Santé connectée et télémédecine : que proposent les think-tanks aux candidats à l'élection présidentielle ?

Les think-tanks, littéralement "réservoirs de pensée", sont des sources d'influence, généralement indépendantes, qui visent à créer une opinion sociétale et à influer sur les politiques publiques, notamment au moment d'une élection présidentielle.

Ces groupes de réflexion ont tendance à proliférer dans tous les pays. On en compte au moins 2000 aux USA, environ le tiers du total mondial (6603 en 2012). La France en compte environ deux cents, dont une dizaine serait plus spécialisée sur le système de santé et son économie.

Les think-tanks envahissent le marché des idées depuis le début des années 2000. Véritables mastodontes du débat public aux USA, au Canada et en Allemagne, avec des budgets de plusieurs centaines de millions d'euros, le think-tank le plus important en France atteint un budget annuel de 3 millions d'euros, les suivants de quelques centaines de milliers d'euros. Leurs productions apparaissent en période de campagne présidentielle, pour influencer les candidats. Ils représentent souvent l'establishment intellectuel parisien, "le pouvoir de ceux qui l'ont déjà", comme l'écrit Alexandre Adler qui milite pour que la société civile pèse davantage dans les débats de société.

La politique publique de santé ne peut pas être la même dans toutes les régions françaises, car les besoins sont différents. Comme le rappelait récemment un candidat à la présidentielle de 2017, peut-on comparer les missions de santé portées par l'APHP ou l'APHM avec des établissements de santé qui ont un budget 15 à 20 fois moindre ? La création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1996 relevait déjà du constat qu'il fallait être au plus près du terrain hospitalier. La création des Agences régionales de santé (ARS) dans la loi HPST du juillet 2009 voulait aller plus loin, c'est à dire être au plus proche des organisations sanitaires, qu'elles fussent hospitalières ou ambulatoires, afin de créer une meilleure collaboration entre la ville et l'hôpital.

Trois questions méritent d'être posées : que proposent les think-tanks pour que la santé connectée soit intégrée dans la politique publique de santé ? Quelles propositions en matière de santé connectée et de télémédecine pourraient atteindre les objectifs de réduction des dépenses de santé sans altérer la qualité des soins ? Enfin, les professionnels de santé sont-ils réceptifs à ces propositions ?

Que proposent les think-tanks pour que la santé connectée et la télémédecine soient intégrées à la politique publique de santé ?

Il n'est pas question ici de faire l'exhaustivité des think-tanks qui réfléchissent à la santé publique et notamment au développement du numérique en santé. Nous en avons choisi trois qui nous semblent couvrir le périmètre de ce thème et qui font connaitre régulièrement leurs propositions sur les réseaux sociaux.

Dans sa recommandation annuelle, le think-tank Economie Santé (www.thinktank-economiesante-blog.fr) plaide pour que la santé fasse partie des débats de l'élection présidentielle de 2017. C'est une nécessité. Il est vrai que la santé n'a, jusqu'à présent, jamais été placée au premier plan des débats politiques alors que les réformes structurelles, nécessaires à notre pays, passent obligatoirement par la recherche de solutions nouvelles, plus efficientes, pour réduire nos dépenses sociales d'une cinquantaine de milliards d'euros, supérieures à celles de nos voisins européens qui ont une démographie comparable. Le "statut-quo" n'est donc plus possible, estime ce cercle de pensée.

Pour l'élection de 2012, ce think-tank faisait cinq recommandations :1) faire de la santé et de son financement un grand débat public, 2) Impliquer et responsabiliser les professionnels, 3) anticiper la mutation stratégique des établissements hospitaliers, 3) mieux gérer les maladies chroniques, 5) organiser et financer la prévention. On retrouve dans le détail de ces recommandations la promotion du DMP (dossier médical personnel et partagé) pour améliorer la coordination des soins entre les professionnels de santé, ainsi que l'utilisation des outils de télémédecine et de e-santé comme "leviers" pour faire évoluer les pratiques des professionnels de santé, notamment dans les établissements hospitaliers. Dans le détail de la recommandation n°4 sur les maladies chroniques, ce think-tank cite l'étude anglaise Whole System Demonstrator dont les résultats complets n'avaient pas encore été publiés en 2012. En fait, cette étude de télésurveillance des maladies chroniques à domicile n'a pas atteint les objectifs fixés, tant sur le plan médical (absence d'impact significatif sur les patients atteints des trois pathologies chroniques considérées), que sur le plan économique ( le coût du QALY a été le double de ce qui était attendu par les promoteurs de l'étude) (voir le billet sur le rapport OMS "Ehealth 2016" dans la rubrique "on en parle"). En 2012, le think-tank Economie Santé commençait à citer les moyens de la santé connectée et de la télémédecine pour améliorer la coordination des soins entre la ville et l'hôpital, ainsi que le foctionnement hospitalier au sein d'un territoire de santé. Il anticipait ainsi la réforme hospitalière proposée dans la loi de modernisation de la santé de janvier 2016 qui a créé les GHT, dont le projet médical partagé de territoire ne peut être efficient qu'en s'appuyant sur les moyens de la télémédecine et de la santé connectée (voir le billet "le souffle GHT" dans la rubrique "édito de semaine"). 

