Les temps forts du 10ème congrès 2017 de la Société Française de Télémédecine : le témoignage des ARS et des GCS e-santé/GRADES

Avec plus de trois cents inscrits, la qualité scientifique du 10ème Congrès de la Société Française de Télémédecine (SFT) a été saluée par tous les participants. Revenons sur les principaux temps forts de ces deux journées.

Comme nous l'avions annoncé (voir le billet Congrès SFT 2017 (1) dans la rubrique "On en parle"), cette 10ème édition se voulait être en phase avec la Stratégie Nationale de Santé annoncée par la Ministre de la santé en octobre 2017, stratégie où la télémédecine et la santé connectée sont des leviers importants pour favoriser l'émergence d'organisations professionnelles innovantes à l'initiative des acteurs du terrain, en quelque sorte une stratégie "bottom-up". 

Comment les ARS et les GCS e-sante ou GRADeS voient le déploiement de la télémédecine dans le secteur ambulatoire ?

Sept régions sanitaires sur 13 étaient représentées à cette table ronde : Ile de France, Grand Est, Occitanie, Bretagne, Centre, Hauts de France, Bourgogne-Franche-Comté. Les modérateurs de cette table ronde souhaitaient recueillir le témoignage de chaque Agence Régionale de Santé (ARS) présente, d'une part sur un projet régional de télémédecine dont la réussite opérationnelle serait un modèle pour un déploiement au niveau national, d'autre part les leçons que les ARS et les GCS e-santé/GRADeS tiraient des plans régionaux de télémédecine lancés par les pouvoirs publica en 2012. 

Les Hauts de France ont retenu la téléexpertise en dermatologie comme modèle de réussite de la télémédecine en secteur ambulatoire. Le représentant de l'URPS a rapporté comment 200 médecins généralistes et 11 dermatologues ont développé une collaboration de téléexpertise, le dermatologue apportant dans 70% des cas une réponse dans les 48h. Sur un total de 500 téléexpertises, la consultation spécialisée en présentiel a pu être évitée chez 30%, ce qui représentait une économie de plus de 7000 km de déplacement pour les patients. La téléexpertise dermatologique fut considérée par tous les médecins comme un outil de sélection et de programmation des consultations en face à face. Ce programme est désormais étendu à toute la région auprès de 450 médecins généralistes et plus de 20 médecins dermatologues. L'objectif de l'URPS est d'obtenir à terme un avis dermatologique par téléexpertise en moins de 10 mn, c'est à dire en synchrone avec la consultation du médecin généraliste. Enfin, les promoteurs de ce projet soulignent l'importance des organisations professionnelles pour réussir un projet de télédermatologie.

Le Grand-Est, représenté par le Directeur général de l'ARS Christophe Lannelongue, a mis en place de guichets intégrés avec un binôme "ARS-CPAM" dans les 10 départements de cette grande région qui va de l'Est de l'Ile de France à la frontière franco-allemande et du sud de la Champagne aux frontières de la Belgique et du Luxembourg. 50 agents sont déjà en place au plus proche des acteurs de terrain pour aider les professionnels à développer les usages de télémédecine et de santé connectée. A ce jour, 41 projets ETAPES sont accompagnés. Il y aura d'autres guichets "intégrés" déployés dans cette grande région pour aider les professionnels qui le souhaitent à développer leurs projets de télémédecine. La stratégie suivie est bien celle du "bottom-up". Le souci du Directeur de l'ARS est de faciliter la mise en place de ces usages en apportant aux professionnels de santé l'accompagnement et formation nécessaires aux bons usages, tout en simplifiant les démarches financières et administratives vis à vis de l'ARS et la CPAM. Le Directeur de l'ARS du Grand-Est a souligné aussi que dans certaines zones de sa région l'accès aux médecins spécialistes était "sous tension" et que la collaboration directe des médecins généralistes avec les médecins spécialistes par téléexpertise était indispensable. Il se dit convaincu que la réussite du déploiement de la télémédecine en médecine ambulatoire passe par un accompagnement au plus près du terrain des médecins libéraux généralistes et spécialistes pour les aider à mettre en place les bonnes organisations. 

