L'usage de MAST pour évaluer les études pilotes européennes de télémédecine

Ekeland AG, Grottland A. ASSESSMENT OF MAST IN EUROPEAN PATIENT-CENTERED TELEMEDICINE PILOTS. Int J Technol Assess Health Care. 2015 Jan;31(5):304-11. doi: 10.1017/S0266462315000574. Epub 2015 Dec 18. 

Le Centre norvégien pour l'intégration de la télémédecine dans les soins de santé (Norwegian center for integrated care and telemedicine), situé à l'Université de Tromso dans le nord de la Norvège, a reçu la mission d'évaluer 21 études financées par l'Union Européenne, réparties dans neuf pays européens (Allemagne, Autriche, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Italie, Norvège et Suède). Ces études concernent le suivi des patients atteints de divers maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque chronique , BPCO, plaies chroniques du diabétique). 

OBJECTIFS

Le modèle européen des applications de télémédecine (Model for ASsessment of Telemedicine Applications ou MAST) cherche à évaluer les technologies de santé (health technology assessment ou HTA) au niveau de leur efficacité et de leur contribution à la qualité des applications de télémédecine, tout en s'appuyant sur des données rigoureuses et scientifiques. Ce modèle est utilisé dans les 21 études pilotes du projet européen RENEWING HEALTH (RH). Les objectifs de RH sont de mettre en oeuvre à grande échelle les résultats d'études pilotes qui valideront l'intérêt de la télémédecine chez les patients atteints de maladies chroniques.

On estime aujourd'hui, au niveau européen, que l'efficacité de la télémédecine n'est pas encore démontrée. Alors que la méthodologie était rigoureuse (controlée et randomisée), l'étude anglaise Whole System Demonstrator conduite chez près de 7000 patients n'a pas eu le succès attendu en termes d'impacts sur la santé et d'efficacité économique. Une des raisons avancées pour expliquer cet échec était la non-construction de cette étude avec les professionnels de santé du terrain qui devaient la réaliser. Tirant leçon de cet échec, la Commission Européenne a mis au point de nouvelles méthodes d'évaluation de la télémédecine, MAST étant aujourd'hui la méthode recommandée pour les études financées par l'Europe.

METHODE DE L'ETUDE

La méthodologie de MAST repose sur une approche multidisciplinaire d'évaluation de données conformes aux normes scientifiques déjà établies. MAST ne recommande pas des méthodes scientifiques spécifiques où les résultats dépendraient seulement des objectifs propres à chaque étude. MAST définit une approche à trois niveaux : (1) la description de la situation antérieure, l'effet attendu de l'application de télémédecine vis à vis d'autres alternatives, (2) l'évaluation pluridisciplinaire dans sept domaines (la décription du besoin en santé publique et les caractéristiques de l'application de télémédecine pour y répondre, l'évaluation prospective de l'efficacité clinique lorsque l'application est à maturité, de la sécurité de la technologie mise en oeuvre, des bénéfices et perspectives pour les patients, des aspects économiques, des aspects organisationnels, la description des aspects sociaux-culturels, éthiques et légaux) et (3) les perspectives de replication du modèle à grande échelle pour un déploiement industriel.

L'évaluation est faite au moyen d'un questionnaire en ligne. Le questionnaire a été conçu à l'aide de Google docs. Les réponses sont recueillies par voie électronique. Les participants au questionnaire étaient sélectionnés (chefs de projet, coordonnateurs de l'étude, autres personnes impliqués directement dans MAST). Les personnes interrogées étaient également invitées à échanger avec les autres pays qui avaient des équipements semblables pour comparer leurs résultats, notamment sur l'utilisation des différents domaines de MAST, le nombre d'utilisateurs et les commentaires des participants de terrain. Cette façon de combiner les différentes données correspondait à une approche de méthodologie dite mixte.

En résumé, les données analytiques visaient à préciser l'utilité de MAST ainsi que les propositions d'amélioration du cadre d'évaluation. Quatre points étaient particulièrement sélectionnés dans l'analyse : (1) l'impact de MAST sur les déterminants de l'étude, (2) l'impact de MAST sur les processus mis en place et les actions réalisées, (3) les interdépendances avec la rigueur de la démarche scientifique, les ressources mises en oeuvre et les pratiques professionnelles, (4) l'impact de MAST sur la réponse aux besoins locaux. 