Reprenant en 2014 les 19 propositions du Projet global pour la stratégie nationale de santé, élaboré par le "Comité des sages" mis en place en 2012 par les pouvoirs publics, le think-tank fait siennes la plupart des recommandations du Comité, dont l'ambition était parfaitement résumée par son président : mettre fin aux ruptures de prise en charge des 15 millions de personnes souffrant de maladies chroniques. Très curieusement, la santé connectée et la télémédecine ne sont pas intégrées dans les moyens structurant une meilleure coordination des soins. Ce n'est qu'à la fin de ce rapport 2014 que les TIC sont citées comme "un enjeu majeur, tant dans l'organisation et la facilitation de la coordination que d'un point de vue industriel (1,8 milliards d'euros). Bref, on pense encore à cette époque que c'est l'outil qui va créer l'organisation alors qu'il est démontré que la priorité en télémédecine est l'organisation professionnelle et le projet médical qu'elle sous tend, les outils numériques n'étant qu'une aide à l'organisation...

Les propositions pour la présidentielle 2017 viennent d'être dévoilées lors du "Paris Healthcare Week" le 24 mai dernier à la porte de Versailles. Il est fait à nouveau plusieurs propositions pour améliorer le financement et l'organisation du système de soins: ne plus créer de déficit des comptes sociaux, donner plus de pouvoir aux ARS pour veiller à ce que les GHT et les Communautés professionnelles territoriales de santé collaborent, renforcer le rôle du médecin traitant, notamment dans son action de prévention en lui attribuant un forfait spécifique. Peu de propositions nouvelles par rapport à celles de 2012, en dehors de l'interjection aux candidats : le statut quo n'est plus possible. Quant à la santé connectée et la télémédecine, elles font partie de la "boite à outils" sans qu'il y ait une vision très claire ou convaincue de leur place dans le nouveau système de soins. 

Le think-tank Lab e-santé, (www.lelabesante.com) créé en 2002, est un des plus anciens. Construit de façon multidisciplinaire en plusieurs collèges, il regroupe une soixantaine de personnes venues d'origines différentes : prestataires de santé, industriels et start-up, professionnels de santé, associations de patients, etc...Ses publications sont surtout centrées sur la santé mobile et les applications mobiles de santé. Ce think-tank est particulièrement attentif aux usages des objets connectés par les patients atteints de maladies chroniques. Des enquêtes régulières suivent l'évolution de leur utilisation, notamment chez les patients diabétiques ou hypertendus.

On ne retrouve pas dans les publications de recommandations aux pouvoirs publics pour améliorer la sécurité et la fiabilité des objets connectés et des applications mobiles, notamment en matière de confidentialité des données de santé qu'ils véhiculent. On a l'impression, peut être à tort, que ce think-tank pense que c'est le développement de l'usage chez les patients qui obligera les professionnels de santé à prendre en compte la santé connectée dans l'exercice professionnel, alors que les professionnels de santé posent, avant toute chose, la question de la sécurité et de la fiabilité de ces objets pour accepter d'engager leur responsabilité.

Le Think-tank Cercle des Décideurs Numérique & Santé (www.cercle-decideurs-sante.fr) est plus récent. Ce think-tank s'inspire, entre autres, de la théorie de l'innovation de rupture, développée par Clayton M. Christensen, lequel considère à juste titre que c'est d'abord notre modèle économique qui est en train de changer grâce au numérique. C'est l'irruption de solutions organisationnelles portées par des algorithmes qui bouleverse le modèle économique traditionnel. Les exemples les plus récents étant le développement de services comme Airbnb, Blablacar, Uber, etc.

