Les huit essais cliniques de l'Ile de France pour evaluer l'efficacité et la rentabilité de la télémédecine

Aucune région française ne figurait parmi les 9 régions européennes qui ont participé à l'essai  Renewing Health. De même, la France n'a pas participé à la mise en place de la méthodologie MAST (voir sur ce site le billet "A quoi ça sert" dans la rubrique "édito de semaine").

Comment la France aborde t'elle l'évaluation médico-économique de la télémédecine après les recommandations faites par la HAS en juillet 2013 ?  

Haute Autorité de Santé - Efficience de la télémédecine: état ​​des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation. [ http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1622477/fr/efficience-de-la-telemedecine-etat-des-lieux-de-la-litterature-internationale-et-cadre-devaluation ]

L'Agence Régionale de santé de l'Ile de France (ARSIF) a confié à l'AP-HP de Paris (Hôpital Hotel-Dieu, URC Eco Ile-de-France, Hôpital Henri Mondor, département de santé publique) l'évaluation médico-économique de 8 essais de télémédecine.  Une première publication dans la revue anglaise BMC Health Services nous présente la méthodologie d'évaluation qui est utilisée pour ces huit essais. L'approche tient compte des spécificités de chaque essai, ce qui permettra peut être d'éviter les écueils méthodologiques rencontrés dans WSD et Renewing Health.

Nathanael Charrier, Kevin Zarca, Isabelle Durand-Zaleski, Christine Calinaud and the ARS Ile de France telemedicine group. Efficacy and cost effectiveness of telemedicine for improving access to care in the Paris region: study protocols for eight trials. BMC Health Services Research BMC series – open, inclusive and trusted 2016 16:45 DOI: 10.1186/s12913-016-1281-1

CONTEXTE

Améliorer l'accès aux soins, pour des populations spécifiques ou des conditions de maladies spécifiques est une priorité stratégique pour l'ARSIF qui a autorité sur la politique de soins de santé dans la région Ile de France, doiée d'une population de 12 millions d'habitants, avec un budget de 30 milliards €. La région compte 419 hôpitaux et 2.000 institutions d'hospitalisation de longue durée et de services sociaux. 190.000 professionnels de la santé y travaillent. Les missions de l'ARSIF couvrent la prévention, la prestation des soins de santé et les services sociaux.

Un plan de cinq ans, doté d'un budget total de 14 millions €, a été arrêté par l'ARSIF pour favoriser le développement de la télémédecine dans deux grands domaines: la promotion de l'utilisation efficace des services de santé chez les personnes atteintes de maladies chroniques et améliorer à long terme les conditions de l'accès aux soins spécialisés dans des populations géographiquement ou socialement défavorisés. Les maladies chroniques ciblées pour les programmes de télémédecine sont l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance rénale au stade terminal, les troubles mentaux et l'obésité. Les populations ont été sélectionnées sur des problèmes d'accès à un spécialiste ou à des soins spécialisés touchant les nouveau-nés, les résidents de foyers et plus généralement les personnes âgées ayant des besoins d'accès à des soins et services sociaux, les patients ayant un AVC à la phase aigue, les détenus ayant des besoins de santé et les patients relevant d'une chirurgie oncologique ou orthopédique

METHODES

Le but de l'étude est d'évaluer pour chacun des 8 essais l'efficacité et la rentabilité de la télésurveillance et de la téléconsultation chez des patients atteints de maladies chroniques, et de la téléconsultation ou télé expertise chez des patients atteints de précarité sociale ou d'isolement géographique. Les essais sont pragmatiques, comparatifs (de manière aléatoire ou selon la méthode avant-après).

Les populations étudiées

Cinq catégories de patients participent à ces essais :

  1. Patients adultes traités à domicile (HAD): pour insuffisance cardiaque ou patients ou suivis après une chirurgie de prothèse du genou ou de hanche
  2. Patients institutionnalisés : personnes âgées dépendantes vivant en structures médico-sociales, sans accès sur place aux soins primaires et secondaires.
  3. Détenus: qui ont une insuffisance d'accès aux soins, notamment pour la dermatologie et la psychiatrie, les consultations après extraction dans les établissements de santé étant coûteuses et dangereuses
  4. Nouveau-nés : en réanimation néonatale pour prématurité, à haut risque de développer une rétinopathie alors que l'accès à l'ophtalmologie pédiatrique spécialisée est limité.
  5. Patients chirurgicaux nécessitant l'examen extemporané d'une tumeur en peropératoire et les patients complexes qui nécessitent une interprétation histopathologique relevant d'un deuxième avis.