RESULTATS

Cette étude concernait au final 7 158 patients atteints de diverses maladies chroniques.

Le taux de réponse au questionnaire a été de 100% pour les 21 études évaluées. Chaque pays pouvait avoir des priorités différentes pour la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques :  pour la Norvège l'étude portait sur le diabète (DM), pour la Grèce centrale sur le DM, l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) et la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), pour la région de Norbotten en Suède, le DM et l'ICC, pour la Vénétie en Italie, DM, BPCO, ICC et autres maladies chroniques, pour la Catalogne en Espagne, la BPCO, pour le sud du Danemark (BPCO, DM et ulcères du pied diabétique), pour la Carinthie en Auriche, le DM, pour la Carélie du sud en Finlande, le DM et l'ICC, pour la région de Berlin en Allemagne, le DM et la BPCO.

MAST a été bien utilisé par l'ensemble des chefs des projets des 21 études pilotes. La méthode est considérée comme utile pour l'évaluation d'une étude pilote et connaitre ses possibilités de déploiement industriel. Concernant l'intérêt des sept domaines étudiés, les participants ont toutefois souligné la difficulté d'obtenir des références scientifiques dans la littérature internationale. L'importance de l'aidant à domicile dans ces nouvelles organisations de télésuivi à domicile a été soulignée par tous les coordinateurs des études et n'était pas suffisamment pris en compte dans le questionnaire. Les professionnels de santé avaient des avis différents sur l'utilité de la télémédecine, ce qui  nécessite d'évaluer leur prédisposition à utiliser les nouvelles technologies avec la pratique clinique habituelle d'une part, et d'attendre la maturité des usages d'autre part.. De plus, il a été demandé d'évaluer les motivations des patients à utiliser ces nouvelles technologies. Les propositions d'amélioration de MAST concernaient les études des processus et l'ajout, dans les domaines d'évaluation, de l'adaptation des professionnels à la technologie, du changement de comportement professionnel induit par les nouvelles organisations, des perspectives de nouveaux métiers pour les soignants et la motivation des professionnels de santé pour passer à l'étape du déploiement industriel.

CONCLUSIONS

L'équipe norvégienne conclut que MAST peut être utilisé dans toutes les structures qui pratiquent la télémédecine. Toutefois cette approche d'évaluation non spécifique peut être encore améliorée par l'ajout de nouveaux items. Enfin, la nécessité de s'appuyer sur une revue exhaustive de la littérature internationale scientifique est soulignée.


Commentaires

Cette étude est intéressante car elle montre qu'il y a aujourd'hui une recherche européenne pour évaluer de façon plus globale les nouvelles organisations de télémédecine, notamment celles du télésuivi des maladies chroniques, sans passer nécessairement par une étude médico-économique controlée et randomisée. On voit néanmoins que MAST doit être encore amélioré, en s'enrichissant de nouveaux items. Il sera intéressant de suivre les prochaines publications du Centre norvégien d'évaluation de la télémédecine. Il faut enfin souligner qu'aucune étude française n'a été incluse dans le projet européen RENEWING HEALTH. Toutefois, dans le billet suivant, nous rapportons la méthodologie innovante suivie en Ile de France pour évaluer 8 études en cours de réalisation.

 

Une approche pragmatique pour évaluer les projets de télémédecine en Ile de France

L'ARS Ile de France a mis en place en 2013 un plan quinquennal de développement régional de la télémédecine, doté d'un budget total de 14 millions €. L'ARS souhaite favoriser le développement de la télémédecine dans deux grands domaines: la promotion de l'utilisation efficace des services de santé chez les personnes atteintes d'une maladie chronique et l'amélioration sur le long terme des conditions d'accès aux soins spécialisés dans des populations géographiquement ou socialement défavorisées.

Charrier NZarca KDurand-Zaleski ICalinaud CARS Ile de France telemedicine group. Efficacy and cost effectiveness of telemedicine for improving access to care in the Paris region: study protocols for eight trials. BMC Health Serv Res. 2016 Feb 8;16(1):45. doi: 10.1186/s12913-016-1281-1.

METHODES et CONCEPTION 

Le but de cette étude, qui concerne huit essais, est d'évaluer l'efficacité et la rentabilité de la télésurveillance et de la téléconsultation chez des patients atteints de pathologies à long terme, et de la téléconsultation ou la teleexpertise chez des patients ayant des difficultés sociales ou géographiques d'accès aux soins. Les essais proposés sont pragmatiques, comparatifs (aléatoire ou avant-après) et visent à évaluer l'impact des interventions de télémédecine dans le cadre de la prestation des soins habituels dans la région parisienne.

