Comment réaliser en pratique une téléconconsultation ?

A en croire les journalistes qui communiquent beaucoup en ce moment  sur "l'évènement du 15 septembre" (date du feu vert de l'Assurance maladie pour le remboursement des téléconsultations), la plupart des médecins généralistes qu'ils auraient interrogés ne sauraient pas comment procéder pour mettre en place une téléconsultation. L'absence de formation préalable à la pratique de la télémédecine, souvent dénoncée sur ce site depuis des mois, confirme malheureusement ce que nous craignions : des dérives possibles de pratiques de télémédecine qui mettraient en danger la confidentialité des données de santé à caractère personnel. (Voir les billets intitulés "TLM et OGDPC" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Un DPC pour la TLM" dans la rubrique "On en parle").

A telle enseigne que des médecins représentants les syndicats signataires de l'avenant conventionnel parcourent en ce moment la France en donnant leur propre recette, préconisant notamment l'usage des applications Skype, WhatsApp ou Hangoot (associé à Google et Facebook) pour faire de la téléconsultation ! Ces outils "grand public" pour la visioconférence ne garantissent absolument pas la confidentialité des données de santé à caractère personnel et le risque de violation du secret médical est élevé avec leur usage. Il faut utiliser des logiciels professionnels de visioconférence qui garantissent la confidentialité des échanges.

Ce billet se veut très pratico-pratique, à la fois pour les médecins organisateurs ou prescripteurs de la téléconsultation (TLC) et pour les patients vivant à domicile ou dans des substituts du domicile (EHPAD)

Les outils de la TLC dans le parcours de soins

Côté médecin traitant et/ou médecin correspondant

Tout médecin qui désire faire des TLC peut désormais obtenir auprès de l'Assurance maladie une aide financière pour s'équiper. C'est le forfait structure dédié à l'équipement de videotransmission (350 €). Cette allocation forfaitaire figure dans l'accord conventionnel paru au JO le 1er août 2018. Un forfait complémentaire de 150 € sera également donné dans quelques semaines pour acquérir certains dispositifs connectés (tensiomètre connecté, etc.) dont la liste doit être publiée par l'UNCAM d'ici la fin de l'année.

Pour acquérir l'équipement de videotransmission, le médecin doit exclure tous les systèmes gratuits "grand public" qui ne garantissent pas la confidentialité des échanges. Leur connexion avec Google ou Apple fait que l'usage de ces applications fournira des données personnelles aux entreprises de la Silicon Valley, et donc violera le secret professionnel. Le médecin doit acquérir des logiciels professionnels dont il achètera l'abonnement avec le forfait structure. 

Il a en fait le choix entre deux types d'équipement : un système de webconférence qu'il installe sur son ordinateur ou une tablette, et un matériel indépendant de son ordinateur relié à un système de visioconférence I.P.

Comment alors choisir le bon outil qui réponde à son organisation et à ses pratiques ?

Si le médecin exerce seul en cabinet, un logiciel de Webconférence installé sur son ordinateur peut suffire. Il devra en tester plusieurs avant de choisir, notamment la manière dont il pourra adresser le lien à son patient lorsqu'une TLC a été programmée. Ce lien devra devenir inactif à la fin de la TLC. L'ouverture du lien doit être simple. Il existe aujourd'hui des systèmes qui ne nécessitent pas de télécharger préalablement le logiciel. En cliquant sur le lien, on entre directement en visioconférence avec son médecin à l'heure où la TLC a été programmée. Cela nécessite de la part du médecin traitant une exactitude dans ses rendez-vous par télémédecine.

S'il exerce en groupe, dans une maison médicale, dans une maison de santé pluridisciplinaire ou dans un centre de santé, un système de visioconférence I.P. peut être installé dans une salle dédiée à la TLC, et être ainsi à la disposition de plusieurs médecins. Il faudra cependant gérer le planning de la salle de visioconférence en fonction des TLC programmées par chaque médecin.

L'équipement peut être aussi mixte : un système de Webconférence installé sur chaque ordinateur et une salle de visioconférence multifonction pour la TLC, la TLE, les RCP, le e-learning etc.

Les fournisseurs de logiciels professionnels de videotransmission sont nombreux et les médecins n'ont que l'embarras du choix. Certaines sociétés privées de plateformes de TLC, dirigées par des médecins, proposent des solutions bien adaptées aux différentes organisations souhaitées par les médecins traitants et/ou médecins correspondants. Les plateformes de télémédecine publiques, gérées par les GCS télésanté ou des GRADeS (financées par les ARS), font également des offres de services de TLC avec abonnements. Il faut choisir des logiciels de webconférence dont le lien adressé au patient a une activité limitée au temps de la TLC. Sinon, le patient pourrait réutiliser spontanément ce lien pour contacter son médecin à une heure non programmée.