Modalités des interventions de télémédecine

Chaque site d'essai a conclu des accords avec les fournisseurs de technologies, choisis sur appel d'offres par l'ARSIF. Aucune normalisation technologique au niveau des sites des essais n'a été requise.

Téléconsultation chez les patients institutionnalisés ou traités a domicile (HAD).

  1. Téléconsultations de gériatrie chez des patients en institution. la téléconsultation est réalisée dans la chambre du patient avec un médecin généraliste ou un gériatre. Le requérant peut fournir des données médicales par l'intermédiaire de dispositifs médicaux connectés (électrocardiogramme et moniteur de pression artérielle). L'objectif de cette téléconsultation non programmée est de poser l'indication ou non d'un adressage au service des urgences.
  2. Téléconsultations spécialisées programmées en EHPAD, afin d'éviter à des patients âgés et handicapés un déplacement chez le médecin spécialiste. 
  3. Teleconsultations programmées de réadaptation (HAD)  après intervention orthopédique (prothèses de hanche ou de genou). Le but est  de favoriser la rééducation immédiate des patients dès la prise en charge en HAD.

Télé-expertise  chez les nouveau-nés, les patients chirurgicaux et les détenus.

     1) Télé-expertise de l'image d'un fond d'oeil  pour rétinopathie de nouveaux-nés prématurés. Les ophtalmologistes pédiatriques hautement spécialisées sont rares en dehors de Paris. La télé-expertise permet d'analyser une image du fond d'oeil réalisée par une infirmière qualifiée, les images étant téléchargées sur un serveur sécurisé et interprétées par des ophtalmologistes pédiatriques spécialisés.

      2) Télé-expertise en histopathologie par transfert de diapositives numériques sur un serveur web, soit pour un examen extemporané oeropératoire dans le but d'obtenir la même précision  diagnostique que la lecture sur lame, soit pour obtenir un deuxième avis de pathologistes spécialisés pour des diagnostics complexes,

       3) Télédermatologie pour les détenus . L'insuffisance en dermatologues et les délais d'attente de plusieurs semaines conduisent à réaliser des images de la lésion cutanée transmises à un dermatologue extérieur à la prison qui en fait l'expertise.

Télésurvéillance médicale au domicile de patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique afin de prévenir précocément les décompensations, motifs d'hospitalisations répétées, et d'améliorer la morbi-mortalité.

Plans d'étude

Deux essais sont contrôlés et randomisés et les six autres sont de conception plus pragmatique ; quatre sont de conception "pre-post" avec ajout d'un groupe témoin et deux sont seulement "pre-post" sans groupe témoin

RESULTATS ATTENDUS

La méthodologie MAST sera utilisée pour évaluer l'efficacité clinique (impact sur les paramètres cliniques et la gestion clinique), l'utilisation des ressources, les coûts et la rentabilité, le rapport coût-efficacité portera sur les coûts globaux du critère principal. Enfin, seront étudiés la sécurité de l'application, le comportement et l'acceptabilité des patients (questionnaire WSD SUTAQ) et l'expérience vécue par les professionnels de santé.

COMMENTAIRES

Cette étude conduite en Ile de France rassemble environ 2000 patients. L'approche est intéressante car sur les huit essais, six ne relèvent pas de la méthode contrôlée et randomisée. On peut donc penser que les pratiques de terrain seront mieux appréhendées que dans WSD et Renewing Health. De plus, par rapport aux deux grandes études européennes centrées uniquement sur le télésuivi à domicile des maladies chroniques, l'étude française aborde l'ensemble des pratiques professionnelles de la télémédecine, que sont la téléconsultation, la télé-expertise et la télésurveillance médicale. Enfin, les huit essais visent une amélioration de l'accès aux soins. Il sera donc intéressant de voir quelles seront les conclusions des auteurs si les coûts liés à l'usage de la télémédecine sont supérieurs aux coûts observés dans le groupe témoin. Les auteurs de l'étude envisagent déjà de faire des sous-groupes pour affiner les coûts-efficacité, ce qui n'a pas (encore) été publié pour WSD et Renewing Health. Toutefois, débutés fin 2014, les résultats de ces essais ne seront probablement pas connus avant 2018.