Cinq catégories parmi les 2500 patients inclus dans ces huit essais :

  1. Des patients adultes en milieu communautaire Les essais de télémédecine concernent les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou ayant besoin de soins après une chirurgie de remplacement du genou ou de la hanche lié à l'arthrose:. Ces patients ont besoin d'une gestion précise et continue avec des visites de suivi ou des soins à domicile.
  2. Des patients âgés en institutions : Ces patients sont des personnes âgées dépendantes vivant dans des structures de soins infirmiers ou de type EHPAD, sans accès sur place aux soins médicaux primaires et secondaires. Le besoin actuel de fréquentes consultations obligent à transporter ces patients handicapés qui nécessitent l'avis de plusieurs professionnels de la santé spécialisés.
  3. Des détenus: Pour cette population du milieu carcéral, le transport vers une consultation hospitalière comporte un risque d'évasion et est, de ce fait coûteux, car il mobilise de nombreux fonctionnaires de police. Du fait de ces coûts élevés (800 euros/consultation en moyenne) l'accès aux soins de santé reste limité aux moyens de l'administration pénitenciaire. Cette première expérience de télémédecine en milieu carcéral vise à fournir en premier lieu une expertise dermatologique. L'expérience sera ensuite suivie par d'autres spécialités, une fois que la faisabilité de la télédermatologie aura été démontrée .
  4. Des nouveau-nés: les personnes hospitalisés en réanimation néonatale sont des nouveau-nés fragiles à haut risque de développer une rétinopathie prématurée. Alors que ces jeunes patients ont besoin d'expertise pour un diagnostic précoce de rétinopathie, l'accès à l'ophtalmologie pédiatrique spécialisée reste limité.
  5. Des patients chirurgicaux qui nécessitent en peropératoire un examen histologique extemporané, ainsi que les patients présentant des lésions complexes nécessitant une interprétation anatomopathologique de deuxième avis: La rareté des compétences sur place de pathologistes spécialisés pour fournir un deuxième avis a motivé le choix d'utiliser l'imagerie des lésions pour un examen anatomopathologique à distance.

Deux études parmi les huits utilisent la méthode d'un essai contrôlé et randomisé. Néanmoins, de telles études ne sont souvent ni simples, ni éthiques à mettre en œuvre, en particulier lorsque les professionnels de santé en charge de l'inclusion des patients ne sont pas familiers avec les procédures de la recherche médicale.

Une approche plus pragmatique est la méthode d'évaluation dite "avant-après", où l'ajout d'un groupe contrôle renforce la validité des résultats. Quatre études utilisent cette méthode observationnelle "avant-après" avec groupe contrôle. Elle permet une plus grande flexibilité et produit des résultats plus rapides, tout en assurant un niveau suffisant de preuves pour les autorités sanitaires.

Pour deux études, les groupes contrôles ne pouvaient être obtenus. Il s'agit donc d'études sans groupe témoin.

Pour les études avec groupe contrôle, quatre groupes de patients sont identifiés:

  • Le groupe d'intervention avant la mise en œuvre de la télémédecine
  • Le groupe d'intervention avec la télémédecine
  • Le groupe de contrôle avant la mise en œuvre de la télémédecine
  • Le groupe de contrôle avec la télémédecine

Pour les études sans groupe contrôle, deux groupes de patients sont identifiés:

  • Le groupe avant la mise en œuvre de la télémédecine
  • Le groupe avec l'intervention de la télémédecine

Diverses sources de données sont utilisées en fonction de la conception de l'étude, y compris le rapport de cas basé sur des formulaires Web et des bases de données administratives, telles que la base de données de remboursement national d'assurance maladie obligatoire (SNIRAM), qui comprend les dates et les coûts de tous les transports médicaux, les consultations et les DRG pour les hospitalisations. L'objectif est d'utiliser les systèmes d'information médicaux disponibles afin de réduire le poids de la collecte de données.

RESULTATS ATTENDUS 

1. L'efficacité clinique de l'intervention de la télémédecine

Les paramètres ont été définis en fonction des caractéristiques de chaque essai de télémédecine:

L'impact sur ​​les paramètres cliniques, tels que ceux fournis par le score WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities), est mesuré dans les structures HAD ou EHPAD. Ce score est calculé en prenant en compte les avis des patients, notamment sur les douleurs ressenties, ainsi que les avis des médecins rhumatologues.

