Halte au business de la téléconsultation low-cost

Un article récent du Journal du Net (JDN), " le business de la téléconsultation médicale débarque en France"   avec le sous-titre suivant : "Malgré la réglementation contraignante, le succès de la télémédecine à l'étranger aiguise les appétits dans l'Hexagone" relance la question , souvent débattue sur ce blog, de la nature commerciale de la télémédecine (voir le billet "Clarifions encore" dans la rubrique "Edito de semaine"). Cet article fait référence à des "ubers de la santé connectée" qui se sont développés aux Etats Unis (Teladoc), au Royaume-Uni (Babylon ou Push Doctor ), en Suisse (TonDocteur), en Finlande (MeeDoc) et bien évidemment ceux dont on parle aujourd'hui en France (MesDocteurs, Axa, Médecindirect). Selon l'auteure, ces "ubers de la santé" illustreraient le dynamisme du développement du "business" de la télémédecine dans les pays cités

La France serait donc à nouveau taxée de retard dans le champ de la télémédecine. Toutes ces initiatives viseraient à améliorer l'accès aux soins, à répondre à une insatisfaction actuelle de nos concitoyens vis à vis du système de santé, notamment de l'accès aux soins primaires.

Recadrons ce sujet au plan juridique et éthique

Tout d'abord, il faut rappeler que l'alinéa 11 du préambule de notre Constitution de 1946 énonce que "la nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs". Le Conseil constitutionnel a reconnu le 8 janvier 1991, comme valeur constitutionnelle, le droit à la santé. La loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions fait de la protection de la santé une priorité de santé publique. La loi Kouchner sur les droits des malades du 4 mars 2002, retranscrite dans le code de la santé publique (art. L.1110-1), rappelle pour tout citoyen "le droit fondamental à la protection de la santé (qui) doit être mis en oeuvre^par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements er réseaux de santé , les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantit l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible".

L'éthique déontologique de la profession médicale vient renforcer les règles juridiques. Sans citer tous les articles du code de déontologie qui définissent les obligations éthiques d'un médecin vis à vis de son patient, rappelons l'article 5 ( art. R.4127-5 du CSP) qui précise que le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit et l'article 19 (art.R.4127-19 du CSP) qui stipule que la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Ces principes éthiques sont retrouvés dans la plupart des codes de déontologie des pays de l'Union européenne. Le manifeste écrit conjointement par la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel) et le CNOM "la télémédenine n'est pas du e-commerce" a été adopté par le Conseil Européen des Ordres des Médecins en juin 2014 (https://www.conseil-national.médecin.fr). 

Ne faisons pas preuve d'autosatisfaction, malgré ce principe constitutionnel et ces règles juridiques et éthiques, l'égalité d'accès aux soins dans notre pays et dans la plupart des pays développés demeure un objectif encore difficile à atteindre pour de multiples raisons : les disparités liées à la politique de remboursement des soins (pour les affiliés à la Sécurité sociale, le "reste à charge" conduit des citoyens à renoncer à certains soins, notamment dentaires), les disparités liées au système de soins, notamment les disparités géographiques entre les zones de haute et de faible densité en professionnels de santé médicaux et non médicaux, les refus de soins discriminatoires, etc..

La question qui doit être posée à l'ère numérique est celle de savoir si la télémédecine en général et les initiatives d'ubérisation de la santé connectée  en particulier, visent seulement l'amélioration d'accès aux soins, en se reférant au principe constitutionnel et aux règles juridiques et éthiques.

La France, en juin 2011, a choisi une stratégie de déploiement de la télémédecine ciblée sur l'amélioration de l'accès aux soins dans 5 domaines jugés à l'époque prioritaires par la puissance publique. (voir le billet "besoins et demandes" dans la rubrique "articles de fond"). Le bilan devra en être fait à la fin de la période quinquennale, en 2017, mais plusieurs indicateurs montrent déjà que ce programme a sensiblement réduit certaines pertes de chance, notamment grâce à une nouvelle organisation de la téléimagerie et à une amélioration de l'accès à la thrombolyse dans l'AVC.

