Le besoin, la demande et l'offre en télémédecine et en santé connectée

Bien que nous ne sommes pas encore parvenus au terme de la période quinquennale du premier plan national de télémédecine, il est possible en 2016 d'en faire une première analyse pour savoir si les besoins prioritaires définis au Conseil des ministres du 9 juin 2011 ont rencontré une offre suffisamment pertinente et performante, notamment pour les trois premières priorités (téléradiologie pour la permanence des soins, télé-AVC à la phase aiguê de l'AVC, téléconsultations pour les détenus) qui relevaient essentiellement de l'offre hospitalière, alors que les deux dernières (télésurveillance au domicile des maladies chroniques, téléconsultation-téléexpertise dans les structures médico-sociales) relevaient de l'offre médicale ambulatoire, entravée aujourd'hui par l'absence de financement reconnu des pratiques de télémédecine en médecine libérale (expérimentation art.36 en cours).

En 2016, la demande des citoyens dépasse largement les besoins d'amélioration de l'accès aux soins  des personnes malades, identifiés en 2011. Cette demande couvre aujourd'hui la santé en ligne avec le développement rapide des objets connectés et des applications mobiles de santé. 

LE PLAN NATIONAL PRIORITAIRE DE TELEMEDECINE DE 2011 SERA T'IL UNE REUSSITE ?

Il est possible que beaucoup de personnes, y compris des professionnels de santé, qui s'intéressent aujourd'hui à la télémédecine ignorent l'existence de ce plan quinquennal qui se terminera en 2017. En 2010-11, les pouvoirs publics faisaient plusieurs constats qui les ont conduits à définir des besoins prioritaires.

Le premier constat concernait la permanence des soins en radiologieDe nombreux petits hôpitaux de proximité, dotés de services d'urgences, ne disposaient plus de médecins radiologues pouvant assurer la demande d'imagerie des services d'urgences pendant la permanence des soins, notamment la nuit et le week end. Des offres privées de plateformes d'interprétation commencaient à se développer en France dans les années 2005-06, conduisant la profession radiologique rassemblée (syndicats, société savante) à définir avec le CNOM une charte des bonnes pratiques de la téléradiologie. Le développement de l'imagerie de coupe (scanner, IRM) a conduit certains radiologues à développer des hyperspécialités en imagerie d'organe. Il fallait désormais en tenir compte et permettre à tout radiologue généraliste d'obtenir un deuxième avis auprès des radiologues spécialisés dans l'imagerie d'organe. Une nouvelle organisation de la pratique radiologique devenait prioritaire pour permettre l'accès à une interprétation d'imagerie d'organe. Grâce à la télémédecine, l'obtention de ce deuxième avis peut se faire par téléexpertise. La profession était mûre pour une organisation régionale de la téléradiologie puisqu'elle avait déjà l'expérience, depuis 1995, du deuxième avis neurochirurgical pour une imagerie de coupe réalisée à la phase aiguë d'un traumatisme crânien ou d'un accident vasculaire cérébral hémorragique. On peut dire aujourd'hui que la téléimagerie est une des applications de la télémédecine les plus abouties, en France comme à travers le monde. C'est le thème qui a génèré le plus de publications scientifiques internationales au cours des 15 dernières années. Le principal problème rencontré en France fut celui de l'organisation de cette permanence régionale avec l'ensemble des ressources médicales en radiologie, privées et publiques. Là encore, les représentants de la profession, au sein du G4 (Conseil professionnel de la radiologie française), ont bien oeuvré pour que cette mutation des exercices et organisations professionnelles puisse se réaliser. En 2016, la plupart des ARS sont parvenues à mettre en place une organisation régionale de téléradiologie, même s'il existe ici ou là des améliorations à apporter et des démarches de conviction à faire. La mise en place des plateformes régionales d'ENRS (Espace Numérique Régionale de Santé) gérées par les GCS e-santé, à partir de 2011, a facilité la mise en place de la téléradiologie régionale. Les tarifs des actes ont été précisés par la profession elle-même. Force est de constater que pour la téléradiologie, notamment pour celle liée au fonctionnement des services d'urgences, les besoins ont trouvé une palette d'offres privées et publiques, et que les directions d'établissements publics de santé, notamment les plus en difficulté, ont contribué au développement de cette téléradiologie.