Faut-il installer les logiciels de webconférence dédiés à la TLC sur un smartphone ? Tous ces logiciels professionnels n'ont pas l'application pour smartphone. Mais faut-il réaliser des TLC avec un smartphone ? Rien ne l'interdit, mais un tel usage ne nous semble pas convenir à une TLC programmée et on peut douter qu'un patient âgé et atteint d'une maladie chronique, bien informé sur les solutions technologiques possibles pour une TLC, accepte ce type d'outil. Utiliser le smartphone pour recueillir un téléconseil médical immédiat auprès d'une plateforme est un autre sujet qui n'est pas abordé dans ce billet (voir les billets consacrés au téléconseil médical personnalisé dans la rubrique "le pratico-pratique").

La quantité de débit du réseau numérique est essentielle pour une videotransmission de qualité. Le médecin doit connaître le niveau du débit numérique de son ordinateur dans le lieu où il exerce. Il existe de nombreux sites internet qui mesurent le débit instantané, descendant (internet vers l'ordinateur) et montant (ordinateur vers internet). A titre d'exemple, l'auteur de ce billet utilise le site http://www.speedtest.net/  pour tester le débit numérique de son ordinateur. La plupart des débits numériques sont aujourd'hui en ADSL (notamment pour la qualité des images de télévision), c'est à dire avec des débits descendants élevés et des débits montants plus faibles, donc asymétriques. Lorsqu'il s'agit d'un très haut débit (THD), notamment avec la fibre optique, cette asymétrie n'a pas d'importance pour la qualité de la vidéotransmission. Dans une maison médicale dotée d'une box Wifi, il faudra cependant vérifier que le débit numérique est correct dans chaque bureau médical.

En revanche, lorsque le débit numérique est faible, comme dans certaines régions d'Outre-mer ou des zones qualifiées de "déserts numériques" en métropole, il vaut mieux négocier avec le fournisseur de réseau un débit SDSL qui assure les mêmes débits descendants et montants. La qualité des écrans de visioconférence, de haute ou très haute définition, permet aujourd'hui de réaliser des vidéotransmissions de qualité avec des débits numériques symétriques compris entre 500 kilobits/seconde et 1 Mégabit/seconde.

Côté patient

Plusieurs possibilités existent selon que le patient est équipé ou non d'internet, Selon l'ARCEP (Autorité de régulation des communications électroniques et des Postes), il y aurait, en 2017, 8 millions de français qui n'ont pas encore accès à internet. Pour que la TLC soit accessible à tous les citoyens, quelles que soient leur situation géographique et leur possibilité d'accès au réseau numérique, différentes solutions technologiques existent.

1) Le patient a un accès personnel à internet et a l'habitude de l'utiliser

Il faut tout d'abord que le médecin traitant connaisse la situation numérique au domicile de son patient.

Des questions simples permettent de connaître la qualité du réseau numérique au domicile

Avez-vous une box wifi ? Avez-vous été connecté à la fibre optique ? Avez-vous un ordinateur, une tablette, un smartphone ? Faites-vous déjà des visioconférences par Skype ou WhatsApp ou Hangouts avec vos proches ? Si oui, est-ce que la qualité de l'image et du son est bonne ? Si les connexions Skype, WhatsApp ou Hangout sont bonnes, l'environnement numérique du domicile est compatible avec une TLC de qualité.

Il faut ensuite expliquer pourquoi Skype, WhatsApp, Hangout, ces applications gratuites "grand public" et non confidentielles, téléchargées sur le smartphone ou la tablette, ne peuvent être utilisées pour une TLC médicale. Il faut aussi savoir si l'ordinateur du patient possède une caméra intégrée lorsque le patient ne pratique pas de visioconférence avec les membres de sa famille.

Le médecin expliquera qu'il utilise un logiciel professionnel dédié à la TLC médicale et qu'il enverra au patient quelques instants avant la TLC un lien (temporaire) qu'il recevra par mail. Il faut donc connaître l'adresse mail des patients, s'ils en ont une, et que cette adresse figure dans le dossier médical du patient.

Une infirmière libérale peut assister le patient pour la réalisation de cette TLC, notamment lorsqu'il s'agit d'une TLC spécialisée demandée par le médecin traitant, par exemple pour le suivi d'une plaie chronique au domicile. Dans les prochaines négociations conventionnelles avec la CNAM, ce temps d'assistance d'une infirmière à une TLC pourrait être remboursé.

2) Le patient n'a pas accès à internet ou n'est pas en capacité physique ou intellectuelle de l'utiliser.

Il faut alors faire d'autres propositions de TLC par videotransmission où le patient peut se rendre, lesquelles nécessitent des organisations spécifiques qui ne dépendent pas du patient.

Lorsque le patient est résident en EHPAD, c'est l'établissement qui doit s'équiper et organiser la TLC. Les outils sont divers, allant de la simple tablette numérique au chariot mobile de télémédecine, voire à la salle de télémédecine dédiée à la TLC avec des écrans fixes et une connexion IP. Le système webconférence est également possible, mais plus difficile à mettre en oeuvre à cause de l'intervention de plusieurs médecins traitants auprès des résidents. C'est certainement dans les EHPADs où résident près de 800 000 personnes très âgées (85 ans en moyenne) et très malades (le cumul de 8 maladies chroniques par résident en moyenne) que le besoin de TLC est le plus important pour prévenir les venues aux urgences et les hospitalisations (voir le billet intitulé "TLM en EHPAD" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Près de 1 résident d'EHPAD sur 2 est hospitalisé chaque année avec des durées moyennes de séjour (DMS) de 21 jours.

