Clarifions pour les acteurs de terrain les solutions de financement de la télémédecine au cours de l'année 2017

Pas simple pour les acteurs de terrain de savoir ce qui est financé en 2017 pour pratiquer la télémédecine !  Les médecins n'ont pas toujours la culture ou la curiosité d'aller décrypter les cahiers des charges officiels publiés par arrêtés de la Ministre de la santé ou la LFSS.  

Deux semaines après le vote au Parlement de la loi de financement de la sécurité sociale en 2017 (LFSS 2017), ce billet vise à clarifier ce qui sera financé durant cette nouvelle année pour le développement de la télémédecine en France, avant que le nouveau Parlement qui sortira des urnes en juin 2017 prenne position dès octobre, dans la LFSS 2018, sur un financement pérenne de la télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2018.

Pour respecter l'esprit de cette rubrique, nous resterons très "pratico-pratique"

Qui peut recevoir un financement pour une activité de télémédecine ?

Les professionnels de santé médicaux (médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes) qu'ils soient en exercice libéral ou en exercice salarié dans un établissement de santé. 

Les professionnels de santé paramédicaux qui ont une délégation de taches médicales dans le cadre de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009, qu'ils soient en exercice libéral ou en exercice salarié dans un établissement de santé.

Les professionnels de santé paramédicaux (et médicaux) qui assurent l'accompagnement thérapeutique des patients télésurveillés dans le cadre du programme ETAPES à la condition qu'ils aient reçu une formation conforme au décret du 2 août 2010, qu'ils soient en exercice libéral ou en exercice salarié dans un établissement de santé (voir sur ce site le billet intitulé "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle").

Les fournisseurs de solutions techniques pour la télésurveillance des patients atteints d'insuffisance rénale chronique, dialysés et transplantés, atteints d'insuffisance cardiaque chronique et atteints d'insuffisance respiratoire chronique (hors BPCO) avec assistance ventilatoire. Le produit technique doit avoir le marquage CE, mais peut être en cours de démarche pour la demande d'inscription sur la LPPR, le financement pérenne n'étant accordé qu'au terme de l'expérimentation tarifaire.

Les établissements de santé, les EHPAD, les maisons et pôles de santé pluridisciplinaires (MSP), les établissements médico-sociaux qui requièrent des téléconsultations peuvent bénéficier d'une dotation forfaitaire annuelle pour s'équiper en matériel de visioconférence et financer les personnes chargées de l'organisation des actes de téléconsultation.

Enfin, en principe, tous les acteurs déjà engagés dans des projets de télémédecine "hors périmètre de l'expérimentation tarifaire" et qui ont été jugés par les ARS, dans le PRT de 2012, comme répondant à un besoin indispensable pour améliorer l'accès aux soins. En fait, vis à vis de ces projets "hors périmètre de l'expérimentation tarifaire", les positions des ARS différent et il est urgent que la puissance publique donne des directives précises aux ARS en matière de programme prioritaire de e-santé en général, et d'usage de la télémédecine pour améliorer l'accès aux soins des citoyens en particulier.

Comme cela a déjà été dit, on ne peut qu'être surpris d'apprendre que moins de 1% de la dotation annuelle de la DGOS en 2014 et 2015  (40 millions d'euros) pour développer la télémédecine en France ait été utilisé pour rémunérer les professionnels investis dans ces projets du PRT. (voir sur ce site le billet "SFT-Antel (3)" dans la rubrique "On en parle")

D'ou viennent les financements ?

S'agissant toujours de financements "dérogatoires", ils sont prélevés sur le Fond d'Intervention Régional (FIR), dont 40 millions d'euros sont fléchés chaque année depuis 2012 sur le développement de la télémédecine en France. Il faut rappeler que le FIR finance des actions et des expérimentations validées par les ARS. Son objectif est d'impulser des projets et de favoriser l'innovation.

Comme on l'a vu précédemment, moins de 50% de l'enveloppe "télémédecine" a été utilisé en 2014 et 2015 (voir sur ce site le billet "SFT-Antel (3)" dans la rubrique "On en parle"). Les comptes du FIR pour l'année 2016 n'étant pas encore définitivement arrétés, on ne connait pas le pourcentage de l'enveloppe télémédecine utilisé par les ARS en 2016.

Depuis le 1er janvier 2016, les ARS ont la responsabilité de la gestion de la totalité du FIR (3,426 milliards en 2015, dont 3,142 Mds de crédits consommés au titre des dépenses rattachées à l'exercice 2015, 117 millions d'euros de crédits consommés au titre des dépenses rattachées aux exercices précédents et 167 millions d'euros de provisions de fin d'exercice).

