Médecin en ligne: ne pas mettre la charrue devant les boeufs... !

Depuis que la nouvelle loi de santé a proposé des plates-formes territoriales d'appui aux professionnels de santé, on voit fleurir de nombreuses initiatives de start-up visant à mettre le médecin en ligne avec les patients. Les pouvoirs publics auraient été mieux inspirés s'ils avaient rattaché cette proposition, certes intéressante pour améliorer la coordination et le parcours de soins, aux pratiques de la "médecine en ligne" (télémédecine) bien décrites dans le Code de la santé publique aux articles R.6316-1 et suivants. Ils auraient ainsi évité le questionnement actuel sur une possible évolution vers "l'ubérisation de la santé". 

De quoi s'agit-il donc ?

Des Start-up proposent des services aux personnes pour joindre un médecin: "le médecin en ligne". Bien évidemment, les technologies de l'information et de la communication (TIC) permettent aujourd'hui d'avoir un médecin en ligne. Ce n'est pas nouveau puisque le Centre 15, plateforme publique, reçoit chaque année plus de 31 millions d'appels dont 60% relèvent du téléconseil médical personnalisé. Le fondement même de la télémédecine dans le droit national est de mettre un médecin en ligne avec un patient pour répondre à son besoin de soin.

L'accès à un médecin en ligne par l'intermédiaire des TICs ne peut relever que d'un usage encadré et régulé. Sinon, ce sera un consumérisme qui se fracassera sur le mur d'un manque d'intérêt pour les médecins. C'est la raison pour laquelle, tout projet de" médecine en ligne" doit faire l'objet d'un projet médical consensuel écrit par les professionnels de santé médicaux, dans lequel sont décrits l'organisation médicale mise en place, le périmètre de cette activité en fonction des objectifs visés, les moyens humains et financiers disponibles et la nécessaire évaluation régulière des résultats médicaux, voire économiques. 

Dans la communication faite au Quotidien du médecin du 23 janvier 2016 le créateur du service Directodoc précise qu'il ne s'agit pas d'une plateforme de télémédecine, mais d'une solution qui permet aux médecins "d'assurer un suivi de leurs propres patients, de garder un contact avec eux".  On apprend ensuite que 200 médecins se seraient inscrits à cette plateforme, " principalement grâce à un accord signé avec le groupe de cliniques nantaises Le Confluent qui a adopté l'application pour le suivi des patients de retour à leur domicile". Les médecins de ces cliniques sont tous des spécialistes et ne sont les médecins "traitants" de ces patients que pour une période temporaire. Les médecins de cliniques sont des chirurgiens, des anesthésistes, des gastro-entélogues et autres spécialités médicales qui relèvent d'actes sous anesthésie. Les cliniques sont des structures de soins qui visent à développer le plus grand nombre d'actes en ambulatoire. Aujourd'hui créditées d'une prévalence de 60% d'activité en ambulatoire, les cliniques françaises visent les 80%. On perçoit donc bien l'intérêt pour la gouvernance de ces cliniques de s'appuyer sur une plateforme de télésuivi post-opératoire à domicile des patients pris en charge en ambulatoire. L'objectif économique des cliniques est évident : moins de lits d'hospitalisation traditionnelle et une meilleure efficience des soins.

C'est donc une erreur de dire qu'il ne s'agit pas de télémédecine. L'outil commercial proposé par DirectoDoc relève en droit européen des services de la société d'informations (directives 98/34/EC et 2000/31/EC). Mais l' usage  médical de cet outil relève bien du droit national sur la médecine en ligne ou télémédecine (art. L.6316-1 et art.R.6316-1 et suivant) ! Y a t'il un projet médical qui décrit les pratiques médicales avec cet outil ? On peut en douter lorsque le journal termine son interview en précisant que si globalement l'outil a eu un bon accueil parmi les 200 médecins dont la grande majorité travaille dans les cliniques nantaises, certains s'arc-boutent sur l'examen clinique et d'autres craignent d'être submergés par les appels. Quant au modèle économique choisi pour remunérer ce service de la société d'informations, il ne nous parait pas être le plus opportun, outre le fait qu'il soit, dans sa présentation actuelle, en infraction avec le code de déontologie médicale (art.R.4127-53 du CSP). Dans le cadre d'un télésuivi post-opératoire d'un acte ambulatoire, ce serait plutôt à l'établissement de santé d'offrir ce nouveau service numérique aux patients, et non aux patients de le payer en sus de leur prise en charge en ambulatoire. 

L'expérience nous fait penser qu'un projet médical consensuel n'a probablement pas été construit préalablement dans les règles de l'art (s'agit-il d'une télésurveillance pendant 48 à 72h ? de téléconseil médical ? Quelle coopération avec le médecin traitant "référent" dans le parcours de soins ? avec les autres professionnels de santé non médicaux ? etc.) L' outil a t'il été co-construit avec les professionnels de santé ?  Bref, on peut se demander si on n'a pas mis la charrue devant les boeufs...... Ce sont les professionnels de santé médicaux qui permettent à un service de santé connectée de fonctionner pour le bien être des patients et non l'inverse. Le projet médical est le socle d'adhésion des professionnels de santé à la nouvelle organisation.

Nous pensons que la télémédecine peut aider à développer la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé publics et privés en assurant un suivi au domicile pendant les 48 à 72h post-opératoire. Le projet médical de cette nouvelle organisation doit être construit préalablement. Ce thème a été traité en atelier par l'Agence nationale d'Appui à la Performance (ANAP) lors du dernier congrès de la Société Française de Télémédecine ( voir le compte rendu de cet atelier dans le billet "Congrès SFT-Antel (2)" sur ce site).

Nous n'aborderons pas ici toutes les initiatives privées récentes pour développer le téléconseil médical personnalisé ou le deuxième avis médical. D'autres billets précédents ont abordé ces questions. Nous sommes favorables à une révision du décret de télémédecine qui reconnaitrait de façon explicite le téléconseil médical personnalisé, comme première étape d'un parcours de soins. C'est une pratique médicale qui est plébiscitée par toutes les enquêtes sociétales (voir notre récent billet sur l'enquête Intériale Mutuelle). Les pouvoirs publics doivent aujourd'hui prendre en compte cette demande de la société.

Enfin, qu'on ne fasse plus l'erreur de considérer qu'un service de la société d'informations qui permet d'obtenir un médecin en ligne pour répondre aux demandes de patients ne fait pas partie de la télémédecine, avec son cadre légal et réglementaire. Il y a urgence à lever cette ambiguité !