Le deuxième constat fut celui de la perte de chance des patients qui présentaient un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) et qui ne pouvaient rejoindre à temps une Unité NeuroVasculaire (UNV) pour y bénéficier d'une thrombolyse. Le télé-AVC avec les services d'urgences à la phase aiguë de l'AVC fut proposé dès 2009 pour réduire ces pertes de chances. Ce besoin était une évidence tant les disparités de l'accès à la thrombolyse entre les régions étaient grandes. Le programme national du télé-AVC fut décliné au niveau de chaque région. Reposant sur des organisations professionnelles mutualisées, il eut plus de difficultés à se mettre en place. Si le transfert d'une imagerie cérébrale de coupe à un neurologue vasculaire d'une UNV ou à un neuroradiologue d'un établissement référent bénéficiait de la dynamique créée par la téléradiologie régionale, la difficulté fut d'organiser une permanence de soins régionale en neurologie vasculaire pour que l'offre d'expertise spécialisée soit opérationnelle pour tous les services d'urgence d'une région sanitaire. Il fallut passer par des expériences organisationnelles entre plusieurs UNV, comme celle du Nord-Pas de Calais, pour que le modèle du télé-AVC prenne dans les régions. Aujourd'hui, presque toutes les régions sanitaires françaises ont mis en place le télé-AVC, avec l'aide des plateformes régionales d'ENRS. Force est de constater, néanmoins, que le modèle de financement de cette offre de soins par télé-AVC entre les établissements publics de santé reste à identifier dans les GHS pour que cette activité de télémédecine inter-établissements soit véritablement institutionnalisée. On peut espérer que la dynamique créée par les GHT (Groupement Hospitalier de Territoire) permettra de lever ces difficultés. 

Le troisième constat était l'inégalité d'accès aux soins des détenusPlusieurs rapports, au début des années 2000, montraient des différences importantes entre les établissements pénitentiaires, liées en grande partie aux inégalités en moyens humains et financiers dont disposaient les administrations pénitentiaires pour extraire les prisonniers en vue d'une consultation hospitalière, le coût moyen ayant été chiffré à 800 euros par extraction. Les expériences pilotes de l'établissement de Bois d'Arcy avec le CH de Versailles et de l'établissement de Lannemezan avec le CHU de Toulouse depuis la fin des années 90 ont servi de modèle national. Fait intéressant dans cette application de télémédecine, besoins de soins et demandes des détenus concordaient, ces derniers préférant être suivis plutôt par télémédecine qu'en consultation présentielle. L'application la plus simple à mettre en place aujourd'hui est la télédermatologie avec le transfert d'images par les plateformes régionales d'ENRS. La plupart des régions sanitaires françaises, notamment l'Ile de France, mettent en place cette offre vers les établissements pénitentiaires.  Toutefois, dans ce milieu carcéral où la fréquence de la maladie psychiatrique est 3 fois plus élevée que dans la population générale, c'est la téléconsultation de psychiatrie qui représente le besoin le plus important. Il faut reconnaitre que l'offre est plus difficile à mettre en place en France, alors que ce fut la première application de télémédecine aux USA au début des années 90.