La Bourgogne-Franche-Comté conduit également la stratégie d'un maillage territorial au plus proche des acteurs qui veulent développer la télémédecine, en particulier au sein des Maisons et des Pôles de santé pluriprofessionnelles (MSP) dont la Bourgogne est particulièrement bien dotée avec plus de 65 structures de MSP déjà opérationnelles et probablement une centaine d'ici quelques mois. Cette région développe la même stratégie que celle du Grand-Est. Elle a des binômes ARS (infirmiers)-CPAM qui accompagnent les professionnels sur le terrain, notamment dans les MSP. L'ARS de cette région développe son action d'accompagnement vers trois structures principales : les MSP, les Ehpad et les structures médico-sociales pour handicapés. Les infirmières interviennent en particulier sur les actions de coordination des parcours de soin.

La région Ile de France est probablement la région sanitaire qui a réalisé jusqu'à présent le plus grand nombre d'actes de télémédecine (45 000), dont une grande part sont des actes de téléradiologie. Elle affirme que l'enjeu n'est plus technique mais bien organisationnel. Elle tient à s'appuyer sur les organisations territoriales pour accompagner les premiers usages. Elle intervient dans les MSP et les cabinets libéraux. Le programme Territoire de soins numériques (TSN) en Ile de France (Terr-esanté) a été conduit avec la solution Orion Health d'Accenture et va être étendu à l'ensemble de la région sanitaire. Le programme régional numérique vise à mettre en place un socle de services (infrastructure, répertoire de ressources, rapprochement d'identité). La plateforme expérimente des solutions numériques en appui à de nouvelles organisations (télémédecine, projet Paerpa) associant les partenaires sanitaires et médico-sociaux de la ville et de l'hôpital dans le but d'optimiser le parcours de soin. la plateforme numérique régionale permet l'accès sécurisé à l'information nécessaire à la prise en charge coordonnée et à la prise de décision ainsi qu'à un ensemble de services à valeur ajoutée facilitant l'analyse de l'information et l'organisation du parcours (dossier administratif intégrant les informations d'identité et de prise en charge, partage du dossier médical de coordination qui intègre toutes les informations pertinentes  nécessaire au suivi du patient, un service de communication et de réseau social entre les acteurs, accès aux ressources en temps réel et permettre la prise de rendez-vous, apport d'outils numériques nécessaires au travail quotidien, accès aux services de téléconsultation/téléexpertise et de télésurveillance avec remontée d'alertes).

La Région Centre a déployé plusieurs équipes territoriales qui accompagnent les professionnels de santé sur le terrain. Ces équipes aident les professionnels de santé à mettre en place des organisations innovantes. Les actions entreprises et leurs résultats font l'objet d'un plan de communication à travers un magazine distribué sous forme papier et accessible sur le site de l'ARS. Cette région a plusieurs territoires en sous-densité médicale et l'accès aux spécialistes est sous forte tension dans plusieurs territoires. C'est la raison pour laquelle, l'ARS développe un programme de télémédecine accessible à tous les professionnels de santé médicaux qui le demandent. La région Centre, avec son programme Arpèges lancé il y a une dizaine d'années par le Dr Caudron, a montré que la téléexpertise spécialisée était possible, évitait des déplacements aux patients et améliorait la compétence des médecins généralistes dans certaines spécialités. Le modèle organisationnel Arpèges est semblable au modèle finlandais qui a été présenté à deux reprises lors des derniers congrès de la SFT-Antel.

