L'ubérisation de la médecine en ligne annonce t'elle une prise de pouvoir des mutuelles et des assureurs pour gérer la santé des citoyens ?

Il était prévisible que les complémentaires santé ne resteraient pas indifférentes au développement de la télémédecine. Elles ont pris l'initiative d'offrir de nouveaux services à leurs adhérents. On parle alors d'ubérisation de la santé, et ici de la médecine en ligne ou télémédecine, puisque seuls les adhérents de ces complémentaires ont accès à ces nouveaux services de sante.

Quels sont ces nouveaux services en ligne apportés par les mutuelles et les assureurs ? 

Quand les trois grands groupes de protection sociale (Malakoff-Méderic, Vauban Humanis et Klésia) lancent en décembre 2010 leur programme "Vigisanté" le nouveau thème de la prévention en entreprise est lancé. Ce programme s'appuyait sur un constat épidémiologique publié en 2007 par la CNAMTS : 7 millions d'hypertendus étaient non traités et/ou non dépistés, ce qui constituait un enjeu majeur de santé publique en matière de risques cardio-vasculaires. Ce programme de prévention, déployé en première intention, dans le Nord-Pas de Calais a concerné 22 789 salariés travaillant dans 50 entreprises clientes des 3 groupes. L'idée des promoteurs de l'étude était de fonder le modèle de "la santé en entreprise" et de reconnaitre sa place dans la promotion de programmes de santé publique. Les promoteurs étaient persuadés que l'entreprise pouvait contribuer à une réduction des dépenses prises en charge par l'Assurance maladie et les complémentaires santé. Financée par la CNAMTS, l'ASIPsanté, le Ministère de l'industrie, et l'ARS Nord-Pas de Calais, cette étude expérimentale n'a pas pu atteindre tous les objectifs qu'elle s'était fixée

Entre octobre 2011 et juillet 2012, 4459 personnes de ces entreprises ont accepté de se rendre au rendez vous de dépistage (3 prises consécutives de la tension artérielle, la norme devant être 140/90 mmHg ou moins). 904 salariés hypertendus sont revenus pour un contrôle de leur tension artérielle et seulement 669 ont accepté de rejoindre le programme de suivi qui était proposé. Parmi cette dernière population, seuls 41% savaient qu'ils souffraient d'hypertension artérielle. L'accompagnement assuré par une plateforme téléphonique portait sur la nutrition et l'activité physique. Le médecin du "télé-coaching" fixait avec le participant les objectifs à atteindre. Au final, l'évaluation médico-économique fut complexe et limitée. Si le programme Vigisanté a montré une dépense médicamenteuse moindre (53,6€ sur 6 mois par rapport aux 103,60€ du groupe témoin), et un coût moyen de consultations également moindre (83,70€ versus 425,30€), la pérennité d'un tel modèle organisationnel en entreprise pour la prévention des maladies chroniques et de leurs complications n'a pas (encore) été démontrée, bien que 96% des entreprises participantes, 81% des patients et 69% des médecins traitants de ville ont porté un jugement favorable sur l'étude.

Avec près de 13 millions de salariés couverts par ces trois grands groupes (Malakoff-Médéric : 8 millions, Vauban Humanis: 3, 186 millions, Klésia : 1,1 millions), le déploiement à grande échelle de Vigisanté, auprès des quelques 600 000 entreprises clientes de ces trois groupes, toucherait 56% de la population salariée française (23 millions). Ce serait donc une ubérisation dans le champ de la prévention et du télésuivi des maladies chroniques en entreprise qui toucherait un peu moins de 2 salariés français sur 3.

Un autre exemple d'ubérisation de la télémédecine est le développement des plateformes de téléconseil médical personnalisé. 

La première initiative en France revient à MédecinDirect qui a créé ce service en novembre 2010. Il a été développé vers les salariés d'entreprises et les adhérents de complémentaires santé, dont plusieurs mutuelles qui ont choisi d'offrir ce service à leurs adhérents. L'accès à la plateforme est gratuit et se fait par mail ou téléphone. Le téléconseil médical est donné en temps différé (de quelques heures à 48h) par des médecins indépendants. Les organisateurs de la plateforme estiment apporter du téléconseil médical dans une cinquantaine de spécialités, les plus souvent sollicitées étant la pédiatrie, la dermatologie, la gynécologie, la nutrition et la psychiatrie. Les appelants de la plateforme sont en majorité des femmes (59%) dont l'âge moyen est de 38 ans (contre 44 ans pour les hommes). Les questions posées concernent les maladie chroniques (17%) ou des demandes d'avis à un spécialiste (37%). Les personnes appellent 1 fois sur 2 avant de consulter leur médecin traitant et 1 fois sur 2 après la consultation pour obtenir un deuxième avis.

En mai 2015, l'assureur AXA propose à ses adhérents la téléconsultation médicale dans ses contrats collectifs. Il est le premier assureur à insérer un tel service dans ses offres en santé collective. C'est la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, à compter du 1er janvier 2016, qui amène les acteurs de ce marché à innover. C'est l'ensemble des salariés du privé qui bénéficient désormais d'une telle couverture encadrée en garanties (panier de soins et contrats responsables). C'est dans ce contexte de concurrence  sur les services offerts par les complémentaires qu'AXA décide d'inclure dans ses formules en santé collective un service de téléconsultation médicale.

