Un scanner embarqué dans l'ambulance pour raccourcir le délai de la thrombolyse dans l'AVC ischémique

Ebinger M1Kunz A1Wendt M2Rozanski M1Winter B2Waldschmidt C2Weber J2Villringer K1Fiebach JB1Audebert HJ1. Effects of golden hour thrombolysis: a Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke (PHANTOM-S) substudy.JAMA Neurol. 2015 Jan;72(1):25-30. 

On sait depuis une quinzaine d'années que l'efficacité du traitement thrombolytique est liée au délai de son administration après la survenue de l'AVC. Plus celui-ci est proche du début de l'accident neurologique, plus l'efficacité sur le handicap créé est favorable. C'est donc une véritable course de vitesse qui s'engage pour permettre au plus grand nombre de patients atteints d'AVC de bénéficier de la thrombolyse, lorsqu'elle est indiquée, dans un délai maximal de 4h30. Toute minute gagnée dans ce délai peut être bénéfique au patient. L'équipe de neurologie vasculaire de l'hôpital de la Charité à Berlin a imaginé une organisation qui permette de raccorcir ce délai. Elle consiste à faire le diagnostic radiologique d'ischémie cérébrale dès le transfert en ambulance du domicile au centre de neurologie vasculaire. Cette équipe, conduite par le Pr HJ Audebert, s'est donnée  l'objectif de réaliser la thrombolyse au cours de la première heure de l'accident neurologique ischémique, ce qu'elle appelle la Golden hour.

Cette étude prospective et contrôlée a été conduite par l'équipe de neurologie vasculaire spécialisée dans les soins de l'AVC. L'usage d'une ambulance spécialisée (unité d'urgence mobile ou STEMO avec un scanner embarqué) a été utilisée de façon aléatoire du 1er mai 2011 au 31 janvier 2013. 

Le STEMO est équipé d'un scanner tomographique et d'une connexion de télémédecine. L'équipe du STEMO est constituée d'un neurologue formé à la médecine d'urgence, d'un ambulancier et d'un technicien. La thrombolyse est réalisée dans le STEMO si l'AVC ischémique est confirmé et si aucune contre-indication n'a été trouvée.

6182 cas d'AVC ont été inclus. Il s'agissait de patients adultes atteints d'un AVC. Ceux qui ont bénéficié de STEM0 avaient les caractéristiques suivantes : 44,1 % d'hommes ; un âge moyen [SD], 73,9 [15,0] ans. Ils étaient comparés à une population recevant des soins sans l'usage de STEMO : 45,0 % hommes ; âge moyen [SD], 74,2 [14,9] ans.

Le taux de la thrombolyse de l'AVC ischémique étaient 200/614 patients (32,6 %) lorsque le STEMO a été déployé et 330/1497 patients (22,0 %) lorsque la prise en charge était conventionnelle sans le STEMO (P <. 001). Parmi tous les patients qui ont reçu la thrombolyse, le taux de thrombolyse réalisé dans la 1ère heure (golden hour) a été 6 fois plus élevée avec le STEMO (62 sur 200 patients [31,0 %] vs 16/330 [4,9 %] ; P <.01). Par rapport aux patients qui ont bénéficié de la thrombolyse dans un délai supérieur à 1h après le début des symptômes, les patients thrombolysés dans la 1ère heure n'avaient pas de risque plus élevé de mortalité à 7 ou 90 jours (RR ajusté: 0,38 [95 % IC, 1. 70-0,09] ; P =.21 et 0,69 [IC95: de-, 0,32-1,53] ; P =.36). 

La conclusion des auteurs était que l'utilisation de STEMO augmentait le pourcentage de patients traités par thrombolyse dans le délai de la "golden hour" et que cette thrombolyse  n'entraînait aucun risque supplémentaire en matière de sécurité pour les patients. Cette thrombolyse dans la 1ère heure qui suivait l'apparition des symptomes de l'AVC ischémique était associée à des résultats neurologiques meilleurs à court terme pour les patients.

Commentaires

La reperméabilisation artérielle cérébrale dans l'AVC ischémique doit être la plus précoce possible pour limiter la taille de l'infarctus cérébral. On tolère un délai allant jusqu'à 4h30, mais plus taux est réalisée cette reperméabilisation, meilleure est la réupération du handicap neurologique. La même démache est faite dans l'infarctus de myocarde où la reperméabilisation précoce de l'artère coronaire par un agent thrombolytique ou par la pose d'un stent a permis de réduire le taux de mortalité. C'est la même démarche qui est conduite aujourd'hui dans l'AVC. Réaliser la reperméabilisation artérielle cérébrale au cours de la première heure de l'obstruction (Golden hour) est l'objectif que s'est donnée depuis quelques années l'équipe de neurologie vasculaire de l'hôpital La Charité à Berlin. En réalisant le scanner cérébral dans l'ambulance qui conduit le patient dans le service spécialisé et en interprétant dans l'ambulance l'imagerie cérébrale avec l'aide du neuroradiologue qui intervient par télémédecine, cette nouvelle organisation permet de gagner environ 45mn par rapport à l'organisation habituelle qui consiste à faire le scanner dès l'admission dans le service des urgences de l'hôpital le plus proche du domicile du patient et de réaliser ensuite la thrombolyse par télé-AVC. C'est l'organisation actuelle d en France. Peu de patients bénéficient de la thrombolyse au cours de la 1ère heure qui suit l'apparition des symptomes. Il faudrait une organisation semblable à celle mise en place par l'équipe allemande de Berlin pour parvenir à ce niveau de performance. Le service médical rendu aux patients par cette nouvelle organisation structurée par la télémédecine est indéniable !