Le financement de la télémédecine est enfin déverrouillé par l'article 91 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017

On attendait ce jour depuis 2011 ! L'article 91 du LFSS 2017 lève la quasi totalité des obstacles administratifs et financiers qui freinaient le développement de la télémédecine en France, en particulier chez les médecins libéraux. Déjà voté en première lecture par l'Assemblée nationale, il vient d'être voté par le Sénat.

Soulignons les points les plus significatifs et pratico-pratiques :

Tout médecin exerçant sur le territoire français, dans le secteur ambulatoire ou dans le secteur hospitalier, peut désormais s'engager dans des pratiques de téléconsultation et/ou de téléexpertise chez des patients en ALD, c'est à dire atteints d'une maladie chronique.

Il devra simplement déclarer cette activité de télémédecine à l'Agence Régionale de Santé dont il dépend (simple formulaire type qu'il pourra retrouver sur le site web de l'ARS), ainsi qu'au Conseil Départemental de l'Ordre des médecins où il est inscrit. Il devra également en informer son assurance en responsabilité civile (une obligation s'il est en libéral ou salarié d'un établissement privé, une simple recommandation s'il est salarié d'un établissement public).

Il est libéré de toute charge administrative, que ce soit la démarche de contractualisation ou celle de participer à l'évaluation de ces nouvelles pratiques professionnelles. L'évaluateur sera externalisé et la HAS aura la mission de valider ou non le rapport d'évaluation.

Il est rémunéré sur la base des tarifs qui ont été fixés par l'arrêté ministériel du 26 avril 2016, abrogeant le précédent arrêté d'avril 2015 qui ne ciblait que la prise en charge des plaies chroniques dans les EHPADs.

S'agissant encore de l'expérimentation art. 36 prorogé d'un an jusqu'au LFSS 2018, avec une enveloppe financière limitée à 8,2 millions d'euros, le nombre d'actes et leur périmètre restent encadrés jusqu'au LFSS 2018.

Pour la téléconsultation : 3 tarifs

26 euros par acte et jusqu'à trois actes par an et par patient pour un médecin généraliste (titulaire d'un DU de gériatrie) ou un professionnel de santé non médical bénéficiant d'un transfert d'acte (art. 51 de la loi HPST).

28 euros par acte et jusqu'à trois actes par an et par patient pour un médecin spécialiste (sauf psychiatre et gériatre) ou un professionnel de santé non médical bénéficiant d'un transfert d'acte (art. 51 de la loi HPST).

43,7 euros par acte et jusqu'à cinq actes par an et par patient, pour un médecin psychiatre ou un professionnel de santé non médical bénéficiant d'un transfert d'acte (art. 51 de la loi HPST).

Lorsqu'il s'agit d'une téléconsultation auprès d'un médecin spécialiste d'organe, le médecin traitant qui fait la demande (le requérant) n'est pas rémunéré.

Pour la téléexpertise : un forfait

Le montant forfaitaire de la rémunération est de 40 euros par an et par patient pour chaque professionnel spécialiste requis. Il n' y a pas de limitation par patient. Il y a une limite de 100 téléexpertises par an par professionnel requis.

Le professionnel médical requis devra fournir à l'ARS la liste nominative de 5 à 20 médecins traitants (requérants) avec lesquels il souhaite réaliser des téléexpertises. Les rémunérations sont effectives pour les établissements au titre des consultations externes.

Cette procédure de la téléexpertise conserve au moins deux insuffisances.

La 1ère insuffisance est la non rémunération du médecin requérant dans cette expérimentation, ce qui signifie que la téléexpertise exclut pour l'instant le dialogue vocal entre médecins et ne prend en compte que les téléexpertises par image, photo ou par écrit. C'est assez réducteur et il faudra certainement élargir la téléexpertise au dialogue vocal qui est plus riche, plus formateur et qui représente la pratique la plus moderne et humaine de la médecine du XXIème siècle ! Le dialogue entre médecins est formateur tant pour le médecin traitant que pour le médecin spécialiste.

La 2ème insuffisance est de limiter la téléexpertise à des correspondants "intuiti personae". Cette clause ne prend pas en compte le fonctionnement des téléexpertises au sein de l'hôpital public, où la dynamique de compétence est plus collective qu'individuelle, en dehors bien évidemment de l'hyperspécialiste dans un domaine donné.  

Ces deux insuffisances ont justifié le dépôt d'un amendement à l'article 47 par la FHF en faveur d'un nouvel arrêté ministériel qui pourrait reprendre toutes ces insuffisances de l'arrêté du 26 avril 2016, en particulier pour les téléexpertises effectuées au sein d'un GHT.

Pour la télésurveillance : un intéressement des médecins aux résultats obtenus

Nous reviendrons plus tard sur ce financement lorsque l'arrêté ministériel aura été publié (annoncé pour la fin novembre 2016 pour les trois pathologies chroniques que sont l'insuffisance cardiaque chronique, l'insuffisance respiratoire chronique et l'insuffisance rénale dialysée et transplantée et, pour le début 2017, pour le diabète complexe).

La philosophie retenue par les pouvoirs publics est d'intéresser les médecins qui s'engageront dans la télésurveillance de ces maladies chroniques à domicile et qui démontreront une réduction des coûts liés aux hospitalisations. La télésurveillance est réservée aux malades les plus sévèrement atteints qui ont, de ce fait, de fréquentes hospitalisations. L'organisation d'une télésurveillance à domicile par des dispositifs médicaux (ayant un marquage CE) peut prévenir les complications et, par voie de conséquence, les hospitalisations.

Reconnaissons qu'un grand pas a été franchi pour déverrouiller le financement de la télémédecine en France. Le choix des patients en ALD (malades atteints de maladies chroniques) est judicieux et devrait permettre d'entrer enfin dans une médecine de parcours structurée par la télémédecine.

On reste néanmoins sceptique sur la qualité de l'étude médico-économique qui devrait être présentée lors du LFSS 2018, soit dans un an, alors que l'expériementation qui vise deux millions de personnes en ALD n'a pas encore débutée...Les pouvolrs publics seraient bien inspirés de prendre en compte les récentes études européennes médico-économiques qui ont échoué (WSD, Renewing Health, voir sur ce site le billet "A quoi ça sert"  dans la rubrique "Edito de semaine"), en partie parce que le délai d'observation était trop court et, surtout, parce que les organisations des professionnels de santé n'avaient pas été prises en compte dans la méthodologie retenue. La télémédecine est d'abord une organisation professionnelle nouvelle pour des pratiques médicales nouvelles, avant d'être une évolution technologique.