Contrairement à d'autres enveloppes fléchées, l'enveloppe "télémédecine" ne relève pas de la fongibilité "asymétrique", comme le sont les enveloppes pour le financement de la prévention ou pour la prise en charge des handicaps, que les ARS ne peuvent pas utiliser pour d'autres dépenses. Ce qui explique, pour une part, la grande disparité de l'utilisation de l'enveloppe "télémédecine" entre les différentes ARS, certaines n'ayant utilisé qu'à peine 10% de l'enveloppe "télémédecine" qui leur a été allouée. 

En 2017, les ARS ont l'obligation d'utiliser, sur la dotation fléchée de 40 millions, au moins 8,2 millions d'euros pour l'expérimentation tarifaire art.36 LFSS 2014 et art.91 LFSS 2017.

Il reste donc 31,8 millions d'euros pour accompagner les autres projets de télémédecine qui ne sont pas dans le périmètre de l'expérimentation tarifaire. Mais déjà, certaines ARS ont déclaré aux acteurs de terrain qu'elles avaient l'intention de ne financer en 2017 que l'expérimentation tarifaire !  Il faut espérer que la puissance publique rectifiera cette position peu compréhensible pour les professionnels de santé qui développent des projets de télémédecine pour améliorer l'accès aux soins des citoyens.

Quels pratiques et projets de télémédecine seront financés en 2017 ?

Tout d'abord, l'expérimentation tarifaire art.91 de la LFSS 2017, qui a un périmètre précisé d'une part, dans l'arrêté du 28 avril 2016 qui donne le cahier des charges des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise chez les patients en ALD (voir sur ce site le billet intitulé "C'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine"), d'autre part dans l'arrêté du 6 décembre 2016 qui donne le cahier des charges de la télésurveillance à domicile de patients insuffisants rénaux dialysés et transplantés, insuffisants cardiaques et insuffisants respiratoires (voir sur ce site les billets "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" et "Télésurveillance (1) dans la rubrique "Le pratico-pratique").

Dans l'esprit de ce billet qui se veut très pratico-pratique pour les professionnels de santé et sans revenir sur les conditions d'éligibilité pour recevoir les rémunérations prévues par l'expérimentation tarifaire, décrites dans les précédents billets pré-cités, on peut relever les circonstances de l'exercice médical qui peuvent entrer dans le périmètre de cette expérimentation.

En premier lieu, les actes médicaux de téléconsultation et de téléexpertise ne concernent que les patients qui sont en affection de longue durée (ALD), c'est à dire atteints d'une maladie chronique. Avec le tiers payant généralisé, le médecin traitant n'aura plus cette indication d'exonération pour reconnaître un patient en ALD. Il lui faudra consulter la liste des 32 affections. Il est vrai que les patients âgés, atteints de plusieurs maladies chroniques du vieillissement, sont tous en ALD.

Ensuite, le patient ne doit pas être hospitalisé pour bénéficier d'une téléconsultation ou d'une téléexpertise. Seuls les actes pratiqués en externe sont pris en compte. Cette expérimentation ne finance donc pas les pratiques de télémédecine dans le cadre d'un programme médical partagé d'un GHT. On peut le regretter, car il y avait un réel besoin de financement pour structurer le fonctionnement médical des GHT. La puissance publique n'a donc pas suivi les recommandations du rapport Hubert-Martineau de février 2016 (voir sur ce site le billet "GHT et TLM" dans la rubrique "On en parle") et la demande faite par la FHF au cours de sa campagne "Déverrouillons la télémédecine". Cette campagne n'a pas été inutile puisqu' elle a permis d'élargir à tout le territoire national l'expérimentation tarifaire des pratiques de télémédecine (art.91 LFSS 2017).

Ces deux points étant précisés, plusieurs circonstances de l'exercice médical peuvent conduire à de telles demandes. Toutefois, les professionnels  "requérants" développeront ces nouvelles pratiques que s'ils en ressentent un vrai besoin.

Quels sont donc les besoins qui sont aujourd'hui identifiés, pouvant entrer dans le périmètre de l'expérimentation tarifaire ?

En matière de téléconsultations, il faut poursuivre ce qui est déjà amorcé dans plusieurs régions françaises au niveau des EHPAD et des Etablissements médico-sociaux, à savoir la téléconsultation en médecine générale ou en spécialité, intégrant le chirurgien-dentiste et la sage femme, pour des patients en ALD, handicapés physiques ou psychiques, porteurs de plaies chroniques, de caries dentaires, etc. Ces établissements requérants disposent de forfaits pour s'équiper en matériel de visioconférence et pour organiser ces téléconsultations. Reste à s'entendre avec les professionnels de santé médicaux requis qui doivent eux-mêmes s'organiser pour répondre à ces demandes, sachant que de telles pratiques sont surtout programmées et rarement non programmées.

