Un téléconseil médical personnalisé ne peut pas être une téléconsultation

Après avoir écouté le Podcast du dernier café Nile avec Didier Weckner, Directeur délégué AXA France en charge de la santé et des assurances collectives, on ne peut s'empêcher d'être inquiet sur l'ambiguïté médicale que représente l'expérience de téléconsultation d'AXA. Ce billet ne met nullement en cause la sincérité et l'honnêteté des propos tenus par Didier Weckner. Il s'agit d'un désaccord profond sur le sens donné a cette experience voulue par l'assureur. L'auteur de ce billet a eu à connaître lors de la preparation du projet les professionnels de santé médicaux et paramédicaux engagés par AXA pour répondre aux appels des adhérents. Ils se retrouveront dans les propos de ce billet.

Tout d'abord, qu'est ce qui différencie une téléconsultation d'un téléconseil médical personnalisé ? 

Il est vrai que si l'on prend seulement la définition qui figure dans la section 1 du décret de télémédecine  (art.R.6316-1 du Code la santé publique), "la téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à un patient en utilisant les technologies de l'information et de la communication", on pourrait tout simplement ramener la téléconsultation à une mise en relation par les TICs d'un médecin avec une personne appelante. On ne qualifierait pas de consultation en face à face, la rencontre fortuite d'un médecin avec son patient dans un lieu qui n'est pas son cabinet ou son bureau de consultation. De même en télémédecine, on ne peut pas considérer que c'est seulement l'outil de communication virtuelle qui qualifie la téléconsultation.  C'est bien le contenu intellectuel de l'acte médical qui est qualifiant pour cet acte.

La téléconsultation est un acte médical intellectuel qui est le plus souvent programmé. Cette pratique doit respecter ce qui est écrit dans la section 2 du décret de télémédecine. L'art.R.6316-2 rappelle que les actes de telemédecine doivent être réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application des articles du CSP qui définissent les droits des personnes malades (art.L.1111-2 et L.1111-4). Encore faut-il que cette personne soit prealablement bien informée sur les bénéfices et les risques de l'acte médical qui est proposé, cette obligation n'étant pas propre à la télémédecine.  

Pour la téléconsultation, les bénéfices d'une médecine en ligne sont de mieux en mieux connus, notamment chez la personne atteinte d'une maladie chronique. Des téléconsultations alternées aux consultations en face à face permettent de faire moins de déplacements au cabinet du médecin et de délivrer aussi plus de médecine à des patients inquiets de l'évolution de leur maladie chronique et de la survenue possible de complications. La téléconsultation programmée améliore la continuité des soins.

Des risques peuvent néanmoins exister, notamment si l'organisation prévue dans le projet médical n'est pas respectée, lorsque le consentement préalable du patient n'est pas obtenu, ou lorsqu'on abuse de téléconsultations au détriment de la consultation en face à face qui reste essentielle pour faire l'examen clinique et pour le maintien d'un humanisme dans la relation médecin-patient.

Le médecin, lorsqu'il réalise cette téléconsultation en alternance avec des consultations en face à face, dispose généralement du dossier médical du patient, comme cela est rappelé au paragraphe c) de l'art.R.6316-3. Enfin, l'art.R.6316-4 précise les conditions d'une bonne traçabilité de l'acte. Ainsi, le médecin dispose de tous les moyens nécessaires à la réalisation d'un acte intellectuel de téléconsultation de qualité. Il peut faire une prescription médicale en toute connaissance de la situation médicale de la personne téléconsultée. Il peut exister des primo-téléconsultations dans des situations particulières de l'urgence ou de handicap majeur où le médecin agit alors dans l'intérêt immédiat des patients. 

Le téléconseil médical personnalisé est un acte intellectuel médical d'une autre nature, non programméOn se trouve au tout début d'un éventuel parcours de santé ou de soins.  On dit "éventuel", car la plupart du temps l'appel n'aura pas de suite médicale, la nature même de l'appel relèvant de la santé en général ou du bien-être plutôt que d'une demande de soins. Donnons quelques exemples tirés de la réalité de terrain.