Le quatrième constat était d'ordre médico-économique. Des patients atteints de maladies chroniques du vieillissement étaient de plus en plus souvent hospitalisés pour des complications qui auraient pu être prévenues si les structures de soins primaires avaient eu la possibilité de répondre à des demandes de soins non programmées. Or depuis 2003, lorsque la médecine générale est devenue une spécialité à part entière, les médecins de soins primaires ont organisé leur exercice comme celui d'un médecin spécialiste traditionnel, c'est à dire en consultations programmées. Les demandes de soins "non programmées" étaient adressées aux urgences hospitalières, chargées par l'Assurance maladie d'assurer la réponse à ces demandes de soins primaires. Les médecins ne devaient plus se déplacer au domicile des patients, comme avant 2003, l'Assurance maladie prenant en charge financièrement ces patients aux urgences, sur la base d'un tarif de consultation (23 euros/passage). (voir le billet dans l'édito de semaine). Il s'en est suivi des coûts réels exhorbitants (250 à 400 euros/passage) révélés par la Cour des Comptes dès 2007 et des hospitalisations évitables (17%, soit 3 milliards d'euros) révélées par l'Assurance maladie en 2010. D'où la réflexion conduite par les pouvoirs publics d'une nouvelle organisation des soins à domicile qui permettrait de réduire la venue aux urgences et les hospitalisations. La télésurveillance à domicile de ces patients pouvait être une des solutions. Il y avait également un constat médical. Un patient atteint d'une ou de plusieurs maladies chroniques accumule des pertes de chance lorsque surviennent des complications et des hospitalisations. C'est une situation bien démontrée pour l'insuffisance cardiaque chronique ou l'insuffisance rénale chronique. Aussi, une autre organisation de soins qui puisse prévenir ces complications grâce à une télésurveillance médicale dite "synchrone" (voir le billet Service Médical Rendu) fut préconisée. La mise en place de ces nouvelles organisations nécessite des financements de type "forfait", s'intégrant dans un parcours de soins. L'article 36 du LFSS 2014 a cette ambition, mais l'expérimentation a pris du retard. Nous sommes en attente de l'arrêté ministériel qui permettra aux médecins libéraux, notamment ceux qui sont en exercice regroupé, de s'investir dans la télésurveillance à domicile des maladies chroniques. C'est une innovation organisationnelle qui peut bénéficier des nombreuses expériences pilotes conduites en France depuis 10-15 ans. 

Le cinquième constat était l'insuffisante médicalisation des structures médico-sociales. Ces structures, notamment les Etablissements Hospitaliers pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD),  dont les résidents relèvent d'une prise en charge médicale par les  médecins de soins primaires, ont de plus en plus de difficultés à accéder aux soins médicaux de premier ou de second recours, notamment lorsqu'ils deviennent handicapés. Des organisations nouvelles permettant des pratiques de téléconsultations et de téléexpertises spécialisées se mettent en place dans de nombreuses régions sanitaires. Il s'agit d'une application de télémédecine en plein développement aujourd'hui dans le cadre de l'art.36 du LFSS 2014, en particulier pour une meilleure prise en charge des patients ayant des plaies chroniques et complexes particulièrement fréquentes chez les résidents des EHPAD. 

Si le décret de télémédecine de 2010 a facilité le déploiement du programme national prioritaire de 2011, force est de constater que le développement de la santé en ligne avec les objets connectés et les applications mobiles de santé conduit à de nouvelles pratiques professionnelles auxquelles le décret de 2010 devra s'adapter, ainsi que le code de déontologie médicale.

LA SANTE EN LIGNE OU SANTE CONNECTEE POUR TOUS EN 2016 

Depuis 2010, nous observons l'arrivée d'un véritable tsunami d'objets connectés et d'applications mobiles de santé. L'apparition des premiers smartphones en 2007 a contribué à l'émergence d'un concept nouveau, celui de la "santé mobile" (Mobile Health). Cette évolution technologique est en phase avec la demande sociétale d'une santé connectée du bien être.

C'est une situation tout à fait nouvelle où la demande de santé de la population dépasse largement le besoin de soins perçu par les professionnels de santé médicaux qui exercent aujourd'hui et qui s'appuient sur l'evidence-based medicine enseignée dans les facultés de médecine.