Lorsque le patient est valide et proche d'une pharmacie, celle-ci peut s'être équipée d'une salle ou d'une cabine de téléconsultation. Lorsque le patient se rend à la pharmacie après avoir vu son médecin traitant en consultation présentielle, ce dernier peut prescrire sur l'ordonnance une TLC programmée que le pharmacien organisera avec le cabinet médical à la date fixée et à laquelle il assistera pour aider le patient dans le déroulement de cette TLC. Le niveau d'équipement en télémédecine de la pharmacie dépend des moyens financiers dont elle dispose. Il est vraisemblable que dans les prochaines négociations conventionnelles avec la CNAM, les pharmaciens obtiennent non seulement une rémunération d'assistance à la téléconsultation, mais également un forfait pour s'équiper. 

Lorsque le patient est handicapé, isolé ou vivant dans un "désert numérique", une solution mobile de TLC (ambulance équipée de matériel de visioconférence I.P., d'objets connectés et d'une antenne satellitaire) peut se déplacer au domicile du patient à la demande du médecin traitant, avec la présence d'une infirmière dans l'ambulance pour assister le patient pendant la TLC.

Ces solutions de TLC mobile, de TLC en pharmacie ou en EHPAD peuvent permettre aux quelque 8 millions de citoyens français qui n'ont pas accès à internet d'accéder à une TLC.

Les outils de la TLC hors parcours de soins

Comme nous l'avons vu dans un précédent billet (téléconsultation (5) dans la rubrique "le pratico-pratique"), l'Assurance maladie accepte de rembourser les TLC qui sont réalisées hors parcours de soins pour des patients âgés de moins de 16 ans, l'accès direct à certaines spécialités médicales (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) et les patients qui ne disposent pas de médecin traitant désigné ou dont le médecin traitant n'est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé.

Quels peuvent être les outils pour réaliser ces TLC hors parcours ? 

Côté médecin

Par définition, le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant. Il s'agit soit d'un médecin spécialiste d'accès direct (gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre et pédiatre), soit d'un médecin généraliste non connu du patient et réciproquement, parce que le patient n'a pas encore de médecin traitant (15% de la population française, la majorité étant des jeunes adultes) ou, s'il en a un, ne peut le joindre.

Pour les spécialités hors parcours, il reviendra à ces médecins spécialistes de choisir ou non de réaliser des TLC. S'ils décident de réaliser des TLC, celles-ci seront de toute façon programmées et en alternance avec des consultations présentielles. L'équipement de TLC sera celui décrit pour les TLC réalisées dans le parcours de soins, c'est à dire les logiciels professionnels de webconférence s'ils sont en exercice isolé ou les systèmes IP s'ils sont en exercice groupé.

Pour les médecins généralistes qui suppléent l'absence de médecin traitant ou l'impossibilité de l'atteindre dans un délai compatible avec l'état de santé (en cas d'urgence l'appel du centre 15 est toujours d'actualité), l'accord conventionnel prévoit des plateformes territoriales mises en place par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) avec l'aide des CPAM et des CPL (commissions paritaires locales). La reconversion des plateformes nationales de TLC immédiates, autorisées par les ARS depuis 2015, pourraient se faire dans ces organisations territoriales.  

Côté patient

Pour les TLC réalisées par des médecins spécialistes hors parcours, on retrouve les mêmes organisations et équipements que pour les TLC spécialisées réalisées dans le parcours de soins (ci-dessus), notamment dans les EHPADs et les prisons pour les TLC de psychiatrie.

Pour les TLC de médecine générale réalisées hors parcours, le patient appellera la plateforme territoriale d'appui (PTA) pour les soins primaires qui orientera le patient. Les résultats de l'expérimentation Territoire de soins numérique (TSN) dans 5 régions françaises ont montré l'intérêt des PTA. Elles vont être reproduites dans tous les territoires de santé. Ces plateformes territoriales d'appui aux soins primaires doivent être organisées et soutenues par les CPTS avec l'aide des CPAM. Elles devraient à terme soulager les urgences hospitalières et le Centre 15. Le cadre légal des CPTS existe depuis la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016.

En résumé, ce survol des outils nécessaires à la pratique d'une TLC est certainement incomplet. Sa description s'inspire d'une expérience personnelle de la TLC pendant une dizaine d'années. Il nous a paru utile de décrire les outils actuels, sachant que les technologies numériques évoluent rapidement. Ces recommandations devraient toutefois permettre aux médecins qui veulent développer la TLC à partir du 15 septembre 2018 de ne pas s'égarer dans des solutions "grand public" qui mettraient en danger la confidentialité des données de santé à caractère personnel et bien évidemment leur responsabilité.

12 septembre 2018