La thrombolyse dans les 3 premières heures d'un AVC ischémique est aussi efficace par télé-AVC que lorsqu'elle est réalisée dans les unités neuro-vasculaires

Les neurologues vasculaires savent que les meilleurs résultats de la thrombolyse dans la phase aiguë d'un AVC ischémique sont obtenus dans les 3 premières heures qui suivent le début de l'AVC ischémique,notamment dans la "gold hour" (1ère heure) lorsque l'organisation le permet (scanner embarqué dans l'ambulance) (voir sur ce site les billets Award 2015 (1) dans la rubrique Edito de semaine et Télémédecine (4) dans la rubrique Publications).  Il fallait démontrer que les résultats observés dans les unités neuro-vasculaires (UNV) étaient comparables lorsque les patients bénéficiaient de la thrombolyse par télé-AVC avant leur transfert dans l'UNV.

Une équipe de neurologues allemands vient de réaliser une revue de la littérature qui confirme que la thombolyse dans les 3 premières heures de l'AVC est aussi sûre et efficace lorsqu'elle est réalisée par télé-AVC que lorsqu'elle l'est dans les unités neuro-vasculaires

Kepplinger J, Barlinn K, Deckert S, Scheibe M, Bodechtel U, Schmitt J. Safety and efficacy of thrombolysis in telestroke: A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2016 Aug 26. pii: 10.1212/WNL.0000000000003148. [Epub ahead of print)

OBJECTIF DE L'ETUDE

Le but de cette revue systématique et méta-analyse était d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de la thrombolyse (IVT) avec l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) réalisée grâce aux réseaux numériques de télé-AVC chez les patients atteints d’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë.

METHODES 

Nous avons effectué une revue systématique et un méta-analyse d'études publiées dans la littérature médicale scientifique. Notre méthode d'analyse est conforme aux recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews). Une recherche exhaustive a été effectuée dans les bases de données MEDLINE, Embase et CENTRAL sur les études contrôlées et randomisées prospectives comparant IVT guidée par la télémédecine à l'IVT administrée dans les UNV, les études recherchées étant celles publiées depuis la première date disponible jusqu’au 1er avril 2015. Les indicateurs retenus étaient l'hémorragie intracérébrale symptomatique, la mortalité et le handicap fonctionnel (échelle de Rankin modifiée scores 0-1) à 3 mois. Une méta-analyse était pratiquée pour calculer le I2 statistique afin d' évaluer l’éventuelle hétérogénéité des études.

RESULTATS

Sur les 529 études identifiées dans les bases de données, 7 études qui répondaient à nos critères furent retenues. Elles totalisent 1 863 patients. Chez la quasi-totalité de ces patients, la thrombolyse a été réalisée dans la fenêtre de 3 heures après le début de l'AVC. Les taux d’hémorragie intracérébrale symptomatique furent similaires chez les patients soumis à IVT par télémédecine et chez ceux qui recevaient le tPA dans les unités neurovasculaires (risque relatif [RR] = 1.01, 95 % intervalle de confiance [IC] 0,37-2,80 ; p = 0.978) associé à une faible preuve d’hétérogénéité (i2 = 37 % ; p = 0,189). Il n’y avait aucune différence dans la mortalité à 3 mois entre les deux modes d'administration de l'IVT (RR = 1,04, [IC95 : 0, 74-1,48 ; p = 0,806) et dans le handicap fonctionnel, également à 3 mois (RR = 1,11, [IC95 : 0, 78-1,57] ; p = 0,565). Aucune hétérogénéité n'a été identifiée dans ces 7 études pour ces deux indicateurs (I2 = 0 %, p = 0,964 et I2 = 52 %, p = 0,123, respectivement).

CONCLUSIONS

Nos résultats indiquent que l'administration IV de tPA à la phase aiguë de l'AVC dans une organisation de télé-AVC est sécuritaire et efficace dans la fenêtre de 3 heures. Il manque cependant des essais prospectifs pour vérifier si des résultats identiques sont obtenus lorsque le tPA est administré dans la fenêtre 3h-4,5h.

COMMENTAIRES

Cette belle méta-analyse conforte l'intérêt de la thrombolyse par télé-AVC dans les 3 premières heures de la phase aiguë de l'AVC. Il n'y a pas de différences au niveau de l'efficacité et de la sécurité de la prise en charge par rapport à  celle de l'UNV. Cela ne signifie pas, du moins pour l'instant, que les patients peuvent demeurer hors d'une UNV après l'acte de thrombolyse, car il a été démontré que la prise en charge immédiate d'un AVC ischémique en milieu spécialisé contribue également aux meilleurs résultats en terme de morbi-mortalité à moyen terme. Tout patient qui présente un AVC ischémique et qui bénéficie d'une thrombolyse dans un service d'urgences péripérique, dans les 3 premières heures de la phase aiguë, doit être transféré ensuite dans une UNV. Il est intéressant que cette étude rappelle qu'il n'existe pour l'instant aucune preuve médicale scientifique que la réalisation de la thrombolyse dans la fenêtre 3h-4,5h donne des résultats comparables par télé-AVC et dans l'UNV.