Cinq mesures pour que la médecine du XXIème siècle réponde aux attentes de nos concitoyens

A un an de la prochaine présidentielle, les propositions fleurissent de toute part pour que lors du prochain quinquennat les demandes des citoyens et des acteurs de santé soient entendues. Il est clair que la médecine du XXIème siècle doit intégrer la révolution numérique. Elle le fait déjà avec la télémédecine depuis une quinzaine d'années. Elle doit désormais prendre en compte la santé connectée, véritable tsunami d'objets connectés et d'applications mobiles de santé depuis 2007, date de la commercialisation du 1er Smartphone. Quelles sont donc les mesures que les pouvoirs publics pourraient soutenir pour conforter cette évolution irréversible ? Elles n'engagent que l'auteur de ce billet.

Deux mesures pour répondre aux attentes des citoyens

1) Organiser et réguler une médecine de "l'immédiateté" en développant le téléconseil médical personnalisé et la téléexpertise directe entre les professionnels médicaux des soins primaires et les médecins spécialistes

En développant le téléconseil médical personnalisé, nouvel acte médical en ligne plébiscité par nos concitoyens. Toutes les enquêtes d'opinion le montrent (voir le billet sur l'enquête Interiale). Le succès du modèle Suisse (Medgate, Medi24) depuis 15 ans devrait inspirer les pouvoirs publics français. Le téléconseil médical devient le premier acte médical du parcours de soin primaire. Il permet d'orienter le demandeur, soit vers une consultation médicale immédiate ou différée, soit vers le service des urgences hospitalières. Pour 30 à 40% des appels, le téléconseil médical est suffisant. Il donne lieu, dans 8% des cas, à une prescription faite par le médecin de la plateforme directement auprès du pharmacien d'officine. Il permet de désengorger les cabinets médicaux de soin primaire et les services d'urgences. Il a des vertus économiques (possibilité pour l'Assurance maladie de revaloriser la vraie consultation ou téléconsultation, réduction des dépenses liées aux urgences hospitalières).

C'est un service inclus dans les garanties que commencent à offrir à leurs adhérents les mutuelles et les assureurs (voir le récent billet "Mutuelles en action"). Il faut que ces plateformes de téléconseil soient organisées par toutes les complémentaires santé pour qu'elles soient accessibles à tous les citoyens, ce que permet désormais la loi sur la généralisation de la complémentaire santé, entrée en vigueur au 1er janvier 2016. Les équipes médicales de ces plateformes sont vacataires de l'organisme responsable de la plateforme. C'est un exercice médical difficile qui demande des médecins d'expérience. Le téléconseil figure de façon implicite dans le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 dans l'acte de régulation médicale. Lors de la révision de ce décret, il devra y figurer de manière explicite.

Les complémentaires santé pourraient également organiser et offrir à leurs adhérents l'accès à des plateformes pour deuxième avis médical en cas de maladies graves et/ou rares, l'hyperspécialisation de la médecine rendant difficile aujourd'hui pour le citoyen, et même pour le médecin de soin primaire, la connaissance des hyperspécialistes de certaines maladies graves ou rares, tant dans le champs du diagnostic que de la thérapeutique.

En développant la téléexpertise directe entre médecins de soin primaire et médecins spécialistes, dans le but d'améliorer la coordination des soins primaires, de prévenir la rupture de soins qui survient aujourd'hui lorsque l'avis spécialisé par consultation classique ne peut être obtenu dans des délais raisonnables, générant alors de véritables pertes de chance (voir le billet consacré à la téléexpertise). Cette nouvelle pratique a de plus l'avantage d'améliorer les connaissances médicales réciproques : c'est la fonction apprenante de la télémédecine. La rémunération de cette téléexpertise est légale depuis la LFSS 2010 (art.L.4113-5 du CSP qui permet de rémunérer deux praticiens pour le même acte). L'art.36 de la LFSS 2014 pour le financement de la télémédecine en ambulatoire propose une tarification CCAM, aujourd'hui en expérimentation dans 9 régions françaises, qui pourrait être étendue à toutes les régions dès 2017-2018.

2) Permettre une médecine plus participative, en reconnaissant la place du e-patient dans le parcours de soin. Grace aux objets connectés de la santé mobile, le patient acquiert de nouveaux droits et devoirs qui devraient figurer dans le code de la santé publique.

Le e-patient acquiert de nouveaux droits. L'objet connecté de la santé mobile (Smartphone ou tablette avec leurs applications mobiles de santé, les algorithmes des logiciels) doit garantir la confidentialité des données de santé, être fiable dans les résultats et dénué de tout risque pour la santé du patient. Le dispositif médical connecté (DMC), labellisé par le marquage CE, assure un tel niveau de qualité et de sécurité. Tous les objets connectés utilisés en télémédecine doivent-ils avoir un marquage CE ? Les objets connectés du quantified self fournissant des données de bien-être peuvent-ils être utilisés par le médecin comme des données de santé ? Les autorités sanitaires devront apporter des réponses à ces questions pour éclairer les nouveaux droits des patients liés au développement de la santé mobile.