Lorsqu'une jeune maman, juste sortie de la maternité après un court séjour de 48 ou 72h, téléphone du super-marché où elle se trouve pour ses courses, au centre 15 pour savoir quel lait elle doit choisir pour son bébé, ne se souvenant plus du conseil donné par la sage-femme à la sortie de la maternité, il s'agit bien d'une demande de conseil en santé qui n'aura aucune suite médicale.

Lorsqu'une personne, partant dans quelques jours en afrique ou en asie pour son activité professionnelle, appelle le centre 15 pour savoir quelle doit être la conduite à tenir vis à vis du paludisme endémique qui sévit dans cette région, elle demande un conseil médical ou éventuellement une confirmation de ce qu'elle a pu lire sur un site web dédié à ce thème. Le conseil sera bien de nature médicale, car tous les médicaments antipaludéens n'ont pas la même efficacité en fonction de la région visitée. Le médecin précisera à l'appelant les éventuels effets secondaires de tel médicament qui s'applique à cette région endémique et de la conduite à suivre si ces effets secondaires apparaissent.

Lorsqu'une personne, réveillée en pleine nuit par une douleur thoracique, appelle pour savoir quel antalgique de sa pharmacie personnelle elle peut prendre, elle sera surprise d'entendre le médecin de la plateforme lui demander de se rendre immédiatement dans le service des urgences le plus proche. Il organisera même cette arrivée aux urgences hospitalières en informant le SAMU-Centre 15 de cette urgence potentiellement vitale.  Il suspecte en fait une phase initiale d'infarctus du myocarde.

Lorsqu'une personne appelle parce que son enfant se réveille le matin avec un mal de tête, de la fièvre et a vomi, alors qu'on est en pleine épidémie de grippe ou de gastro-entérite, le médecin donnera les premiers conseils à la famille, mais demandera de prendre un rendez-vous dans la journée avec le médecin traitant pour que l'enfant ait un examen clinique, ou de se rendre aux urgences hospitalières si le médecin traitant ne peut réaliser cette consultation. Pourquoi cette demande d'examen clinique dans la journée ? Parce que derrière ces symptomes qui se révèleront le plus souvent bénins peut se cacher une situation plus grave comme une méningite, que seul l'examen clinique pourra reconnaitre.

Lorsqu'un patient traité pour hypertension artérielle chronique appelle la plateforme car il a oublié de prendre le matin son médicament et se demande si sa prise du soir doit être double, il reçoit le bon conseil de ne pas doubler la dose du médicament, mais également celui de reprendre un rendez-vous de consultation, non urgent, avec son médecin traitant pour faire un point sur l'efficacité du traitement. 

On pourrait multiplier les exemples, mais le lecteur de ce billet perçoit bien que la nature du téléconseil médical personnalisé est, soit de donner des informations pertinentes lorsqu'il s'agit d'une question de santé ou de bien être, soit d'orienter la personne appelante dans un parcours de soins primaires si le contenu de l'appel relève d'une maladie aiguë, qui doit avoir un examen clinique, ou du suivi d'une maladie chronique qui doit être analysé avec la connaissance du dossier médical du patient. Le médecin qui donne un téléconseil médical personnalisé doit être alors doté d'une solide expérience de la médecine générale de soins primaires.

Si les bénéfices du téléconseil médical personnalisé sont évidents et souvent rappelés sur ce site : meilleure réponse ou orientation à la demande de santé ou de soin d'une population vivant désormais dans l'immédiateté de l'action, désengorgement des consultations de soins primaires tant chez le médecin traitant qu'aux urgences hospitalières, meilleur gestion des coûts de la santé pour les organismes payeurs en prévenant certaines dépenses inutiles. (voir le billet "besoins et demandes" dans la rubrique édito de semaine et articles de fond).

Le risque d'erreur médicale dans la pratique du téléconseil médical personnalisé est beaucoup plus élevé que dans la téléconsultation programmée. Le médecin de la plateforme, grâce à son expérience professionnelle, devra percevoir les limites des réponses qu'il apportera à l'appelant afin de prévenir une éventuelle erreur diagnostique qui aurait pu être évitée si la personne avait eu une consultation en face à face avec examen clinique au cabinet du médecin traitant ou aux urgences hospitalières. Il doit, de plus, résister à une éventuelle demande de prescription médicamenteuse "à l'aveugle" pour une maladie aiguë ou au renouvellement d'une ordonnance à un patient suivi pour une maladie chronique alors qu'il n'a pas accès à l'ensemble du dossier médical de ce patient (obligation réglementaire pour un acte de téléconsultation, comme cela a été dit précédemment).