La santé n'échappe pas à l'intrusion des algorithmes dans les nouvelles organisations visant à une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et à prévenir les hospitalisations évitables. Ce think-tank propose plusieurs leviers de changement de notre système de santé: l'adoption de la pyramide de Kaiser pour structurer l'organisation des soins, la pérennisation de plateformes de territoire de soins numérique (TSN), l'intégration des objets connectés dans "tous les raisonnements ayant trait à l'organisation des soins", la diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, la refondation des études médicales, etc., soit "une grande marée de disruptions" selon la terminologie propre à ce think-tank. 

Quelles propositions en matière de santé connectée et de télémédecine pourraient atteindre les objectifs de réduction des dépenses de santé sans altérer la qualité des soins ?

Il est surprenant qu'aucun de ces think-tanks ne prenne en compte les changements organisationnels déjà intervenus depuis le lancement du plan national prioritaire de télémédecine en juin 2011, pour formuler de nouvelles propositions. Ce plan a servi à structurer les plans régionaux de télémédecine que les ARS ont eu mission d'accompagner pendant cinq ans. 2017 sera la fin de ce premier plan et il serait intéressant de s'appuyer sur les  premiers résultats pour construire un nouveau plan quinquennal de la santé connectée.

Rappelons les faits.

En cinq ans, l'organisation de la radiologie française a muté. Elle est devenue régionale ou nationale. Tout citoyen peut aujourd'hui avoir accès à une interprétation d'imagerie spécialisée d'organe grâce à la téléradiologie régionale ou interrégionale.

En cinq ans, les pertes de chance liées a un accident vasculaire cérébral ischémique ont régressé sensiblement, le taux de thrombolyse étant passé de 2% à près de 10% grâce à de nouvelles organisations du parcours de soins, identifiées dans le téléAVC. Il existe encore une marge de progrès pour atteindre le taux de 35% de fibrinolyse des meilleures équipes européennes (finlandaises et allemandes). Le téléAVC est un sujet majeur de santé publique car il peut diminuer les lourds handicaps neurologiques et leurs coûts. Il est surprenant qu'aucun des think-tanks qui s'intéressent à la santé publique ne cite ce progrès.

En cinq ans, les 13 nouvelles prisons françaises ont été dotées d'équipements de télémédecine pour que les détenus aient un meilleur accès aux soins spécialisés, notamment en dermatologie et en santé mentale.

En cinq ans, la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques, notamment d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale, d'insuffisance respiratoire et de diabète s'est développée dans plusieurs régions françaises, générant moins d'hospitalisations, moins de transports et surtout une meilleure qualité de vie.

En cinq ans, l'accès des résidents d'EHPAD à des téléconsultations spécialisées s'est développé dans plusieurs régions. Le télésuivi des plaies chroniques dans les régions de Basse-normandie et de Languedoc-Roussillon est un réel succès médico-économique.

Il est vrai que l'assurance maladie n'a pas voulu accompagner ce plan national (voir le billet "que fait la CNAMTS"). Aucun des think-tanks n'ose proposer la suppression de cette dyarchie bien française,  probablement un des principaux freins au développement de l'innovation en santé. Il faut néanmoins rendre hommage aux ARS qui sont parvenues malgré tout à faire avancer le plan stratégique de télémédecine décidé en 2011. La position de la CNAMTS est d'autant moins compréhensible que ce plan était porteur d'économies indiscutables, notamment hospitalières.

Les professionnels de santé sont-ils réceptifs à ces propositions ?

Les professionnels de santé sont réceptifs aux applications de la santé connectée et de la télémédecine reconnues par leurs sociétés médicales savantes. Ils sont plus réservés lorsque les propositions viennent seulement du milieu industriel de la santé numérique. Les meilleures applications actuelles de santé connectée et de télémédecine sont celles qui ont été coconstruites, c'est à dire lorsque les objets connectés de santé et les systèmes algorithmiques de télésuivi répondent aux besoins identifiés par les professionnels de santé dans un projet médical de télémédecine. Penser que la santé connectée puisse créer  "in generis" un nouveau système de santé est loin de convaincre les professionnels de santé, même les plus "geeks".