En fait, les pratiques mises en place, validées par l'ARS d'Ile de France, ne sont pas totalement conformes au décret de télémédecine du 19 octobre 2010 pour prétendre à une téléconsultation médicale. L'information adressée aux adhérents de la mutuelle est incomplète, car elle n'évoque pas les risques de cette pratique non programmée, notamment le risque d'erreur médicale, comme cela a été démontré dans la littérature scientifique médicale (voir le livre "Télémédecine, Enjeux et pratiques à l'onglet "Découvrir la télémédecine"). Le médecin n'a pas accès au dossier médical de l'appelant lorsque celui-ci déclare être atteint d'une maladie chronique, ce qui augmente le risque d'erreur médicale, notamment thérapeutique. Dans le souci de donner un consentement "éclairé" aux adhérents sollicités à appeler la plateforme, un tel risque aurait du être notifié dans le document d'information adressé aux adhérents. Juridiquement, une information volontairement incomplète annule la validité du consentement en cas de survenue d'un préjudice. Une information complète sur les risques médicaux encourus par une activité médicale est une obligation légale (loi Kouchner du 4 mars 2002, Cour de cassation civile de juin 2010)

D'autre part, le fait que le médecin de la plateforme AXA n'ait pas accès au dossier médical de l'appelant n'est pas conforme à l'art.R.6316-3 qui précise que "chaque acte de télémédecine est réalisé dans les conditions garantissant l'accès des professionnels de santé aux données mmédicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte".

Nous pensons que tous ces points devaient figurer dans la fiche d'information pour que les adhérents atteints de maladies chroniques (17 à 20% des appelants), sachent, avant de joindre la plateforme, que le médecin ne disposera pas de leur dossier médical. C'est la raison pour laquelle nous pensons que cette offre de service "ubérisée" relève du téléconseil médical personnalisé, et non de la téléconsultation, le but du téléconseil étant d'orienter l'appelant sur son parcours de soin primaire comme première étape de ce parcours dans la médecine du XXIème siècle. La téléconsultation est un acte médical programmé avec dossier médical connu du médecin ou du moins consultable. Elle s'intègre différemment dans le parcours de soin d'une maladie chronique, et se fait en alternance avec des consultations classiques en face à face. (voir le billet "Clarifions encore" dans cette rubrique)

Un autre service ubérisé est l'offre d'un deuxième avis médical spécialisé par une plateforme dédiée (voir le billet "deuxième avis connecté à la rubrique "On en parle"). Le deuxième avis relève d'un légitime besoin de toute personne de recueillir un autre avis médical lorsqu'elle est confrontée à une maladie grave ou rare. Ce service connecté est sensé permettre à tout citoyen d'obtenir le meilleur avis spécialisé en face d'une maladie grave ou rare, d'une malformation handicapante, notamment chez l'enfant, ou d'un traitement médical ou chirurgical à risque vital. Cette pratique est recommandée par le code de déontologie médicale et tout médecin doit pouvoir favoriser l'accès à ce deuxième avis s'il est sollicité par le patient ou sa famille. Encore faut-il que l'accès à ce deuxième avis connecté soit possible pour tous et non soumis à des conditions financières inaccessibles pour certaines personnes ou à une affiliation à un complémentaire santé qui offre ce service à ses adhérents. Il y a ubérisation de la santé lorsque le service de santé n'est pas accessible à tous, alors que c'est une des missions régaliennes d'un Etat moderne d'assurer aux citoyens une égalité d'accès aux soins.

De facon générale, les domaines exposés à une ubérisation de la santé sont ceux qui génèrent de l'insatisfaction de la personne malade. Les citoyens, les personnes malades et leurs représentants sont de plus en plus exigeants. Ils cherchent à gagner du temps, une qualité de service, la possibilité de choisir, un coût raisonnable et prédictible en rapport avec la prestation demandée. 

Le sujet de l'ubérisation de la santé, notamment lorsqu'il concerne la télémédecine, devra être débattu lors de la prochaine campagne présidentielle. Il est urgent que les pouvoirs publics éclairent les citoyens sur ces initiatives récentes. Quelle sera la place des complémentaires santé pour répondre à la demande d'une médecine plus immédiate, notamment pour conforter le bien-être et assurer la prévention des risques ? Quelle autorité régulera les initiatives actuelles d'ubérisation de la santé qui créent de nouvelles inégalités d'accès aux soins ? Faut-il modifier le décret de télémédecine de 2010 pour qu'il prenne en compte ces nouveaux services ? Pour les médecins, le CNOM a fait son travail et a alerté les pouvoirs publics dans un rapport bien documenté (voir le billet "le CNOM a raison").

En clair, sommes-nous en train d'assister à la prise de pouvoir des mutuelles et des assureurs pour gérer notre santé, laissant à l'assurance maladie les soins curatifs les plus coûteux ?