L'ambiguité actuelle entre téléconsultation et téléconseil médical personnalisé  peut se révéler dangereuse pour les citoyens et les professionnels de santé médicaux

Lorsque Didier Weckner dit, lors de son exposé au café Nile, que la téléconsultation AXA vient en complément des autres prestations d'un parcours de santé ou de soin d'une personne, il a raison de souligner ce point puisqu'il reconnait que la téléconsultation AXA vient en complément des consultations auprès des médecins généralistes de soin primaire à qui sont adressés, si l'appelant le souhaite, les éléments médicaux recueillis pendant l'échange du médecin de la plateforme avec l'appelant.

Par contre, lorsqu'il dit à un moment qu'il existe une "cinquantaine de type de consultations", il crée une ambiguité et un danger.

Tout d'abord une ambiguité. Comme cela vient d'être montré dans ce billet, une téléconsultation est le plus souvent programmée en alternance avec une consultation dans le cadre d'un parcours de soin préalablement proposé et accepté par le patient concerné. Il n'existe pas 50 pratiques professionnelles de consultation ou de téléconsultation. Les moyens dont dispose le médecin pour réaliser cet acte médical sont précis et doivent s'appuyer sur l'état de l'art de la pratique médicale du moment auquel se référera l'expert judiciaire en cas d'accident médical. Le téléconseil médical personnalisé ne peut pas être une forme dégradée de la téléconsultation, comme l'a souvent rappelé le Conseil de l'ordre des médecins. Pour qu'il n'y ait aucune ambiguité sur cette pratique nouvelle, demandée par la société actuelle, il faut garder la définition actuelle de cette prestation et en faire connaître les limites.(voir le billet "clarifions encore" dans la rubrique "édito de semaine")

Il y a également danger dans plusieurs domaines

Tout d'abord le risque d'erreur médicale plus élevé avec cette pratique du téléconseil médical personnalisé qu'avec la téléconsultation. Dans l'information que les organisateurs de plateforme de téléconseil doivent donner à nos concitoyens, ce risque d'erreur doit être écrit pour une information claire et loyale du citoyen, ce qui n'est pas le cas dans la plupart des plaquettes d'information que l'auteur de ce billet a pu consulter. Il lui a même été répondu que si cela figurait dans l'information donnée, les gens n'appelleraient plus la plateforme ! Pourtant la littérature scientifique a bien montré ce risque (sujet développé dans le livre "télémédecine, enjeux et pratiques, p.101 à 107", référence sur ce site à la rubrique Livres).

Ensuite, le risque d'une ubérisation de la médecine. Le terme "ubérisation" est aujourd'hui très utilisé. De quoi s'agit-il lorsqu'on l'attribut à la médecine, et plus spécifiquement à la télémédecine ? Comme l'a souligné le CNOM dans son dernier rapport (voir le billet "Le CNOM a raison" dans la rubrique édito de semaine) l'ubérisation de la santé pourrait représenter plusieurs façons d'entrer dans un parcours de soins en fonction de ses ressources financières ou de son adhésion à telle ou telle complémentaire santé. Alors que le besoin de téléconseil médical est aujourd'hui évident, il faut que les complémentaires santé s'entendent sur une prestation similaire, si ce sont elles qui veulent assurer cette mission, à l'instar de ce qui se fait en Suisse où tous les assureurs demandent à leurs adhérents d'appeler la plateforme de Medgate ou de Médi24 avant de se rendre en consultation chez leur médecin traitant ( dont le tarif de la consultation de soins primaires est au minimum deux fois plus élevé qu'en France, souvent trois fois plus élevé) ou au service d'urgences de l'hôpital.

L'avenir en France est au téléconseil médical personnalisé accessible à tous et à une revalorisation des actes médicaux de soins primaires à un niveau semblable à nos voisins européens. Le tarif d'une téléconsultation serait alors ajusté à celui des consultations en face à face, éventuellement majoré d'un forfait technique comme cela a été fait au Canada et en Norvège.