L'impact sur ​​la gestion clinique est également mesuré, tels que le nombre de patients perdus de vue, le temps de consultation, le diagnostic posé, le pronostic évalué ou la décision thérapeutique.

2. L'utilisation des ressources, les coûts et la rentabilité

L'Impact sur l'utilisation des services de soins de santé est mesuré en particulier dans les projets de télésurveillance et de téléconsultation. Les paramètres retenus comprennent, par exemple, le nombre d'hospitalisations, le nombre de visites à un service d'urgence, le nombre de transports sanitaires et la durée du séjour.

L'analyse des coûts est réalisée en fonction de sa charge sur les comptes sociaux, avec en particulier l'évaluation du coût des séjours à l'hôpital (y compris les réadmissions), les visites aux urgences, les consultations externes et le transport médicalisé.

Le paiement des services de télémédecine n'étant pas encore formellement établi en France, les coûts d'exploitation sont évalués pour les professionnels de santé impliqués. Ces coûts comprennent les coûts de main-d'œuvre liés à l'exploitation de l'intervention de  télémédecine, les coûts de l'éducation et de la formation professionnelle et du patient, les investissements dans les équipements, le coût éventuel des modifications de construction et ceux du centre d'appel, le cas échéant.

Le ratio coût-efficacité portera sur les coûts globaux attribués au critère principal de chaque étude.

3. La sécurité de l'application de télémédecine

Un registre a été créé pour recenser tous les problèmes qui entravent le bon fonctionnement des interventions de télémédecine, comme les retards inacceptables dans l'obtention des informations requises et les problèmes de réseau numérique ou d'interface.

4. Le service rendu aux patients et les perspectives

Le questionnaire WSD SUTAQ mis au point pour les projets de télésurveillance est utilisé au cours du dernier mois de suivi. Ce questionnaire d'origine anglaise a été traduit en français suivant la méthodologie MAST: deux traductions pour "l'avant" par deux personnes différentes qui parlent couramment français et anglais, et la traduction pour "l'après" par un autre anglophone natif, puis un comité d'experts valide l'exactitude des traductions.

Un registre pour tous les patients qui refusent d'utiliser la télémédecine a été aussi créé afin d'évaluer les niveaux d'acceptabilité par chaque population ciblée.

La qualité de vie des patients est évaluée en utilisant la version française du questionnaire EQ-5D ainsi que la qualité des instruments de la vie, le cas échéant spécifique de la maladie.

5. Le vécu de l'expérience professionnelle avec la télémédecine

Tous les professionnels de santé qui utilisent une applications de télémédecine sont invités à remplir un questionnaire sur leur perception vis à vis de l'outil et de l'organisation mise en place. Le questionnaire est basé sur le questionnaire MAST traduit en français en utilisant la méthodologie MAST. Chaque élément entre dan une échelle de Likert en six points.

DISCUSSION

Les études de télémédecine de l'Agence régionale de la santé de Paris sont conçues pour évaluer l'efficacité et la rentabilité d'une politique régionale d'innovation dans l'amélioration de l'accès des patients aux soins. Les résultats sont comparés aux soins habituels, dans une large population de 2500 patients. L'étude proposée est la première à explorer simultanément les avantages attendus de trois différents types de pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise et télésurveillance) qui visent à répondre aux besoins de patients souffrant de maladies chroniques et de patients ayant un accès limité aux soins.

Commentaires

Cette approche méthodologique d'évaluation de la télémédecine est intéressante à plus d'un titre. D'une part, elle se refère à la grille d'indicateurs proposée en France par la HAS en ciblant les principaux impacts que toute organisation de télémédecine est supposée avoir. D'autre part, la démarche est pragmatique et ne repose pas uniquement sur la méthode scientifique, difficile et couteuse à mettre en oeuvre, de l'étude controlée et randomisée (2 études); elle inclut également des études observationnelles "avant-après" avec ou non groupe contrôle. Enfin, elle s'inspire pour les questionnaires adressés aux patients et aux professionnels de santé de la méthode MAST. Cette étude sur la méthodologie d'évaluation, qui regroupe trois pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise et télésurveillance), est effectivement la première à être publiée. on suivra avec grand intérêt les résultats définitifs.