La télémédecine se prête peu aux situations d'urgence où un examen physique est nécessaire. Elle peut même être une pratique dangereuse en situation d'urgence à risque vital. Outre les médecins de soins primaires travaillant en MSP, les professionnels de santé médicaux hospitaliers peuvent être également sollicités, pour une pratique de téléconsultation externe. Tout est à faire d'organisation professionnelle, notamment dans les établissements de santé requis. Le nombre de téléconsultations par an et par patient ne peut dépasser trois, voire cinq pour une prise en charge en psychiatrie.

Au niveau des établissements de santé périphériques d'un GHT, cette pratique pourra être utilisée, soit en lieu et place d'une hospitalisation à la demande du médecin urgentiste ou du médecin hospitalier spécialiste, soit au terme d'une hospitalisation dans l'établissement de proximité après la sortie administrative. Il faudra que cet acte soit bien réalisé en externe.

En matière de téléexpertises auprès de médecins spécialistes, il ne s'agit pour l'instant que de téléexpertises par échanges d'écrits ou d'images, avec une réponse asynchrone du médecin requis (c'est à dire non immédiate). La téléexpertise par échange oral a été exclue de l'expérimentation. En clair, cette pratique peut remplacer une consultation spécialisée en face à face et la lettre que le médecin écrit habituellement pour le spécialiste, au lieu de la remettre au patient, sera envoyée par messagerie sécurisée à ce médecin. Le médecin traitant devra choisir de 5 à 20 spécialistes, "intuiti personae", avec lesquels il désire travailler de la sorte. Chaque spécialiste choisi par le médecin traitant est limité à 100 téléexpertises par an.

Ces téléexpertises répondent parfaitement aux attentes des médecins de soins primaires, ceux exerçant dans les MSP pluridisciplinaires, qui ont exprimé depuis plusieurs années le besoin de contacter quasi quotidiennement un diabétologue ou un dermatologue ou un néphrologue ou un cardiologue ou un neurologue, etc. pour les aider à mieux prendre en charge leurs patients atteints de maladies chroniques. Il y aura aussi des téléexpertises de deuxième avis auprès de spécialistes qui sont reconnus comme des hyperspécialistes dans des domaines rares ou pointus. Elles ne seront pas majoritaires.

En matière de télésurveillance des maladies chroniques à domicile pour les trois pathologies concernées, les médecins impliqués dans cette télésurveillance seront essentiellement, du moins au début, des médecins spécialistes, car les pathologies télésurveillées (les plus sévères précise le cahier des charges) sont encore trop complexes pour les médecins de soins primaires. Toutefois, les pratiques régulières de téléexpertises avec ces médecins spécialistes aménera progressivement les médecins généralistes de premier recours à un niveau de compétence qui leur permettra à moyen terme de s'impliquer également dans cette pratique de télésurveillance médicale. C'est la fonction apprenante de la téléexpertise. Le lecteur pourra se référer sur ce site au billet "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle".

Pour les projets de télémédecine "hors expérimentation tarifaire", il serait incompréhensible que les ARS ne contribuent par en 2017 au financement des pratiques professionnelles de ces projets, d'autant plus que 2017 sera l'année charnière avant l'intégration en 2018 de ces pratiques dans le droit commun de la Sécurité sociale. Plus de cent projets de télémédecine sont remontés de l'enquête réalisée par la FHF en juillet 2016 auprès des établissements publics de santé. Tous ne relèvent pas de l'expérimentation tarifaire. Si ces projets ne sont pas maintenus en 2017 par un accompagnement financier, l'argument qui serait avancé ne pourrait être de nature budgétaire, puisque la dotation du FIR dédiée à la télémédecine depuis 2012 (40 millions d'euros/an) n'a jamais été jusqu'à présent totalement utilisée.

Pour terminer, nous dirons que l'expérimentation tarifaire ne réussira au cours de l'année 2017 que si les ARS prennent des initiatives fortes pour faire des formations-actions auprès des professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui se seront déclarés volontaires auprès d'elles, notamment pour des formations centrées sur les nouvelles organisations professionnelles de la télémédecine, facteur-clé du succès. C'est aussi le rôle des organismes collecteurs de fonds de formation (OPCA) pour le secteur public et le secteur privé de s'impliquer fortement en 2017 dans l'accompagnement de cette expérimentation tarifaire nationale. A notre avis, c'est un passage obligé pour réussir en 2017 le développement de la télémédecine en France.

C'est le voeu qu'il faut formuler à l'orée de cette nouvelle année.