Une pratique de la téléconsultation à l'initiative du médecin traitant ou à celle du patient ?

Il faut bien l'accepter. Alors que depuis 2013, l'Etat (essentiellement l'ARS d'Ile de France) expérimentait la téléconsultation à l'initiative du patient par des plateformes de téléconsultation immédiate, l'Assurance maladie et les partenaires de la Convention médicale de 2016 n'ont pas souhaité qu'une telle pratique, jugée "hors sol" selon les propres termes du Directeur de la CNAM, s'installe définitivement dans le paysage de la médecine française au XXIème siècle.

Toutes les starts up et autres sociétés spécialisées dans la santé numérique qui avaient parié sur cette nouvelle forme de médecine de l'immédiateté, avec un modèle économique qui instaurait un véritable "marché de la téléconsultation", doivent désormais évoluer vers d'autres solutions en conformité avec l'avenant 6 de la convention médicale de 2016 et le nouveau décret de télémédecine du 14 septembre 2018

L'Etat a mis fin aux expérimentations "art.36 de la LFSS 2014" en supprimant dans le décret révisé de télémédecine l'obligation de contractualiser avec une ARS pour les projets de téléconsultation (et de téléexpertise). Les anciennes autorisations données essentiellement par l'ARS ile de France n'ont donc plus de fondement juridique.

On peut comprendre la déception, car derrière cette prestation de service de téléconsultation de nature commerciale, considérée par le CNOM comme une ubérisation du système de santé français, se cachait chez certains l'espoir d'acquérir beaucoup de données de santé afin de les retraiter ensuite par l'IA, à l'instar de ce que font déjà les GAFAM. La donnée de santé est l'or noir de demain.

L'erreur de ces sociétés et start up a été de ne pas prendre en compte les attentes de la plupart des médecins généralistes en exercice, attachés à conserver avec leur patientèle une relation personnalisée et à ne pas être remplacés par une "cabine photomaton (voir le billet intitulé "TLM/IA : être contre" dans la rubrique "L'édito de semaine").

Il est vrai que l'évolution sociétale de la profession médicale (féminisation, limitation du temps d'exercice quotidien, installation de la famille dans les zones d'emploi et d'éducation) a eu comme conséquence de créer de plus grandes difficultés d'accès à un médecin et de créer des zones de sous-densité médicale, pour lesquelles la télémédecine serait sensée apporter des solutions. 

La téléconsultation (TLC) à l'initiative du médecin traitant va se développer lentement

Elle concerne 85% de la population française qui a déclaré à la Sécurité sociale (SS) le nom d'un médecin traitant. Cette TLC doit s'inscrire dans un parcours de soins coordonné par le médecin traitant.

La CNAM estime que 50% des TLC remplaceront des consultations habituelles en présentiel et que la dépense supplémentaire sera donc limitée à quelque 2 millions de consultations supplémentaires d'ici 2021 (60 à 80 millions d'euros). Il existe en France, chaque année, environ 450 millions de consultations en présentiel, soit une moyenne de 7 consultations/an/habitant. La progression attendue du nombre de consultations médicales par TLC ne serait donc que de  0,5%. La moyenne européenne est de 7,2 consultations/an/hab., incluant déjà les TLC, puisqu'elles ne sont pas individualisées dans les autres pays européens par un acte-clé spécifique. Au Japon, le nombre de consultations médicales est de 12/an/hab. La libéralisation de la TLC depuis le 15 septembre 2018 ne devrait donc entrainer qu'une faible augmentation des dépenses de SS.

La TLC sera t'elle utilisée par les médecins traitants, notamment en alternance à des consultations présentielles chez des patients atteints de maladies chroniques ? On pourrait en douter au vu des premiers sondages qui révèlent que 70% des médecins traitants déclarent qu'ils n'ont pas l'intention de faire des TLC. Il faudra attendre cependant un premier bilan de l'AMO dans 6 mois.

Les premiers retours à ce jour montrent que les médecins attendent des offres de prestataires de logiciels de TLC afin de voir si le forfait annuel proposé par la CNAM couvre bien l'équipement à acquérir et/ou l'abonnement à une plateforme de service. De plus, l'absence de formation initiale à la télémédecine fait que certains médecins estiment qu'ils font "déjà" de la télémédecine avec leur smartphone et leur compte e-mail personnels, sans connaître le cadre réglementaire de la télémédecine et les bonnes pratiques préconisées par la HAS.

Mais cette TLC à l'initiative du médecin traitant n'apportera pas de solutions aux 15% de citoyens qui n'ont pas de médecin traitant, ni à ceux qui n'arrivent pas à joindre leur propre médecin traitant en cas d'affections aigues, ni aux 8 millions de Français qui n'utilisent pas internet (voir le rapport 2017 de l'ARCEP).

La TLC à l'initiative d'un patient considéré comme "hors parcours" dans un territoire de santé va-t-elle perdurer ? Et si oui, comment va-t-elle être organisée ?

L'annexe 6 de la convention médicale prévoit que la TLC auprès d'un médecin généraliste ou d'un spécialiste dans une situation dite de "hors parcours de soins" (pas de médecin traitant, enfants âgés de moins de 16 ans, patients vivant en zone de sous-densité médicale, les 5 spécialités médicales d'accès direct "hors parcours") peut être remboursée si l'accès au médecin est organisé au niveau territorial par les CPTS (Communautés professionnelles territoriales de santé), les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé. Les plateformes territoriales d'appui (PTA), expérimentées dans le programme TSN (territoire de soins numérique) depuis 2014 peuvent être le support territorial des appels. Les ARS ont la responsabilité de mettre en place les CPTS et les PTA, avec l'implication des CPAM et des Comités Paritaires Locaux (CPL).

Il y a manifestement une volonté de mettre rapidement en place les CPTS. Elles ont vocation à associer les acteurs du second recours, du sanitaire, du social et du médico-social désireux de s'organiser pour travailler ensemble au sein d'un territoire de santé. C'est dans ce cadre légal, prévu par la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, que vont se développer les projets de réalisation de TLC en pharmacie d'officine, projets soutenus par les organisations représentatives des pharmaciens d'officine. Les négociations sont actuellement en cours avec la CNAM.

Si la TLC programmée à l'initiative du médecin traitant se développera lentement, on peut s'interroger sur le financement prévu par la CNAM pour répondre aux demandes de TLC "hors parcours", en particulier dans les zones sous-denses en médecins.

A la suite du travail publié par la DREES en mai 2017, environ 5 à 6 millions de personnes en France auraient moins de 2,5 consultations/an, alors que la moyenne nationale est de 7/an/hab. Si la télémédecine est sensée corriger cette anomalie, le nombre de consultations supplémentaires à réaliser serait de 22 à 24 millions chaque année, dont un nombre important par TLC. C'est plus que les 2 millions de TLC prévues par la CNAM d'ici 2021.

Si le pharmacien d'officine aura pour mission première d'organiser les TLC programmées par le médecin traitant, comment pourra t'il répondre aux demandes de TLC "hors parcours" à l'initiative des patients, dont le nombre peut être plus important que les TLC programmées du parcours de soins ? Ne devra-t-il pas travailler avec les CPTS et PTA qui auront organisé, du moins on l'espère, une permanence médicale territoriale pour les soins primaires afin de réduire les appels au centre 15 et les venues aux urgences hospitalières ?

Il est urgent de clarifier l'organisation territoriale d'accès à un médecin en dehors du parcours de soins si on souhaite répondre aux préoccupations actuelles des citoyens.

12 novembre 2018