Ce que peut apporter la télémédecine dans le fonctionnement des GHT

Le rapport de fin de mission sur les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT)[1] met en lumière la place de la télémédecine dans le fonctionnement médical des futurs GHT qui devront être identifiés dans chaque région sanitaire d'ici le 1er juillet 2016. La mise en oeuvre des GHT est l'une des réformes les plus restructurantes de la loi de modernisation du système de santé.

Il n'est pas question de commenter ici toutes les recommandations de ce rapport qui serviront à élaborer les prochains décrets d'application de la loi. Nous ferons seulement un focus sur le chapitre 3 intitulé "Nos trois orientations pour le modèle de financement d'une activité territorialisée grâce au recours à la télémédecine".

Les auteurs ont souhaité profiter du rapport de fin de mission pour évoquer les enjeux de rémunération des activités de télémédecine. Ils font le constat qu'il n’y a pas eu un seul déplacement en région sans qu'ils aient été interpellés sur les enjeux de la télémédecine. Ils estiment que les professionnels hospitaliers ont raison de s’inquiéter des conditions de développement de cette pratique de la médecine à distance. En effet, la notion même de territorialité des soins ( "le juste soin au bon endroit au juste prix") conduit naturellement à intégrer dans les organisations de filières ou de parcours les nouvelles technologies de l’information et de la communication pour optimiser le temps de travail médical et réduire le temps passé inutilement dans les transports, qu’il s’agisse des médecins ou des patients.

Et les auteurs de rappeler avec raison que la télémédecine a vocation à faciliter la gradation des soins à trois titres

1) En permettant de réaliser à distance les consultations avancées pour faciliter l’accès aux spécialités et l’organisation des parcours inter-hospitaliers. Les consultations avancées entre les hôpitaux se sont développées au début des années 90 à une période où le financement des établissements de santé relevait du budget global. Autrement dit, lorsqu'un médecin spécialiste quittait son établissement de rattachement pour aller faire des consultations avancées dans un petit établissement qui n'avait pas de médecins spécialistes, l'établissement de rattachement gagnait de l'argent puisque pendant cette absence le médecin spécialiste ne "consommait" pas de moyens financiers. L'établissement qui bénéficiait de ces consultations avancées était également gagnant, tant sur le plan de sa notoriété que sur le plan des recettes financières qu'il obtenait sans avoir à sa charge le médecin consultant, dont le salaire relevait de l'établissement de référence. Le médecin qui acceptait de faire des consultations avancées était lui-même gagnant, puisque cette pratique fut encouragée au milieu des années 90 par l'attribution d'une prime multisites d'environ 300 euros/mois qui s'ajoutait à son salaire hospitalier.

Lorsque le financement à l'activité (T2A) remplaça le budget global à partir de 2004, et surtout 2008 où la substitution fut de 100%, le raisonnement des établissements de santé  qui pratiquaient des consultations avancées fut totalement inversé. L'établissement de référence perdait de l'activité lorsque ses médecins spécialistes étaient en consultations avancées alors que l'établissement périphérique, qui bénéficiait  de ces consultations, était gagnant car il recevait des recettes de consultations sans avoir la charge financière du médecin consultant. La plupart des établissements de référence concernés ont alors traduit ces consultations avancées dans des conventions inter-établissements qui stipulaient que l'établissement bénéficiaire devait reverser à l'établissement de référence un forfait visant à compenser le "manque à gagner" pendant l'absence du médecin spécialiste qui était en consultation dans le petit établissement de proximité.

Lorsque la mission Hubert/Martineau propose de développer des téléconsultations avancées,  au lieu de consultations sur place dans les petits établissements de proximité du GHT, elle vise d'une part, une meilleure efficience du temps médical dans les établissements support de la GHT, d'autre part, la garantie du maintien d'une offre de qualité aux patients du territoire de santé grâce à l'identification d'un parcours de soins gradué dans le projet médical de territoire. Le modèle économique des téléconsultations avancées doit être bien analysé. Mais avant de considérer que cette nouvelle pratique de télémédecine ne serait pas financée aux établissements supports du GHT, il importe de mettre à plat tous les flux financiers qui existent déjà dans la pratique des consultations avancées sans télémédecine.

2) En permettant de rendre des avis à distance (téléexpertises), en particulier pour organiser la mutualisation des ressources médicales rares sans restreindre l’accès aux équipements. Les expériences déjà anciennes de téléexpertises inter-établissements (notamment en France l'expérience de la région Midi-Pyrénées entre 1996 et 2009 entre le CHU de Toulouse et les établissements de proximité de cette grande région) ont montré que le parcours de soins des patients au sein du territoire de santé était modifié par rapport à celui que l'on constate sans télémédecine.

Permettre à une médecin urgentiste ou un médecin polyvalent d'un petit établissement de proximité d'entrer en contact avec un médecin spécialiste de l'établissement support peut modifier complétement le parcours des patients au sein d'un territoire de santé. Suite à ce dialogue d'expertise entre médecins, le transfert de patients vers l'établissement support peut être évité une fois sur deux. A contrario, dans sa fonction apprenante, la téléexpertise permet aussi de corriger un premier diagnostic fait par le médecin urgentiste ou polyvalent. Il s'ensuit alors une indication de transfert vers l'établissement support, ce qui peut être interprété comme "une perte de chance" évitée (20% des téléexpertises interétablissements).

