A quoi servent les études médico-économiques de télémédecine ?

Dans le cadre de la 8ème Convention on Health Analysis and Management (CHAM) consacrée à "l'argent de la santé", qui se tiendra à Chamonix les 30 septembre et 1er octobre 2016, la Société Française de Télémédecine (SFT-antel) animera le jeudi 29 septembre après-midi un atelier de 4h consacré au thème suivant: " A quoi servent les études médico-économiques de télémédecine "? Cet atelier, à vocation multidisciplinaire, rassemblera des économistes de la santé directement impliqués dans ces évaluations, des industriels et start-ups de la santé connectée, des professionnels de santé, des usagers et patients, des juristes, des institutionnels.

HDans le ton du thème de CHAM 2016, l'atelier débattra de façon critique et constructive de l'intérêt de poursuivre de telles études dans la mesure où les deux plus grandes études internationales de télémédecine conduites en Europe entre 2009 et 2014  (Whole System Demonstrator, Renewing Health ), qui ont concerné plus de 12 000 patients, ont donné des résultats décevants par rapport à une prise en charge sans télémédecine. Publiés entre 2012 et 2015, les résultats montrent que la télésurveillance à domicile des patients atteints de trois maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO) a un coût supérieur à la prise en charge sans télémédecine, sans avoir d'impact clinique significatif, le seul avantage pour les patients étant une tendance à l'amélioration de leur qualité de vie par ce nouveau mode de prise en charge.

Malgré ces résultats, les autorités sanitaires des 10 régions européennes concernées (le nord de la Norvège, la région de Norrbotten en Suède, la Karélie du sud en Finlande, la région sud du Danemark, la Vénétie en Italie, la Catalogne en Espagne, la région de Tricali en Grèce, la région de Berlin en Allemagne, le lander Karten en Autriche, la region du Kent au Royaume-Uni) ont décidé de poursuivre WSD et Renewing Health.

Renewing Health a été financée par les fonds européens. De nouvelles études européennes sont en cours telles que UNited4Health (3 essais et 14000 patients), Smartcare (10 essais et 9000 patients), InCASA, Integrated Home Care, MasterMind, Patient@home (10 essais, 2000 patients), toutes financées par des fonds européens, et dont les résultats seront connus en 2018-2019.

A quoi ont servi ces deux grandes études européennes contrôlées et randomisées ? 

Tout d'abord, l'étude européenne Renewing Health a été lancée en 2010 pour tester la méthode d'évaluation MAST (Model for ASsessment of Telemedicine), dont le manuel publié en février 2010 est le résultat de deux workshops européens organisés dans le cadre du projet MethoTelemed (voir sur ce site le billet Télémédecine (6) à la rubrique "Publications").

MAST comporte trois éléments.

Tout d'abord, les conditions préalables à réunir avant de lancer une application de télémédecine: la définition claire de l'objectif visé par le projet, les autres alternatives possibles que la solution télémédecine, notamment pour choisir le groupe témoin dans le cadre d'une étude contrôlée et randomisée, le niveau où se fera l'évaluation (local, régional, national, international), la maturité de l'application de télémédecine qui sera mise en place, notamment vis à vis des professionnels de santé. En France, ces conditions préalables figurent dans le projet médical de télémédecine.

Le deuxième élément est l'évaluation multidisciplinaire de l'application de télémédecine dans 7 domaines : l'adéquation de l'application avec l'objectif visé et le besoin identifié, la sécurité de l'application mise en oeuvre, l'efficacité clinique, le vécu des patients, notamment sur la qualité de vie, les aspects économiques, les aspects organisationnels, les aspects juridiques, éthiques et socio-culturels.

Le troisième élément est l'évaluation de la transférabilité de l'application étudiée avec celles trouvées dans la littérature scientifique, notamment sa pérennité clinique en cas de généralisation.

Quels ont été les principaux résultats du modèle MAST appliqué à l'étude Renewing Health ?

Les interventions de télémédecine n'ont pas été semblables dans les 9 régions de l'étude. Chaque région a en fait adapté l'usage de la télémédecine à la pathologie chronique visée et à ses propres pratiques.

La sécurité et la fiabilité des services de télémédecine mis en oeuvre ont été confirmées.

Il y a eu une tendance à l'amélioration de la qualité de vie des patients télésurveillés, la différence avec le groupe témoin n'étant pas significative. Seule une région a montré une réduction significative des hospitalisations. Toutefois "Even though the results can be considered a disappointment..." (même si les résultats peuvent être considérés comme une déception...), "it should be noted that the overall result is not so different from previous studies of telemedicine"(il faut souligner que le résultat global n'est pas différent des études précédentes de télémédecine). Et les auteurs du rapport final de citer l'étude anglaise WSD dont les résultats publiés furent similaires, et la revue de la littérature faite en 2012 par Wootton qui constate que sur 141 études randomisées de télésurveillance à domicile de patients atteints de maladies chroniques, seulement 46,5% montrent des résultats significatifs pouvant être imputés à la télémédecine.

Les patients ont été globalement satisfaits de participer à cette étude (enquête SF36v2) et considèrent la télémédecine plus comme un complément aux soins classiques que comme une substitution à la médecine traditionnelle à laquelle ils restent attachés.

Les coûts par patient utilisant la télémédecine n'étaient pas significativement différents des coûts de ceux traités sans télémédecine, bien que supérieurs d'environ 20%. Comme les auteurs de l'étude WSD, les auteurs de Renewing Health considèrent que la contrainte créée par une étude contrôlée et randomisée empèche les acteurs de terrain de prendre la liberté de s'adapter à l'usage du service de télémédecine. Ils en font un frein à la réduction potentielle des coûts.

Comme dans l'étude WSD, les aspects organisationnels ont varié d'une région à l'autre, dus à un manque de maturité des services de télémédecine de certaines régions. Ils ont eu indiscutablement, selon les auteurs, un impact sur le vécu des patients et les résultats médico-économiques. Les auteurs de Renewing Health considèrent que l'aspect organisationnel est essentiel et que toute étude de télémédecine doit être préalablement construite et organisée avec les acteurs de santé du terrain d'application.

Un biais possible est également retenu par les auteurs ; ces études contrôlées et randomisées n'étaient pas réalisées en double aveugle, comme la plupart des études de télémédecine. Le "blinding" est néanmoins difficile, voire impossible en télémédecine. 

Mais apprendre que, malgré ces résultats décevants et les problèmes méthodologiques rencontrés pour ces deux plus grandes études pilotes européennes, les autorités sanitaires de ces 10 régions ont décidé de poursuivre WSD et Renewing Health et les responsables européens du financement de l'e-santé  de financer d'autres études, conduit à se demander à quoi peuvent bien servir les études médico-économiques de télémédecine

Sans vouloir anticiper les conclusions de l'atelier CHAM 2016, il nous semble que cette question mérite d'être débattue de façon multidisciplinaire, puisque la France s'est alignée depuis 2010 sur cette obligation d'évaluation médico-économique, rappelée par la HAS en 2013, et qu'à ce jour, aucun résultat n'a encore été publié pour les études françaises qui ont été financées par les ARS.