téléexpertise dans MEDICAID n'est pratiquée et remboursée que dans 12 Etats

Beaucoup d'Etats excluent la téléexpertise des programmes de télémédecine de MEDICAID. Lorsqu'elle est pratiquée (12 Etats), elle concerne la télé radiologie (2ème avis) ou la télé echographie (dans 6 Etats), la télé dermatologie ( dans 2 Etats) et la téléophtalmologie ( dans 2 Etats).Les spécialistes requis sont rémunérés, mais par les professionnels de santé demandeurs.

La télésurveillance médicale des maladies chroniques à domicile dans MEDICAID concerne 18 Etats.

Le diabète et l'insuffisance cardiaque sont les maladies chroniques les plus concernées par le remboursement des systèmes de télésurveillance. Toutes les structures de soins ne sont pas autorisées à développer la télésurveillance à domicile. la plupart des restrictions concernent le type du service proposé (8 Etats), le niveau de santé des patients (8 Etats), le type de la prestation (7 Etats), le type du dispositif médical (7 Etats). Les infirmières qui interviennent au domicile ne sont prises en charge que dans 4 Etats. L'Etat du Maryland exclut le remboursement de la télésurveillance au domicile.

COMMENTAIRES Cette revue des pratiques de télémédecine remboursées aux USA montre la grande hétérogénéité des situations en fonction des Etats concernés, que ce soit dans le système MEDICAID ou dans le système pris en charge par les Etats pour une population plus aisée que celle bénéficiant de MEDICAID. Le système américain se caractérise donc par de grandes inégalités d'accès à des soins structurés par la télémédecine. On le savait déjà. mais les assauts de l'administration actuelle contre l'Obama Care ne fera, à terme, qu'accentuer cet état inégalitaire. On ne voit donc pas en quoi le modèle américain de télémédecine serait exemplaire pour la France et l'Europe.

La France a une stratégie plus égalitaire. Néanmoins, comme aux USA et dans d'autres pays européens, la France ne pourra pas offrir l'accès aux soins par télémédecine à tous les citoyens français. C'est l'erreur que font régulièrement plusieurs médias français lorsqu'ils parlent de télémédecine. Dans le programme ETAPES et le financement dérogatoire de la téléconsultation et de la téléexpertise, le périmètre de remboursement choisi par les pouvoirs publics concernait seulement les patients bénéficiant d'une ALD, soit 11 millions de personnes en France. Compte tenu de la prévision financière faite dans la LFSS 2018, il y a tout lieu de penser que ce périmètre sera au moins reconduit. Sera t'il élargi aux patients hors ALD comme le demandent certaines plateformes de téléconsultation ? On le saura au terme de la négociation conventionnelle qui va débuter en décembre prochain. Comme cela a déjà été suggéré sur ce site, les plateformes privées de téléconsultation par vidéotransmission auraient tout intérêt à réorienter leur offre de service vers les patients en ALD et/ou vers les 8 à 10% de la population française dont le nombre de consultations médicales chaque année est inférieur à 2,5/ habitant, en travaillant bien évidemment en totale collaboration avec les médecins traitants. (voir les billets "Video pour une TLC" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Le marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle")