Que fait la CNAMTS pour faciliter le développement de la télémédecine en France ?

L'auteur de ce billet a l'habitude d'entendre depuis plusieurs années que la télémédecine n'a pas de modèle économique. Depuis juin 2011, date du lancement du programme prioritaire en Conseil des ministres, tous les projets figurant dans les programmes régionaux de télémédecine ont reçu des financements publics des Agences régionales de santé ou des Agences d'Etat (ASIPsanté). Il s'agissait le plus souvent d'enveloppes non reconductibles pour financer les dispositifs de télémédecine. Ces financements étaient assortis de l'obligation de conduire une évaluation médico-économique. L'argument des Pouvoirs publics, de l'Assurance maladie et des agences d'Etat (ASIPsanté, ANAP, HAS), était que les projets de télémédecine devaient démontrer un coût-efficacité favorable pour pouvoir ensuite être financés de façon pérenne par l'Assurance maladie.

D'autre part, les industriels du numérique tentent d'expliquer depuis quelques années aux Pouvoirs publics et à l'Assurance maladie que l'expérimentation en télémédecine a assez duré et qu'il faut désormais passer à un stade d'industrialisation pour que les industries du numérique aient une vision claire de ce nouveau marché que sont la télémédecine et la santé connectée.

Que fait donc la CNAMTS ? Est-elle bloquante vis à vis de la télémédecine comme certains le pensent ou accompagne t'elle réellement son développement ?

Tout d'abord, parlons de ce que la CNAMTS a financé dans le champ de la télémédecine au cours des dernières années.

Elle finance par un acte CCAM, depuis 2014, la réalisation par les orthoptistes et l'interprétation à distance par les ophtalmologistes de rétinographies de patients diabétiques. Dans ce domaine, il y avait effectivement besoin d'améliorer le suivi de la rétine de ces patients, lequel était particulièrement bas en France par rapport à d'autres pays européens, eu égard aux recommandations des sociétés savantes et de la HAS. L'initiative de cette nouvelle pratique date déjà de 2004, lancée par le Pr Massin de l'hôpital Lariboisière à Paris. Il aura donc fallu dix ans d'avis de plusieurs commissions ad hoc, notamment de la HAS, pour que cette pratique relevant du dépistage et de la prévention soit reconnue et financée par l'Assurance maladie. Disons que le modèle économique de cette application de télémédecine repose essentiellement sur deux constats. Le premier est que la démographie d'ophtalmologistes est appelée à baisser d'environ 30% d'ici 2020 et qu'il faut consacrer désormais cette ressource médicale à s'occuper des pathologies oculaires avérées et ne plus perdre de temps médical spécialisé à des analyses systématiques de fond d'oeil chez les patients diabétiques dont seulement 20% sont anormaux. Il était donc intéressant de déléguer cette tache de dépistage aux orthoptistes. L'autre constat était que le dépistage précoce de la rétinopathie diabétique du plus grand nombre (passer de 50 à au moins 80% des patients diabétiques) pouvait réduire la fréquence du handicap visuel dont le coût est élevé. Il est donc évident que, dans cette indication, la télémédecine créait de l'efficience et que son financement pérenne par des actes CCAM était justifié. Elle illustrait également la coopération pluriprofessionnelle avec délégation de compétence. Ce fut la première pratique de télémédecine, et aujourd'hui la seule, financée par l'Assurance maladie.

La financement d'une téléconsultation en télécardiologie est en attente depuis...2011, alors que le service médical rendu (SMR) aux patients est démontré par de nombreuses études dans la littérature scientifique. Les cardiologues ont déjà obtenu qu'un forfait spécifique soit attribué à chaque mise en place du dispositif médical connecté (LPPR). Néanmoins, ils réclament qu'un financement du fonctionnement du télésuivi cardiologique soit identifié. Compte tenu de la file active de patients qui s'allonge, l'implication d'infirmiers(ères) salarié(e)s de cardiologie pour visualiser chaque matin les données de la télésurveillance nocturne du device implanté chez plusieurs centaines de patients est devenue incontournable. Elle illustre l'intérêt des pratiques avancées chez les infirmiers(ères). Le financement de ce télésuivi cardiologique sera donc plus volontiers un forfait intégré dans un parcours de soin, plutôt que celui d'une téléconsultation qui ne correspondait pas à la définition réglementaire (art.R.6316-1 du Code de la santé publique). Ce forfait prendra en compte à la fois l'activité de l'infirmier(ère) et celle du cardiologue, ainsi que les dépenses évitées, comme les transports. Le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) et le CNOM, après une étude économique précise, ont proposé en octobre 2012 un forfait annuel par an et par patient de 360 à 380 € la première année, puis de 230 à 250 € les années suivantes. Il concernerait environ 20 000 patients. C'est le tarif alloué par les assureurs du Québec pour un suivi des maladies chroniques à domicile par des infirrmiers (ères) de niveau master. et salarie(e)s de l'Etat. A ce jour, l'Assurance maladie n'a pas encore validé ce forfait en télécardiologie, la décision étant annoncée depuis quelques mois comme imminente....

Le financement du télésuivi du patient en dialyse péritonéale (DP) à son domicile est l'objet d'un forfait hebdomadaire de 54 € (en sus du forfait hebdomadaire de séances de DP), accordé en 2013 à la demande des syndicats de néphrologues libéraux. Ce forfait était sensé développer la DP en secteur libéral pour que la prévalence des patients traités par cette méthode de dialyse passe en quelques années de 7% à 15-20%, taux moyen observé dans les autres pays européens. L'Assurance maladie escompte ainsi une économie de près de 250 millions d'euros sur les 4 milliards qu'elle dépense chaque année pour les 70 000 insuffisants rénaux dialysés et transplantés. Au vu des dernières données du registre R.E.I.N. (Registre Epidémiologie Informatique Néphrologie), il n'y a pas encore de dynamique créée par ce forfait de télésuivi en DP pour parvenir à un tel objectif. Ce forfait peut être utilisé également pour l'hémodialyse télésurveillée, autre forme de télédialyse.

L'article 36 du PLFSS 2014, voulu par les Pouvoirs publics, doit permettre d'expérimenter le financement dans le secteur ambulatoire de la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance des maladies chroniques en prévision d'une reconnaissance d'actes spécifiques par la CCAM. L'expérimentation a un périmètre limité à 9 régions françaises et aux pratiques de télémédecine dans les EHPAD, notamment chez les patients atteints de plaies chroniques complexes (plus d'1 million de personnes en France). Le périmètre de l'expérimentation a été limité à la demande de l'Assurance maladie. L'évaluation de cette expérimentation était prévue en 2016 pour qu'elle soit présentée devant le parlement lors de la discussion du PLFSS 2017 en vue d'une reconnaissance des nouveaux actes en CCAM. L'expérimentation a pris en fait beaucoup de retard et en janvier 2016, l'enveloppe financière allouée à cette expérimentation (6,6 millions d'euros) n'était pas encore utilisée. On parle désormais d'une évaluation qui interviendrait lors du PLFSS 2020, après qu'un élargissement du périmètre initial ait été obtenu par la DGOS auprès de la Ministre de la santé. L'expérimentation va concerner désormais toutes les personnes ayant une maladie chronique relevant de l'ALD, résidant en EHPAD. Cet échec par rapport à ce que prévoyait l'article 36 de la loi du PLFSS 2014 est du, à notre avis, au périmètre initial beaucoup trop limité à quelques pathologies chroniques en EHPAD (plaies chroniques, troubles psychiatriques) qu'avait imposé la CNAMTS à la Ministre.

Force est de constater en 2016 que l'engagement de l'Assurance maladie vis à vis du plan national de télémédecine voulu en 2011 par les Pouvoirs publics est en décalage avec les attentes des professionnels de santé sur le terrain.