Autre caractéristique de cette période nouvelle est que l'offre de santé est portée en grande partie par les industries ou strart-up de la santé numérique et moins par les structures de santé et de soins traditionnels. On parle d'une ubérisation de la santé qui bouscule les repères habituels de l'exercice médical et qui conduit l'organisme de régulation de la profession (le CNOM) à faire des propositions innovantes. (voir sur ce site les billets "Déontologie et TICs", "Le CNOM a raison" , La santé en ligne", "Le deuxième avis").

Quelles sont en 2016 les principales manifestations de cette "ubérisation de la santé" ?

Cette présentation ne sera pas exhaustive, car cette question a déjà été abordée précédemment. Le téléconseil médical personnalisé est une demande d'avis médical que la population veut obtenir immédiatement lorsqu'un problème de santé, bénin ou non, se présente. Cette évolution comportementale de la société s'est traduite au cours des dix dernières années par une progression annuelle de 5% des appels au Centre 15. On estime aujourd'hui que plus de 50% des 31 millions d'appels au Centre 15 relèvent d'un téléconseil médical personnalisé. Ce n'est pas la mission première du SAMU centre 15 qui doit répondre aux urgences vitales. D'où l'intérêt que portent aujourd'hui certains assureurs et complémentaires santé d'offrir à leurs adhérents ce service qui les rassurera ou qui les orientera vers une consultation médicale en présentiel ou vers les urgences hospitalières. C'est le modèle Medgate ou Medi24 de la Suisse, mis en place depuis 15 ans, qui a montré qu'on pouvait mieux utiliser les ressources médicales et les structures hospitalières. Le téléconseil médical personnalisé ne doit pas être confondu avec une téléconsultation dont il ne peut être une forme dégradée (voir le billet "Clarifions encore"). Cette demande d'un téléconseil médical personnalisé pourrait correspondre au besoin d'une première étape de débrouillage d'un problème de santé ou de soin, avant d'entrer dans un parcours de soins proprement dit. L'offre, pour cette première étape, pourrait être portée par les organismes assuranciels en santé.

Le deuxième avis médical correspond également à une demande sociétale non satisfaite par les pratiques médicales actuelles, alors que le deuxième avis médical correspond à un besoin de la profession médicale, et est de plus une obligation déontologique (voir le billet sur le 2ème avis médical). Lorsque le modèle économique est porté par une société intermédiaire, il y a un risque de commercialisation de la pratique médicale, interdite par le code de déontologie. Certaines organisations d'un 2ème avis se sont appuyées sur une offre portée par les établissements de santé, publics ou privés, ce qui permet de prévenir le risque de commercialisation de l'exercice médical. 

Le principal sujet des années à venir sera celui de l'usage des objets connectés et des applications mobiles dans la pratique de la médecine. La grande majorité des objets connectés et applications mobiles de santé relèvent de la santé du bien-être. Certains devront être intégrés à l'exercice médical, notamment dans le suivi et l'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques. La question aujourd'hui est de savoir lesquels de ces objets ou applis devront devenir des dispositifs médicaux pour être intégrés dans le financement d'un parcours de soins. L'année 2016 devrait être déterminante pour avancer sur cette question.

Enfin, il y a cette révolution dans la gestion des données de santé, notamment celles de notre génome, qui contribuera à développer une intelligence artificielle médicale qui aidera le médecin à mieux connaitre et gérer une médecine de plus en plus complexe.

La santé connectée pour tous ouvre l'ère de la médecine du XXIème siècle qui se veut être "5P", c'est à dire Prédictive, Préventive, Personnalisée, Participative et reposant sur les Preuves (voir le billet sur la médecine 5P). Cette nouvelle médecine en ligne, plus participative et personnalisée, donne des pouvoirs et des devoirs aux personnes malades pour qu'elles deviennent des "e-patients", c'est à dire des acteurs dans le suivi de leur santé ou de leur maladie, des acteurs dans les progrès de la recherche médicale et des évaluateurs de cette nouvelle médecine 5P.

Contrairement à ce que certains pourraient penser au terme de ce billet, le développement de la santé connectée ne fera pas disparaitre la télémédecine clinique. Elle viendra la compléter et l'enrichir.