En utilisant la santé connectée, le e-patient a des devoirs. S'il donne son consentement à l'utilisation d'objets connectés pour le télésuivi de sa maladie chronique (exemple : le système Diabeo dans le traitement et suivi du diabète insulinodépendant, le télésuivi du DMC implanté en télécardiologie, etc.), le e-patient se doit de respecter les protocoles médicaux spécifiques au traitement et à sa surveillance, notamment les alertes déclenchées par le système algorithmique expert. Il devra bien évidemment avoir été informé, préalablement au recueil du consentement, des risques qu'il encourt en cas de non adhésion au protocole médical de télésuivi par un objet connecté ou un DMC.

En consentant à utiliser un objet connecté de santé, le e-patient devient ainsi un acteur responsable de sa propre télésurveillance, peut participer s'il le souhaite à la nouvelle recherche médicale en santé connectée et devenir l'évaluateur principal des nouvelles organisations de soins structurées par le numérique.

Trois mesures pour répondre aux attentes des acteurs de la santé

3) Libéraliser la pratique de la télémédecine dans les domaines reconnus par les sociétés médicales savantes où un service médical rendu au patient est démontré, en particulier les pratiques de télésurveillance des maladies chroniques au domicile pour prévenir les hospitalisations évitables. 

En privilégiant l'accès à la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance) chez les personnes isolées, handicapées, vivant en zone de basse densité médicale où l'installation d'un réseau numérique de haut débit est une priorité nationale pour améliorer l'accès aux soins des populations vivant dans des zones désertifiées au plan médical, mais où l'installation d'équipements de télémédecine dans les pharmacies d'officine ou dans des EHPAD contribue à offrir des soins de proximité d'excellente qualité (voir sur ce site les billets "Cabine en pharmacie" et "Pharmacie connectée"). 

En favorisant de nouvelles organisations professionnelles dans le secteur ambulatoire, structurées par la télémédecine, lorsqu'elles intégrent l'exercice regroupé (Maisons et Centres de santé, pôles de santé) et la coopération interprofessionnelle (par téléassistance) au sein de filières de soin.

En finançant certaines pratiques de télémédecine en ambulatoire dans un forfait attribué aux filières de soin

Cette mesure nécessite de revoir le décret de télémédecine dans la partie consacrée à la contractualisation avec les ARS, qui serait désormais limitée aux seules nouvelles applications de télémédecine non encore validées par les sociétés médicales savantes 

4) Soutenir financièrement les pratiques de télémédecine du projet médical partagé de GHT . Le GHT autorisé par la nouvelle loi sur la modernisation de la santé, promulguée le 26 janvier 2016, devrait modifier le paysage hospitalier français dans les dix prochaines annnées. La télémédecine contribuera à structurer le parcours de soin gradué entre les établissements du GHT, en développant des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise entre les établissements de santé publics mais aussi privés, comme le demande le rapport final de la mission Hubert/Martineau (voir le billet "le souffle GHT"). Les solutions de financement de ces nouvelles pratiques, proposées par la mission Hubert/Martineau, devront être rapidement arrêtées par les pouvoirs publics pour ne pas retarder la mise en place effective des GHT à partir de 2017.

5) Organiser et soutenir la recherche médico-industrielle en télémédecine. A l'heure où les pouvoirs publics soutiennent financièrement le développement des Start Ups du numérique, notamment celles de l'e-santé au sein de la FrenchTech, il est important de rappeler que si au plan industriel l'offre en objets connectés et en applications mobiles de santé s'adapte à la demande des citoyens pour l'amélioration de leur bien-être, lorsque cette offre a l'ambition de répondre à des besoins de soin, elle doit être régulée et évaluée pour la confidentialité des données de santé, la fiabilité des résultats donnés et la sécurité des usages. 

Nous soutenons l'idée que l'usage de la santé connectée dans les pratiques de télémédecine doit être l'aboutissement d'une recherche médico-industrielle que les pouvoirs publics doivent organiser et soutenir. Il s'agit de la co-construction médico-industrielle d'objets connectés ou d'applications mobiles, identifiés par les professionnels de santé comme pouvant répondre à un besoin de soin et réalisés ensuite par les industriels ou Start ups de la santé numérique à la demande des professionnels. C'est le choix fait par certaines ARS qui pilotent aujourd'hui le programme "Territoire de soins numériques" (TSN).