Il y a en effet plusieurs incompréhensions de la part des professionnels de santé sur le positionnement de la CNAMTS vis à vis de ce programme prioritaire de télémédecine

Tout d'abord, ce blocage de 2010 qui reste à l'esprit de tous les professionnels engagés à cette époque dans la télémédecine...L'auteur de ce billet a vécu "en live" les deux articles du PLFSS 2010 (octobre 2009) sensés permettre un développement rapide de la télémédecine après la publication du rapport Lasbordes en septembre 2009. Le parlement avait approuvé à l'unanimité la revision de deux articles de loi, l'un du code de la sécurité sociale (art.L.162-3) stipulant que les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L.6316-1 du code de la santé publique, l'autre du code de la santé publique (art.L.4113-5) précisant "il est interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de la profession de recevoir, en vertu d'une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un membre de l'une des professions régies par le présent livre. Cette disposition ne s'applique pas à l'activité de télémédecine telle que définie à l'article L.6316-1 et aux coopérations entre professionnels de santé prévues aux articles L.4011-1 à L.4011-3." Il y avait ainsi au plan légal la possibilité de financer la téléconsultation et la téléexpertise dans le droit commun de la sécurité sociale. La partie réglementaire n'a jamais été publiée. Nous sommes aujourd'hui dans cette situation bien française où rémunérer un acte de télémédecine par le droit commun de la sécurité sociale est légal, mais non réglementaire.

Il y eut ensuite le lancement du plan national de juin 2011 avec ses 5 priorités (voir le billet "Besoins et demandes" à l'onglet "articles de fond"), décliné au niveau régional par chaque ARS. Beaucoup d'argent public a été distribué pour des investissements de dispositifs de télémédecine. Il était donc logique de financer en même temps le fonctionnement des activités de télémédecine assurées par les professionnels de santé médicaux. Le faire sur les règles du droit commun de la sécurité sociale n'était pas illégal depuis la LFSS de 2010. Mais la CNAMTS a demandé aux CPAM qui étaient sollicitées par les professionnels de santé de ne pas assurer ce financement, alors que ces dernières étaient plutôt favorables.

Le FIR (Fond d'intervention régional) mis en place en 2012 pouvait être utilisé en partie pour financer ce fonctionnement à la condition de le renouveler chaque année. C'était la consigne donnée par la DGOS aux ARS. Mais toutes les ARS n'ont pas eu la même interprétation du FIR, certaines estimant qu'il n'était destiné qu'aux investissements. Il y a donc eu cette incohérence de l'action politique à vouloir développer la télémédecine pour améliorer l'accès aux soins, sans que l'on assure en même temps le financement de son fonctionnement, notamment la rémunération des professionnels et établissements de santé, publics et privés. La CNAMTS, dans sa toute puissance, n'a pas suivi le pouvoir politique. On verra si avec l'avènement des GHT en 2017, dont le projet médical partagé au sein d'un territoire a besoin d'utiliser la télémédecine, les solutions de financement proposées par la mission Hubert/Martineau seront suivies. (voir le billet intitulé "le souffle du GHT").

On peut alors s'interroger sur les raisons qui ont conduit la CNAMTS, jusqu'à présent, à freiner ainsi le développement de la télémédecine voulu par les Pouvoirs publics. Il y a au moins deux hypothèses qui n'engagent que l'auteur de ce billet.