L'Occitanie présente deux actions structurantes qui participent au virage ambulatoire de la télémédecine. Le programme Domoplaies coordonne entre l'hôpital et la ville les soins de plaies chroniques au domicile des patients. Il est porté par le réseau CICAT-Occitanie depuis 1999. Il a bénéficié en 2010 d'un financement expérimental ASIP pour développer les outils de télémédecine, notamment la téléconsultation d'experts en plaies chroniques complexes. Le médecin traitant reste le maitre de la mise en oeuvre des soins. Domoplaies a bénéficié d'une organisation ert.51 de la loi HPSP avec la délégation du suivi médical à des infirmières diplômées du DU de plaies chroniques. Un centre téléphonique de coordination gère les rendez-vous des experts. Plus de 3500 patients sont pris en charge et 14 000 actes de télémédecine (téléconsultations/téléexpertises) ont été jusqu'à présent réalisés, dont 54% à domicile, 32% en Ehpad. Plus de la moitié des actes ont été effectuées par des infirmier(es) expert(e)s dans le cadre de l'art.51. Le réseau CICAT-Occitanie affilie 1500 médecins, 2500 infirmier(e)s libéraux(rales) et 1000 établissements. Si les indicateurs de rapidité de cicatrisation ne sont pas différents selon que la télémédecine est ou non utilisée, la réduction des coûts globaux, notamment liés aux transports et hospitalisations évités, est significative avec la télémédecine. Le modèle organisationnel Domoplaies est également opérationnel en Normandie (Réseau Telap), dans les Antilles (St Martin), en Bourgogne et en Alsace. Le programme Pastel est la deuxième action développée en Occitanie. Ce programme vise à améliorer l'accès des personnes âgées aux avis spécialisés grâce aux moyens de la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance). Il est surtout développé aujourd'hui en Midi-Pyrénées et concerne les départements les plus isolés en soins spécialisés (Tarn, Lot). Il est financé par le Fond d'Intervention Régional (FIR). 

La Bretagne a choisi d'illustrer le virage ambulatoire de la télémédecine en présentant son programme en faveur des Iles-du-Ponant, îles du littoral de la Manche et de l'Océan Atlantique qui entourent le continent breton. L'objectif est d'améliorer l'accès aux soins des populations résidant sur ces îles avec les moyens de la télémédecine. Douze de ces 15 îles relèvent de la région sanitaire de Bretagne. L'île de Bréhat (406 hab.) bénéficie de téléexpertises en dermatologie et bientôt de téléconsultations avec l'Ehpad de l'île. Le CH de Paimpol est le prestataire requis. L'ïle d'Ouessant (883 hab.) bénéficient de téléconsultations avec le CHU de Brest. L'Archipel de Molène (169 hab.) est suivi par télémédecine par un cabinet de médecine générale situé sur le continent avec la collaboration d'une infirmière sur place. Belle-île-en-Mer ( 5293 hab.) dispose d'un Ehpad situé dans l'hôpital local Yves Lanco. Des téléconsultations de psychiatrie sont organisées avec le CH St Avé de Vannes. L'hôpital assure également une permanence médicale 24h/24 en lien avec le service des urgences du CH Chubert de Vannes. La région Bretagne, comme celle du Grand-Est, promeut des organisations qui aident les médecins à passer de la phase projet à la phase intégrée. Elle assure une offre diversifiée en téléexpertises spécialisées, en s'appuyant sur des structures habituées aux usages de la télémédecine, comme par exemple le pôle St Hélier de Rennes qui vient en appui de l'île de Bréhat. Elle a mis en place une plateforme de formation aux usages de la télémédecine.

Ce qu'il faut retenir de cette table ronde

Les ARS et les GCS-esanté ou GRADeS sont prêts à assurer le virage ambulatoire de la télémédecine. Ces institutions publiques veulent être au plus proche des professionnels libéraux de terrain qui voudront développer dans le secteur ambulatoire des pratiques de télémédecine, notamment de téléconsultations et de téléexpertises aujourd'hui rémunérées dans le droit commun de la Sécurité sociale. Les pratiques de télémédecine répondront aux besoins que les professionnels identifieront dans leur zone d'exercice, à la condition, bien évidemment, que ces pratiques servent l'intérêt général. La démarche stratégique, tant des ARS que des GCS esanté ou GRADeS, sera bien celle du "bottom-up", c'est à dire d'être à l'écoute des projets de terrain pour aider à la mise en place d'organisations opérationnelles. Tous les participants à cette table ronde ont souligné que le principal facteur de succès d'une pratique de télémédecine est bien l'organisation professionnelle, ce que dit la Société Française de Télémédecine depuis plusieurs années.