Etat du développement de la télémédecine et de la santé connectée en France en 2019 (5/8)

Ce 5ème billet est consacré au développement de la télépneumologie et de la télé hépato-gastroentérologie en France en 2019. Un premier bilan avait été fait en 2015 dans le livre que l'on peut retrouver dans la rubrique "Livres" : Télémédecine, Enjeux et pratiques  : http://www.edition-lecoudrier.fr/produit/7/9782919374083/Telemedecine%20-%20Enjeux%20et%20pratiques

La télépneumologie

C'est une spécialité médicale qui s'est engagée dans les solutions de télémédecine et de santé connectée dès le début des années 2010. Il y a eu un moment donné la confusion entre la télé observance des dispositifs installés au domicile pour traiter l'apnée du sommeil, télé observance que devaient réaliser les prestataires de service à la demande de l'Assurance maladie, et la télésurveillance de la maladie respiratoire, acte médical, que devaient assurer les pneumologues.

Le traitement par pression positive continue (PPC) du syndrome obstructif d'apnée du sommeil (SOAS) n'est efficace que si le patient le supporte la nuit pendant au moins 4h. Or la tolérance à ce traitement reste encore médiocre pour de nombreuses raisons que la recherche clinique pneumologique a précisées. Il ne faut donc pas dérembourser les patients SAOS qui ne sont pas observants du traitement par PPC sans avoir eu une évaluation médicale de cette non-observance.

La PPC est plus efficace si elle est associée à des changements de mode de vie. La particularité du SAS, qui touche 17% de la population, est d'être associée à l'obésité chez plus de 60% des patients à des comorbidités comme l'hypertension artérielle, les arythmies, les AVC, les maladies coronariennes et les troubles métaboliques comme le diabète. Le SOAS est ainsi au point de rencontre de plusieurs pathologies chroniques.

Les pneumologues ont beaucoup travaillé pour savoir si la télésurveillance à distance d'un patient avec un SAOS améliorait ou non cette adhésion à la PPC. Une équipe française du CHU de Grenoble a fait récemment une intéressante revue de la littérature médicale scientifique dont nous donnons les principaux constats.

Pépin JL, Tamisier R, Hwang D, Mereddy S, Parthasarathy S. Does remote monitoring change OSA management and CPAP adherence ? Respirology. 2017 Nov ; 22(8) :1508-1517. doi : 10.1111/resp.13183. Review.

Selon cette revue, l'un des avantages de la télésurveillance du SAOS est la détection précoce de problèmes liés à la PPC (fuites, troubles respiratoires résiduels mesurées par l'indice d'apnées/hypopnées ou IAH), facilitant ainsi les interventions précoces  pour améliorer le traitement PPC ou le remplacer par une ventilation adaptative (ASV). Une récente étude démontre que ce switch de la PPC à la ASV améliore la tolérance au traitement. 

Pépin JL, Woehrle H, Liu D, Shao S, Armitstead JP, Cistulli PA, Benjafield AV, Malhotra A. Adherence to Positive Airway Therapy After Switching From CPAP to ASV: A Big Data Analysis. J Clin Sleep Med. 2018 Jan 15;14(1):57-63. Doi10.5664/jcsm.6880.

La revue publiée en 2017 n'a montré aucune différence significative en termes de résultats fonctionnels (somnolence, qualité de vie) ni d'effets secondaires lorsque la télésurveillance était comparée aux soins habituels sans télémédecine. Par contre, la vertu de la télésurveillance médicale serait de pouvoir adapter le "coaching" aux besoins du patient. Enfin, la majorité des études ont démontré que la télésurveillance peut économiser des ressources en soins de santé sans compromettre l'efficacité à court ou à long terme du traitement par PPC. Quant à savoir si la télésurveillance améliore l'observance au PPC, les auteurs estiment que des études plus robustes étaient nécessaires.

Les auteurs de la revue attirent à juste titre l'attention sur la masse énorme de data que génère la télésurveillance de malades SAOS dont la moitié a des comorbidités associées. Ces data sont cliniques, mais aussi sociaux, comportementaux, environnementaux, etc. Le traitement de ces "big data" devrait permettre à court terme, grâce à des algorithmes de l'IA, de mieux personnaliser les traitements par PPC, et surtout de trouver les indicateurs communs à d'autres pathologies chroniques associées (hypertension artérielle, arythmie, coronaropathie, diabète, etc..) ce qui permettrait d'entreprendre une médecine préventive et personnalisée d'un patient SAOS atteint de plusieurs maladies chroniques.

Une étude ouverte et randomisée de 306 patients SOAS, avec risque cardiovasculaire élevé du en particulier à une hypertension artérielle résistante aux traitements pharmacologiques, vient d'être publiée en 2019 par une équipe française. Elle montre qu'au bout de 6 mois la télésurveillance médicale n'améliore pas le contrôle de l'hypertension artérielle (mesurée par automesure à domicile), par comparaison à une population recevant les soins habituels sans télémédecine.  Par contre, la télésurveillance médicale améliorait la tolérance à la PPC, réduisait la somnolence diurne et améliorait la qualité de vie des patients.

Pépin JL, Jullian-Desayes I, Sapène M, Treptow E, Joyeux-Faure M, Benmerad M, Bailly S, Grillet Y, Stach B, Richard P, Lévy P, Muir JF, Tamisier R. Multimodal Remote Monitoring of High Cardiovascular Risk Patients With OSA Initiating CPAP: A Randomized Trial. Chest. 2019 Apr;155(4):730-739. doi: 10.1016/j.chest.2018.11.007.