Le modèle économique de téléexpertise inter-établissements est nouveauIl importe de bien l'analyser pour mettre en place son organisation pérenne. Pour l'établissement support, la téléexpertise peut générer une diminution sensible de son activité, puisque 50% des transferts habituels venant des petits établissements peuvent être évités. Pour l'établissement de proximité, cette pratique est gagnante puisque plus de patients pourront être hospitalisés, quitte à être suivis ensuite pendant l'hospitalisation par des téléconsultations spécialisées effectuées par l'établissement support. L'établissement de proximité qui assure l'hospitalisation dispose alors dans le tarif de son GHS des ressources financières pour payer à l'établissement support les téléexpertises spécialisées, voire les téléconsultations avancées qui pourront en découler.   


3) En permettant de mutualiser des lignes de gardes et astreintes grâce à la réalisation de téléconsultations ou téléexpertises la nuit, les week-ends et jours fériés. C'est également un des avantages majeurs de la télémédecine de mieux organiser la permanence des soins au sein d'un territoire de santé. La démonstration a été déjà faite dans plusieurs domaines. Dans l'organisation régionale de la téléimagerie de coupe, la téléexpertise permet de recueillir un deuxième avis auprès du radiologue spécialiste d'organe. Dans le télé-AVC, la télémédecine permet de mutualiser les moyens médicaux de plusieurs Unités Neuro-Vasculaires (UNV) pour organiser une permanence de soins territoriale ou régionale de la compétence en neurologie vasculaire, et assurer ainsi à distance la prise en charge de la thrombolyse dans le service d'urgence de l'établissement de proximité, avant que le patient soit transféré dans son UNV de rattachement.

Qu'est-ce qui est financé aujourd'hui dans la pratique hospitalière de la télémédecine ?

Les auteurs du rapport notent qu'"aucune rémunération n’est aujourd’hui possible pour les activités de télémédecine, alors même qu’elles se substituent à des consultations physiques". Et d'ajouter "dit autrement, ce sont des activités réalisées gratuitement par les établissements, sans qu’aucune des parties ne puisse obtenir un remboursement par l’assurance maladie obligatoire ou complémentaire". Et de conclure, "un tel constat ne peut qu’interpeller les usagers et professionnels du système de santé alors même que le législateur a, depuis trop longtemps déjà, affirmé sa volonté de promouvoir les activités de télémédecine"

Nous voudrions nuancer ce jugement. Si le financement de la télémédecine hospitalière nécessite d'être mieux identifié, il nous semble inexact d'affirmer que toutes les activités actuelles sont réalisées "gratuitement". 

Il est exact de dire, dans une logique de T2A, que le temps médical passé à pratiquer une activité de télémédecine représente une dépense pour l'établissement sans qu'il y ait toujours en regard une recette identifiée. C'est le raisonnement tenu par les cardiologues lorsqu'ils estiment que le temps médical passé à la télécardiologie (surveillance quotidienne  des alarmes d'une file active de patients qui ne fait que crôître) n'est pas couvert par une recette clairement identifiée de "téléconsultation", alors que sans télémédecine, ils généraient tous les 3 à 6 mois des recettes de consultations spécialisées pour leur établissement.

Ce principe étant énoncé, il existe aujourd'hui des recettes hospitalières dans certaines pratiques de télémédecine qu'une comptabilité analytique précise permet d'identifier. Je donnerai deux exemples.

Le premier concerne la télédialyse hospitalière que l'auteur de ce billet a développé il y a plus de 15 ans, quelques années avant la T2A à 100%. Une comptabilité analytique précise, lorsque le financement par T2A a été mis en place, montra que la dépense générée par la pratique de la télédialyse, avec ses 3 briques définies par la HAS en janvier 2010 dont une téléconsultation médicale de fin de séance, était parfaitement couverte par la recette que représente le forfait de séance de dialyse. De même, le forfait supplémentaire donné par l'Assurance maladie en 2013 pour développer dans le secteur privé la télémédecine en dialyse péritonéale à domicile couvre parfaitement la dépense générée par la télésurveillance des dialysés péritonéaux à domicile. En France, le coût global du traitement par dialyse est de 20% supérieur à celui des autres pays européens. Cette marge financière devrait inciter les établissements à développer la dialyse hors centre télésurveillée au bénéfice d'une meilleure qualité de vie pour les patients insuffisants rénaux.

Le deuxième exemple concerne la téléimagerie. Plusieurs organisations régionales de téléimagerie qui s'appuient sur la ressource médicale existant dans les établissements supports, notamment les CHU, demandent aux établissements requérant ce service auprès de l'établissement support, une participation financière au service, au motif que l'établissement requérant dispose de la ressource financière pour des soins radiologiques dans les tarifs de GHS de ses patients hospitalisés. Là encore, une comptabilité analytique rigoureuse permettrait de savoir si la prestation de téléimagerie pour un GHS donné est totalement couverte par le tarif accordé. Il y a eu également un accord avec plusieurs CPAM pour que le forfait technique soit attribué à l'établissement requérant qui réalise l'imagerie, et le forfait intellectuel à l'établissement support qui interprète l'imagerie. On ne peut donc pas dire que la téléimagerie aujourd'hui se pratique gratuitement.

On ne peut qu'être d'accord avec les auteurs du rapport pour que certaines pratiques de télémédecine, notamment les téléconsultations, soient financées sur le droit commun de la sécurité sociale à partir des tarifs actuels NGAP, comme le prévoyait déjà le LFSS 2010. Quant aux téléexpertises inter-établissements, en attendant que leur financement soit inclus dans les forfaits de filières ou de parcours de soins, elles peuvent être financées sur la base de conventions financières entre les établissements de la GHT. 

Il n'en demeure pas moins vrai que l'ENC (Etude nationale des Coûts) pour les séjours MCO  devra revoir certains tarifs de GHS pour y inclure les pratiques de télémédecine dans la prise en charge hospitalière de certaines pathologies chroniques 

[1] Le rapport définitif de la mission Hubert/Martineau