Une première hypothèse est la crainte d'une aggravation du déficit chronique des comptes sociaux, la CNAMTS estimant qu'une innovation organisationnelle est toujours source de dépenses nouvelles. Il est vrai que la France se distingue des autres pays européens par le poids de ses déficits sociaux et que la marge financière qu'il eut été nécessaire d'avoir pour parier sur un retour d'investissement (ROI) n'existait pas en France. En fait, cette marge financière existe dans l'ONDAM hospitalier, la télémédecine pouvant réduire la venue aux urgences et les hospitalisations évitables. Cette marge financière, que plusieurs rapports ont évalué à près de 10 milliards d'euros, pouvait être redistribuée, du moins en partie, pour financer la télémédecine dans le secteur ambulatoire (télésurveillance des maladies chroniques à domicile, télémédecine dans les structures médico-sociales). Mais le modèle économique pour réduire l'ONDAM hospitalier de plusieurs milliards reste à trouver. L'annonce récente faite par le Ministère de la santé d'un programme de réduction de 14 000 lits hospitaliers pourrait être une amorce de ce modèle. Ce programme correspond à environ 10 milliards d'euros de l'ONDAM hospitalier (coût moyen journalier d'un séjour hospitalier de 2115 € dans l'ENC de 2012). L'intérêt de la télémédecine est illustré par le GHS "insuffisance cardiaque". La CNAMTS a publié en 2014 une étude montrant que le GHS de cette maladie chronique (350 000 patients hospitalisés/an) lui coutait 2 milliards d'euros/an. Si 50% de cette population de malades bénéficiaient d'une télésurveillance médicale au domicile, la DMS (12,5 jours/an/patient) pourrait être réduite de 5O%, soit une baisse de 1 milliard de la dépense engagée sur ce GHS. De plus, prévenir les décompensations cardiaques allonge l'espérance de vie de ces patients. Le SMR est démontré dans la littérature scientifique. C'est un sujet majeur qui devrait être débattu lors de la prochaine campagne présidentielle de 2017. Du moins faut-il l'espérer. 

Une deuxième hypothèse est que la CNAMTS ne financerait que les applications de télémédecine qui ont démontré un coût-efficacité plus favorable que la prise en charge sans télémédecine. Considérer la télémédecine comme un médicament est une erreur à plus d'un titre.

La télémédecine, c'est d'abord une organisation nouvelle des soins au bénéfice de personnes identifiées comme ayant des difficultés d'accès aux soins. Il faut évaluer l'efficience de la nouvelle organisation professionnelle par d'autres méthodes que celle du coût-efficacité. L'avis du patient est essentiel à recueillir, car c'est lui qui demande l'amélioration de l'accès aux soins et qui donne son consentement aux solutions de télémédecine. Il ne faut pas refaire en France l'erreur méthodologique faite et reconnue par le NHS dans l'étude Whole System Demonstrator, la plus grande étude prospective de télésurveillance des maladies chroniques à domicile (6000 patients) conduite au Royaume Uni en 2008-09. Ceux qui prennent soin de lire les 6 publications faites entre 2011 et 2013 par les auteurs de l'étude WSD dans le British médical Journal, découvrent que cette belle étude contrôlée et randomisée a échoué parce que la nouvelle organisation des professionnels de santé du terrain, tant médicaux que sociaux, n'avait pas été pensée dans le protocole d'étude, lequel était centré essentiellement sur l'usage d'objets connectés (3 pour la télémédecine et une vingtaine pour la télésanté) . Nous préconisons en France un projet médical organisationnel avant toute mise en oeuvre d'une application de télémédecine et surtout le choix des objets connectés. Un outil n'a jamais créé une organisation.

Les pratiques de télémédecine vont utiliser de plus en plus des objets connectés et des dispositifs médicaux. L'usage d'un objet connecté est indissociable de l'organisation professionnelle. On doit surtout s'intérroger sur la fiabilité et la sécurité de l'objet connecté, plutôt que sur son effet "actif" qui, de notre point de vue, est confondu avec l'organisation. Par exemple, une télésurveillance synchone est plus efficace qu'une télésurveillance asynchrone. Dans les deux cas c'est le même objet connecté ou dispositif médical. C'est l'organisation qui est différente.  C'est donc bien l'organisation de l'usage du dispositif médical que l'on évalue et non le dispositif médical en lui-même.

Il est indispensable, à notre avis, que le développement de la télémédecine en France soit à nouveau débattu lors de la prochaine échéance présidentielle, d'une part, parce que le plan quinquennal de 2011 aura pris fin,  d'autre part, pour que son financement et le rôle de la CNAMTS soient clarifiés. On ne peut se permettre de rester dans la situation actuelle qui démotive les professionnels de santé et fait prendre du retard à notre pays.