On manque actuellement d'indicateurs communs à la télésurveillance médicale simultanée de patients atteints de plusieurs maladies chroniques, dont le nombre s'accumule avec le vieillissement. La télésurveillance des patients atteints de SAOS pourrait permettre de trouver ces indicateurs communs grâce au traitement des datas par les algorithmes de l'IA.

Il y a d'autres maladies respiratoires, en particulier celles liées aux allergènes et à la pollution, où la télémédecine et la santé connectée (outils de la santé mobile ou IoT) viennent s'intégrer dans les parcours de soins et de santé des patients. Un colloque européen s'est tenu en Italie, en septembre 2017, pour définir la place de la télémédecine dans les soins intégrés des patients atteints de maladies bronchopulmonaires chroniques obstructives (BPCO).

Donner CF, Raskin J, ZuWallack R, Nici L, Ambrosino N, Balbi B, Blackstock F, Casaburi R, Dreher M, Effing T, Goldstein R, Krishnan J, Lareau SC, Make BJ, Maltais F, Meek P, Morgan M, Pépin JL, Rabbito C, Rochester CL, Silverman AR, Singh S, Spruit MA, Vitacca M, Williams L Incorporating telemedicine into the integrated care of the COPD patient a summary of an interdisciplinary workshop held in Stresa, Italy, 7-8 September 2017. Respir Med. 2018 Oct;143:91-102. doi: 10.1016/j.rmed.2018.09.003.

Enfin le programme français ETAPES (Expérimentation de Télémédecine pour l'Amélioration du Parcours de Santé) a intégré les patients en insuffisance respiratoire chronique sous ventilation mécanique non invasive dans le cadre d’une indication reconnue par la Société de Pneumologie de Langue Française et la HAS. Les résultats seront connus en septembre 2021. A ce jour, quelques centaines de patients ont été inclus dans le programme.

Téléhépato-gastroentérologie

Les hépatologues et gastro-entérologues français ont peu publié depuis 2015 dans les revues indexées aux grandes banques de données scientifiques (Medline, Cochrane, etc.) sur l'usage qu'ils font de la télémédecine et de la santé connectée, alors que les publications étrangères sont nombreuses.

L'imagerie de la spécialité d'endoscopie digestive bénéficie aujourd'hui de recherches approfondies sur la place de l'IA et des algorithmes pour affiner certains diagnostics et les conduites thérapeutiques, que ce soit dans le dépistage et le traitement endoscopique du cancer colique (voir le billet "Int.Artificielle (2) dans la rubrique "Publications et Revues") ou dans le dépistage précoce du cancer gastrique (voir le billet "Int.Artificielle (3) dans la rubrique "Publications et Revues").

En hépatologie, une revue récente de la littérature montre l'intérêt de l'usage de la téléconsultation, de la téléexpertise et de la télésurveillance médicale dans le suivi des patients atteints de carcinome hépatique, d'hépatite C et le suivi de ceux qui bénéficient d'une transplantation hépatique. Comme dans la transplantation rénale, la file active de patients ne cesse d'augmenter et de nouvelles organisations médicales doivent être mises en place pour suivre à distance ces patients greffés (voir "Les applic/TLM(3/6) dans la rubrique "Le Pratico-pratique"). C'est en Californie et en Australie que ces nouvelles organisations se développent.

Piao C, Terrault NA, Sarkar S. Telemedicine : An Evolving Field in Hepatology. Hepatol Commun. 2019 Mar 25; 3(5) : 716-721. doi: 10.1002/hep4.1340. eCollection 2019 May.

En gastro-entérologie, le télésuivi au domicile des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin avec l'aide des outils de la santé mobile commence à se développer.

Welmoed K. Van Deen, Andrea E. van der Meulen-de Jong, Nimisha K. Parekh, Ellen Kane, Daniel W. Hommes. Development and Validation of an Inflammatory Bowel Diseases Monitoring Index for Use With Mobile Health Technologies. Clinical Gastroenterology and Hepatology , Volume 14, Issue 12, December 2016, Pages 1742-1750.

Siegel CA. Placing Value on Telemedicine for Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol. 2019 Mar ; 114(3) :382-383.

Aux Etats-Unis, des services de télémédecine en gastro-entérologie se développent dans certains états américains comme l'Utah, le Wyoming, le Nevada et le Montana pour développer les téléconsultations spécialisées et intégrer la télémédecine et la santé connectée dans les parcours de soins.

Raymond K. Cross, Sunanda Kane. Integration of telemedicine  Into Clinical Gastroenterology And Hepatology Practice. Clinical Gastroenterology And Hepatology , Volume 15, Issue 2, February 2017, Pages 175-181

Huntzinger M, Bielefeldt K. Expanding the Scope of Telemedicine in Gastroenterology. Fed Pract. 2018 Aug ; 35(8) :26-31.

En France, les JFHOD 2019 (Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive) ont traité de la télémédecine (Keynote). Les JFHOD sont le congrès francophone de référence des maladies et cancers de l’appareil digestif et le second congrès européen de la spécialité en termes d'affluence (4000 congressistes). Elles sont organisées par la SNFGE (Société Nationale Française de Gastro-Entérologie) en collaboration avec la FMC-HGE (Association Nationale Française de Formation Continue en Hépato-Gastro-Entérologie). Nul doute que les hépato-gastro-entérologues français commencent à réfléchir sur l’usage de la télémédecine et de la santé connectée dans leurs pratiques professionnelles.

Le prochain billet traitera de la téléoncologie et de la téléophtalmologie

30 mai 2019