A coté des besoins de santé identifiés par la puissance publique, dont c'est une des missions régaliennes, il existe aujourd'hui de la part des citoyens des demandes d'amélioration d'accès aux professionnels de santé dont les motivations sont diverses comme le montrent la plupart des enquêtes (voir le billet sur l'enquête Intériale),  le besoin de gagner du temps, d'être pris en charge plus rapidement et d'éviter de se déplacer chez son médecin étant les trois principales raisons les plus souvent citées dans ces enquêtes. Ces réponses reflètent l'évolution de notre société dans l'ère du numérique mobile qui a créé le besoin de l'immédiateté. A cette évolution sociétale, nous pensons que la profession médicale doit répondre par une nouvelle prestation que nous avons appelée en 2012 avec le CNOM "le téléconseil médical personnalisé", c'est à dire un acte qui permet de faire une première évaluation de la demande, allant du conseil en santé (par exemple pour une vaccination avant d'entreprendre un voyage), du conseil en automédication (par exemple pour un état grippal), du conseil en prévention, à la nécessité d'avoir une consultation médicale en face à face pour un examen physique auprès d'un médecin, de préférence le médecin traitant qui dispose du dossier médical, ou celle de se rendre dans un service d'urgence hospitalier.

Les médecins doivent refuser la téléconsultation low-cost !

La compétition que nous observons en ce moment de la part des plateformes de téléconseil médical pour être reconnues par les ARS et la CNIL comme des plateformes de téléconsultation médicale doit être dénoncée.

La consultation médicale en face à face ou à distance est un acte intellectuel élaboré, qui repose sur des connaissances acquises après 10 années d'études universitaires. Il doit être valorisé à sa juste valeur. Il faut bien reconnaître que les 25 ou 28 euros actuels que l'Assurance maladie paie aux médecins français dévalorisent cet acte intellectuel et que dans la plupart des pays voisins l'acte médical de consultation est tarifé entre 60 et 80 euros. Le risque d'erreur diagnostique sera bientôt réduit par l'usage de l'intelligence médicale artificielle (IMA). mais il faudra toujours un médecin pour poser les bonnes questions au serveur de l'IMA. Ce sera indiscutablement un progrès dans la pratique médicale, qu'elle soit en face à face ou à distance.

La profession médicale doit-elle alors accepter qu'un acte intellectuel médical de téléconsultation soit rétribué au tarif inférieur à celui déjà faible de l'acte CCAM ? Autrement dit doit-on accepter le développement de certains services commerciaux dits de téléconsultation selon le modèle économique d'une médecine lowcost ? Accepter une telle direction, ce serait vouer la profession médicale (de soin primaire surtout) à une disparition quasi assurée à moyen terme, à "une médecine sans médecin" comme certains le prédisent. Non, le téléconseil médical personnalisé ne peut être assimilé à une téléconsultation low-cost.

A ce jour, aucune étude scientifique ne démontre, en France comme dans les pays cités par l'article, que ces organisations "ubérisées" ont amélioré l'accès aux soins des personnes vivant dans les zones de basse densité médicale, chez les personnes handicapées ou chez celles atteintes de maladies chroniques. Les programmes officiels de télémédecine mis en place dans ces pays ont tous visé une égalité d'accès aux soins primaires dans des zones jugées prioritaires (voir le billet "comparons nous" dans la rubrique "Edito de la semaine"). Enfin, peut-on comparer des systèmes de sante de type bévéridgien (tous les pays cités dans l'article) avec des systèmes de type bismarkien  (comme la France)?

Reconnaissons toutefois que ces nouvelles offres de la santé connectée séduisent les citoyens adeptes de la santé mobile, qui sont prêts à user de ces nouveaux services pour obtenir immédiatement une réponse à une demande de santé, a leur domicile ou en entreprise. La plupart de ces demandes relèvent  du téléconseil médical médicalisé pour orienter la personne dans un parcours de soin primaire et non d'une téléconsultation. La téléconsultation doit être en priorité réservée au suivi des patients atteints de maladies chroniques (15 millions de français), en complément des consultations en face à face, ces patients étant le plus souvent âgés et handicapés. La téléconsultation programmée est un acte intellectuel élaboré, souvent difficile, qui doit être rémunéré à sa juste valeur comme devrait l'être la véritable consultation en face à face.

La puissance publique doit faire en sorte que tout citoyen ait accès gratuitement à une plateforme de téléconseil médical personnalisé, les complémentaires santé ou l'assurance maladie obligatoire ayant certainement un intérêt à agir.