Les études de recherche clinique en télémédecine qui ont marqué l'année 2015

Il est toujours difficile d'évaluer une étude scientifique médicale, car les critères de jugement peuvent être multiples. Pour les études consacrées à la télémédecine, un critère domine : le service médical rendu (SMR) aux patients. Plusieurs études nous semblent avoir marqué l'année 2015. Leur niveau scientifique est excellent et chacune apporte la preuve indiscutable d'un nouveau SMR aux patients par l'usage de la télémedecine. Ce choix, bien évidemment, n'est pas exhaustif.

La première étude concerne le traitement de l'AVC ischémique à sa phase aigue.

Ebinger M1, Kunz A1, Wendt M2, Rozanski M1, Winter B2, Waldschmidt C2, Weber J2, Villringer K1, Fiebach JB1, Audebert HJ1.Effects of golden hour thrombolysis: a Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) substudy.JAMA Neurol. 2015 Jan;72(1):25-30. 

On sait depuis une quinzaine d'années que l'efficacité du traitement thrombolytique est liée au délai de son administration après la survenue de l'AVC. Plus celui-ci est proche du début de l'accident neurologique, plus l'efficacité sur le handicap créé est favorable. C'est donc une véritable course de vitesse qui s'engage pour permettre au plus grand nombre de patients atteints d'AVC de bénéficier de la thrombolyse, lorsqu'elle est indiquée, dans un délai maximal de 4h30. Toute minute gagnée dans ce délai peut être bénéfique au patient. L'équipe de neurologie vasculaire de l'hôpital de la Charité à Berlin a imaginé une organisation qui permet de raccorcir ce délai. Elle consiste à faire le diagnostic radiologique d'ischémie cérébrale dès le transfert en ambulance du domicile au centre de neurologie vasculaire pour réaliser la thrombolyse dans la 1ère heure qui suit l'apparition des premiers symptomes. Cette nouvelle organisation structurée par la médecine améliore les chances des patients de récupérer le handicap neurologique. le lecteur pourra retrouver la description et l'analyse de cette étude dans la partie "Revue publications,télémédecine (4).

La même équipe a publié en fin d'année 2015 un état de l'art actuel du traitement de l'AVC à sa phase aiguë. Elle souligne qu'au cours des 15 dernières années, les  nouvelles approches thérapeutiques dans la phase aiguë de l'AVC (neuroprotecteurs et thrombolytiques) ont montré le grand intérêt de ces nouveaux traitements au stade de l'AVC suraigu. L'utilisation d'ambulances spécialisées dans la prise en charge d'un AVC augmente la proportion de patients traités par thrombolyse intraveineuse et réduit le temps d'intervention d'environ une demi-heure par rapport aux soins courants. De plus, grâce à ces ambulances spécialisées, la réalisation de la thrombolyse dans la fenêtre de temps ultra précoce de la « golden hour » est devenue un scénario réaliste. Néanmoins, les effets à court et moyen termes de ces actions neuroprotectrices ont besoin d'être mieux étudiés tant sur le plan clinique que sur celui de la rentabilité des nouvelles stratégies thérapeutiques.

 Weber J1, Ebinger M, Audebert HJ Prehospital stroke care: telemedicine, thrombolysis and neuroprotection. Expert Rev Neurother. 2015;15(7):753-61.  

Une deuxième étude nous vient de l'Université Duke et du Veterans Affairs medical Center de Durham en Caroline du Nord. Les auteurs ont testé une nouvelle organisation médicale du suivi des anciens combattants atteints d'un diabète mal équilibré de type 2 (taux d'HbA1c > 9% depuis plus d'un an).

Crowley MJ1,2Edelman D1,3McAndrew AT4Kistler S4Danus S1Webb JA3,5,6Zanga J3,5,6Sanders LL3Coffman CJ1,7Jackson GL1,3Bosworth HB1,3. Practical Telemedicine for Veterans with Persistently Poor Diabetes Control: A Randomized Pilot Trial. Telemed J E Health. 2015 Nov 5. 

Les 60  participants à cette étude ont reçu, soit les soins habituels, soit une intervention de télémédecine combinant une télésurveillance, une aide à la gestion des médicaments, un soutien psychologique pour une prise en charge autonome. C'est le personnel de la clinique du VHA qui intervenait par télémédecine. Cette étude contrôlée et randomisée a montré à 6 mois une baisse de 1,3% du taux de l'HbA1c dans le groupe télémédecine et de 0,3% dans le groupe "soins usuels" (p< 0.05). Le contrôle de la ténsion artérielle systolique était également améliorée  (p<0.045) et les patients suivis par télémédecine étaient moins déprimés. Bien que cette étude rassemble un petit nombre de patients, elle rejoint d'autres études de la littérature, dont une française dans le diabète de type 1 (G. Charpentier et al, Diabetes Care, vol.34,2011: p.533-539.) démontrant l'intérêt de la télémédecine pour améliorer le contrôle du diabète par rapport aux soins usuels. Cette étude souligne également le rôle important de l'éducation délivrée par télémédecine par les infirmiers et diététiciens.

L'étude suivante a été réalisée dans le service de médecine du New York University School of Medicine, New York, chez  des patients diabétiques insulinodépendants issus d'un quartier pauvre de New York. Le but était de substituer aux visites coûteuses et contraignantes à la clinique un autre mode de suivi à distance utilisant le téléphone mobile.  

Levy N1, Moynihan V, Nilo A, Singer K, Bernik LS, Etiebet MA, Fang Y, Cho J, Natarajan S.The Mobile Insulin Titration Intervention (MITI) for Insulin Adjustment in an Urban, Low-Income Population: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015 Jul 17;17(7):

Les objectifs de cette étude étaient (1) d'évaluer si une intervention de Titration de l'insuline par une Intervention sur un mobile (MITI) à l'aide de textos et d'appels téléphoniques serait efficace pour aider les patients à atteindre la dose optimale d'insuline au bout de 12 semaines, (2) d'évaluer aussi la faisabilité de ce mode d'intervention au sein de la clinique et de la population concernée, (3) de recueillir des données sur les économies de coûts associés à cette intervention et (4) la satisfaction des patients. L'étude était contrôlée et randomizée.

Le lecteur intéressé pourra retrouver le détail de cette étude dans la référence ci-dessus. Les conclusions des auteurs furent favorables à la nouvelle organisation.  Le MITI fut considéré comme un moyen efficace pour aider les patients à faibles moyens économiques à atteindre la dose d'insuline optimale grâce à l'usage de la messagerie internet, des SMS et des appels téléphoniques. L'intervention s'est révélée compatible avec un fonctionnement normal de la clinique, et les patients ont été très satisfaits de ce nouveau mode de prise en charge. Ce mode d'intervention à distance s'est soldé par des économies substancielles en termes de temps disposnible pour les patients en activité professionnelle, qui ont pu ainsi avoir leur dose d'insuline titrée sans avoir à se déplacer aux consultations de la clinique. le service rendu aux patients était non seulement de nature médicale, mais également de nature sociale.