Le service médical rendu aux patients bénéficiant d'une télésurveillance médicale

En matière de santé connectée (objets connectés, dispositifs médicaux, applications mobiles), il faut bien reconnaitre que les créateurs vivent un "parcours du combattant" lorsqu'ils sont à la recherche d'un "business model" qui assurerait la pérennité de leur création.

Il y a les objets connectés de santé qui restent dans le marché du bien-être et ceux qui ont pour objectif essentiel de rejoindre les stratégies de soins, notamment pour cette population sans cesse croissante de patients atteints par les maladies chroniques du vieillissement.

La médecine en ligne ou télémédecine a besoin d'objets connectés ou de dispositifs médicaux, notamment pour assurer la télésurveillance des patients entre deux consultations en face à face.

On peut aujourd'hui distinguer deux grands modes de télésurveillance médicale d'un patient atteint de maladies chroniques. L'un est asynchrone, l'autre synchrone.

Le premier mode concerne des patients plus ou moins bien stabilisés dans leurs maladies chroniques et qui sont suivis par des consultations régulières auprès de leur médecin traitant. Celui-ci a besoin de connaitre les évènements qui ont marqué la période entre deux consultations en face à face, généralement effectuées par intervalles de 3 à 6 mois. La tension artérielle chez un insuffisant rénal chronique ou chez un diabétique, facteur de risque d'aggravation de ces maladies chroniques, a t'elle été suffisamment contrôlée pendant cette période ? La glycémie chez un patient diabétique est-elle bien contrôlée pour obtenir un taux d'HbA1c inférieur à 7% ? Le poids est-il resté stable chez ce patient insuffisant cardiaque chronique ? Le taux de saturation en oxygène du sang est il resté supérieur à 95%  chez ce patient asthmatique ou atteint d'une BPCO ? La température est-elle restée normale chez ce patient traité par chimiothérapie par une chambre implantée, etc...Tous ces outils de mesure sont aujourd'hui accessibles sur le marché des objets connectés de santé. Ils sont en quelque sorte "la boite noire" de ce qui s'est passée pendant quelques mois, boite noire que le médecin traitant ouvrira au moment de la consultation en face à face.

Encore faut-il que les mesures soient fiables. Les concepteurs de ces objets doivent apporter la preuve de la fiabilité des mesures par rapport à un "gold standard". Un organisme indépendant doit valider la fiabilité de ces objets. La plupart devront acquérir le label de dispositif médical, ce qui permettra leur prise en charge par l'assurance maladie (liste LPPR) et/ou les complémentaires santé. Il y a un intérêt à agir dans ce sens car ce mode de télésurveillance asynchrone peut réduire les accidents médicaux liés notamment à une prise inappropriée des médicaments actifs dans ces maladies chroniques. Il faudra néanmoins plusieurs années pour démontrer un impact positif sur l'évolution de ces maladies chroniques (moins d'AVC chez l'hypertendu, moins de complications dégénératives chez le diabétique, etc.). Les études contrôlées et randomisées sur 6 ou 12 mois cherchant à démontrer un impact médico-économique sont donc peu utiles. Elles sont de plus très couteuses.

Dans ce mode de télésurveillance asynchrone, le service médical rendu aux patients est évident. Avant l'usage des objets connectés de santé, le patient atteint de maladies chroniques devait se remémorer tous les évènements intervenus depuis la dernière consultation en face à face et les faire connaitre à son médecin traitant pour que ce dernier puisse expliquer les résultats observés. Ces patients, souvent âgés, peuvent avoir une mémoire un peu défaillante. Grâce à ces objets connectés de santé, les informations utiles au suivi de la maladie chronique, données médicales à caractère personnel, sont régulièrement hébergées sur une plateforme agrémentée et le médecin peut alors les consulter au moment de la consultation. Les professionnels de santé doivent respecter le décret de télémédecine du 19 octobre 2010, notamment en matière de consentement du patient à ce mode de télésurveillance et de sécurité des données recueillies.

Le deuxième mode de télésurveillance médicale concerne des patients plus sévèrement atteints qui font des aller-retours entre leur domicile et les services hospitaliers à cause de complications non prévenues. L'exemple habituel est le patient en insuffisance cardiaque avancée qui présente plusieurs "décompensations" chaque année qui conduisent à une venue dans les services d'urgence ou à une hospitalisation de quelques jours. Il est possible aujourd'hui d'organiser une télésurveillance médicale au domicile qui prévienne la survenue de ces décompensations et de ces hospitalisations jugées "évitables". Plusieurs études dans la littérature ont démontré le bien-fondé de telles organisations de suivi au domicile, à la condition que la télésurveillance médicale soit synchrone, c'est à dire que la réponse aux alertes soit immédiate. 

L'organisation doit être celle d'une télésurveillance 7j/7 à partir d'une plateforme généralement tenue par des infirmier(e)s qui dialoguent avec les patients à chaque alerte dans le but de continuer à éduquer le patient sur sa maladie et qui en réfèrent au médecin sous la responsabilité duquel ils assurent la permanence de cette télésurveillance. Lorsque la télésurveillance est synchrone des alertes, le service médical rendu aux patients est démontré : moins de venues aux urgences, moins d'hospitalisations. Les complications de la maladie sont prévenues et l'espérance de vie des patients est allongée par rapport à un suivi sans télémédecine.

Les dispositifs médicaux appliqués à ce mode de télésurveillance médicale synchrone doivent comporter des algorythmes qui assurent la production d'alertes spécifiques. Ils devront être polyvalents sur les indicateurs surveillés afin d'intégrer la télésurveillance médicale de plusieurs maladies chroniques à la fois. Ces patients âgés ont généralement plusieurs maladies chroniques du vieillissement qui interférent entre elles. Le médecin traitant doit être en mesure de choisir l'indicateur de surveillance le plus approprié à un moment donné de l'évolution des différentes pathologies chroniques. 

Dans le cadre de la télésurveillance médicale synchrone, les études contrôlées et randomisées ne sont utiles que si elles peuvent réellement démontrer un impact, notamment moins de venues aux urgences et/ou moins d'hospitalisations au cours de la période d'étude qui dépasse rarement 12 mois. L''impact sur la santé des patients, notamment sur la morbi-mortalité, ne peut être démontré dans toutes les maladies chroniques, lorsque les périodes d'étude sont inférieures à 12 mois. Des études contrôlées et randomisées de longue durée (> 18 mois) sont difficiles à conduire et surtout très couteuses. Par contre la satisfaction des patients est généralement démontrée pour ces nouvelles organisations qui améliorent souvent la qualité de vie. C'est également un service médical rendu aux patients, car une meilleure qualité de vie améliore l'espérance de vie.

Il y a bien évidemment entre ces deux modes "extrèmes" des situations intermédiaires où la télésurveillance médicale asynchrone sera alternée avec des périodes de surveillance synchrone. C'est le médecin, prescripteur du service de télémonitoring, qui décidera du mode de télésurveillance médicale à un moment donné de l'évolution de la maladie chronique. D'où l'intérêt de disposer de services de télémonitoring qui puissent s'adapter au rythme de lé télésurveillance médicale et qui soient "polyvalents" sur les indicateurs que choisira le médecin.

Les dispositifs médicaux "polyvalents" n'ont pas de difficultés particulières à être inscrits sur une liste LPPR lorsque les études cliniques démontrent le service médical rendu, voire un impact économique significatif sur la consommation du panier de soins (moins de venues aux urgences, moins d'hospitalisations, moins de transports médicalisés, moins d'accidents médicaux, moins de consommation de médicaments, moins d'examens biologiques).