Le besoin, la demande et l'offre en santé publique

Dans les programmes classiques de santé publique, les pouvoirs publics tentent de mettre en adéquation une offre de soins ou de santé avec des besoins identifiés généralement par les institutions sanitaires (notamment la Haute Autorité de Santé et le Haut Conseil en santé publique) et les représentants des professionnels de santé (CME, sociétés savantes, unions régionales), ainsi qu'avec des demandes généralement exprimées, depuis la loi Kouchner de 2002, par les représentants des usagers et des personnes malades. Plutôt que des programmes nationaux de santé (PNS), ce sont des programmes régionaux de santé (PRS) qui sont mis en oeuvre sous l'autorité des agences régionales de santé (ARS) créés par la loi HPST de 2009 et en place depuis le 1er juillet 2010. Lorsque nous étions encore dans la période de l'hospitalocentrisme, les agences créées par les ordonnances de 1995 étaient des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Le coût d'un PRS quinquennal doit être évalué, notamment celui de l'offre, ce qui explique que tous les besoins et les demandes ne peuvent être satisfaits (comme l'illustre l'image de ce billet). Les ARS doivent ainsi définir des priorités sanitaires quinquennales. Les évaluations faites au terme de ces périodes quinquennales montrent parfois que les objectifs d'un PNS ou d'un PRS (ou d'un SROS ou Schéma Régional d'Organisation Sanitaire avant 2009) ne sont pas toujours atteints, ce qui illustre les limites de tels programmes.

On peut illustrer ces échecs par deux exemples que l'auteur de ce billet a bien connu.

Les SROS de 2006-11 demandaient aux néphrologues de diversifier les solutions thérapeutiques chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, en favorisant les solutions de traitement au domicile des patients par une méthode appelée "dialyse péritonéale", insuffisamment développée en France ( 7 à 8% des patients dialysés) par rapport à d'autres pays européens, notamment du nord de l'Europe, qui affichaient 20 à 30% de leurs patients traités par cette méthode. La dialyse à domicile ou le traitement en dehors des centres dits "lourds" (situés dans les établissements de santé publics ou privés) était une demande des patients insuffisants rénaux, de même qu'un meilleur accès à la greffe rénale. Les pouvoirs publics avaient fixés des indicateurs "opposables" aux établissements de santé en charge de ces patients, c'est à dire que chacun de ces établissements devaient avoir au moins 15% de sa file active de malades insuffisants rénaux traités au domicile par dialyse péritonéale (DP) à la fin de la période quinquennale du SROS (2011). Le besoin était surtout de nature économique. L'Assurance Maladie escomptait faire une économie d'environ 250 millions d'euros au cours de ce SROS en développant la dialyse péritonéale à domicile. Le bilan en 2011 fut négatif. Non seulement les 15% de patients en DP n'étaient pas atteints, mais le chiffre au plan national était un peu plus bas qu'en 2007 (6,5%). Une des causes principales de cet échec fut imputée au passage à 100% de la T2A hospitalière en 2008. Beaucoup de chefs d'établissements de santé, publics ou privés, ont demandé à leurs médecins néphrologues de garder les patients dialysés en centres lourds pour ne pas faire baisser les recettes hospitalières. Ainsi, l'offre hospitalière a contrarié ce plan de l'Assurance maladie d'un besoin d'économies dans une des pathologies les plus coûteuses, alors que la demande des patients dans ce domaine était acquise.

Le deuxième exemple concerne les urgences hospitalières dont la Cour des Comptes a montré en 2007 que chaque passage pour un soin primaire, sans hospitalisation, coûtait, selon les établissements de santé, entre 250 à 400 euros, alors que l'hopital ne reçevait de l'Assurance maladie que les 23 euros d'une consultation médicale de soin primaire (au lieu des 50 euros d'une visite à domicile). La demande faite en 2003 par l'Assurance maladie aux médecins généralistes de ne plus faire de visites au domicile, mais d'adresser aux urgences hospitalières toute demande de soins primaires "non programmée", s'avère être, dix ans plus tard, un cuisant échec économique coûtant en réalité à la collectivité 5 à 6 milliards d'euros/an  au lieu des 1,5 milliards annuels donnés aux établissements de santé pour assurer cette mission. Le maintien des visites à domicile aurait coûté moins cher...

Certains se demandent pourquoi la télémédecine a du mal à prendre son envol en France depuis la définition d'un programme national prioritaire de télémédecine lors du Conseil des ministres du 9 juin 2011, décliné par les ARS dans un programme régional de télémédecine (PRT) qui a débuté le 1er janvier 2013 pour une période de 5 ans. Le programme prioritaire reposait sur des besoins clairement identifiés par les pouvoirs publics d'amélioration de l'accès aux soins dans 5 domaines : la permanence des soins en radiologie, le traitement à la phase aiguë de l'AVC par les nouvelles prises en charge (thrombolyse, UNV), l'amélioration de l'accès aux soins des détenus, la prévention des hospitalisations évitables pour les maladies chroniques et une meilleure médicalisation dans les structures médico-sociales. La demande des usagers et des patients confortait cette analyse des besoins. Peut être échaudée par ses précédents échecs, l'Assurance maladie n'a pas apportée d'aide financière immédiate (prévue dans le LFSS 2010) pour favoriser le développement de ce programme de télémédecine auprès des professionnels de santé, alors que des investissements importants (plusieurs centaines de millions d'euros d'argent public en 5 ans) ont été faits pour aider les industriels à développer et distribuer les outils de la santé connectée. Certains de ces investissements étaient parfaitement justifiés, comme ceux visant à améliorer les systèmes d'information médicale pour favoriser une meilleure coordination des soins. L'offre hospitalière en télémédecine a été freinée par les effets pervers de la T2A. De même, l'offre de la médecine ambulatoire a été quasi inexistante jusqu'à l'initiative heureuse, mais encore inachevée, du LFSS 2014 (expérimentation art.36).

Même si le bilan à 5 ans est en double teinte, nous verrons que la France n'a pas à rougir  de ce premier programme prioritaire de télémédecine. (voir le billet à l'onglet "articles de fond").