L'accompagnement thérapeutique dans le télésuivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques: pourquoi ? comment ?

Les professionnels de santé qui suivent des patients atteints de maladies chroniques savent l'intérêt d'une éducation thérapeutique pour aider ces patients à comprendre l'intérêt de leurs traitements et à s'y conformer. Des programmes d'éducation thérapeutique ont été développés dans la plupart des maladies chroniques, notamment cardiaques, rénales, respiratoires, métaboliques. Une éducation thérapeutique réussie contribue à améliorer l'adhésion aux traitements préventifs et curatifs dans le but de ralentir l"évolution de la maladie et de prévenir les complications et les hospitalisations. On est dans le champ de la prévention dite "tertiaire", c'est à dire de moyens mis en oeuvre pour éviter la survenue de complications ou de rechutes des maladies. S'agissant des maladies chroniques, qui ne guériront pas, l'approche thérapeutique associe une prévention tertiaire par l'éducation thérapeutique et des traitements pharmacologiques pour ralentir l'évolution de la maladie.

Pourquoi un accompagnement thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques est important ?

La télémédecine est un formidable outil pour faire un accompagnement thérapeutique chez des personnes âgées qui ne peuvent plus mémoriser la globalité d'un programme éducatif. Le suivi à domicile par une plateforme de télésurveillance médicale favorise le dialogue entre le patient et le professionnel de santé en charge de ce télésuivi. Il s'agit d'un accompagnement thérapeutique apprécié des patients.

Plusieurs publications scientifiques suggèrent que les patients qui ont bénéficié d'une éducation thérapeutique ont de meilleurs résultats en termes de morbidité et de mortalité.

Aujourd'hui les technologies numériques de l'information et de la communication permettent à tout patient d'avoir une connaissance renforcée des maladies, de rencontrer des communautés de patients partageant des expériences. Tout concourt à ce que les patients atteints de maladies chroniques soient de mieux en mieux informés et deviennent des acteurs de leur propre surveillance.

C'est la raison pour laquelle, le programme de télésurveillance des maladies chroniques lancé par les pouvoirs publics en décembre 2016 comporte cette dimension d'accompagnement thérapeutique.

Comment réaliser un accompagnement thérapeutique dans le télésuivi d' un patient atteint d'une maladie chronique ? 

L'accompagnement thérapeutique fait partie du trépied obligatoire de la prestation de télésurveillance médicale à domicile (voir sur ce site le billet intituél "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle").

Selon le texte de l'arrêté ministériel du 6 décembre 2016, l'accompagnement thérapeutique est définie comme un élément complémentaire de l’éducation thérapeutique ayant pour objectifs de permettre au patient de s’impliquer en tant qu’acteur dans son parcours de soins,  de mieux connaître sa maladie chronique et  d’adopter les réactions appropriées à mettre en œuvre en lien avec son projet de télésurveillance.

Cet accompagnement tout au long du projet de télésurveillance est indispensable pour permettre au patient de s’impliquer dans sa surveillance et d’adhérer ainsi à son plan de soin. Il nécessite, comme pour toute activité médicale, le consentement préalable du patient. Ce consentement est obtenu après une information claire et appropriée des bénéfices et des risques de cette nouvelle organisation de soins qu'est la télésurveillance médicale à domicile.  L'accompagnement thérapeutique a des objectifs spécifiques. Il ne doit pas être confondu avec la formation du patient à l’utilisation du dispositif de télésurveillance.

Chaque séance d’accompagnement thérapeutique peut se réaliser sous forme présentielle ou à distance, quel que soit le moyen utilisé (visioconférence, téléphone, eLearning, enseignement assisté à distance). Un nombre minimal de 3 séances dans les 6 mois suivant l’inclusion du patient dans le programme de télésurveillance doit être réalisé pour que le professionnel de santé en charge de cet accompagnement soit éligible à une rémunération par l'assurance maladie.

Une séance d'accompagnement thérapeutique se structure en plusieurs phases: tout d'abord, la réalisation ou la mise à jour du diagnostic éducatif, ensuite la formation du patient portant sur les éléments clés énoncés dans les recommandations des Sociétés savantes, enfin, la proposition d’objectifs de progression simples, atteignables, individualisés et pertinents, tenant compte de ceux fixés lors des séances précédentes.

L’accompagnement thérapeutique doit être réalisé par un professionnel de santé médical ou non médical qui doit attester :

  • Pour les médecins : d’une formation minimale de 40 heures en éducation thérapeutique, conformément au décret du 2 août 2010[1] ou de la validation d’un programme DPC portant sur l’éducation thérapeutique.
  • Pour les autres professionnels de santé : d’une formation minimale de 40 heures en éducation thérapeutique, conformément au décret du 2 août 2010[1] ou de la validation d’un programme DPC portant sur l’éducation thérapeutique et d’un programme DPC portant sur la ou les pathologies chroniques concernées.

Le diagnostic éducatif ainsi que la synthèse de chaque séance d’accompagnement thérapeutique doivent être renseignés dans le dossier du patient, sauf en cas de refus de celui ci.

Les preuves d'une efficacité de l'accompagnement thérapeutique dans le télésuivi d'une maladie chronique commencent à être démontrées ; l'exemple en France de l'étude SEDIC réalisée dans la région Basse-Normandie.

L’étude SEDIC (suivi éducatif à domicile des patients en insuffisance cardiaque) de la région Basse-Normandie a étudié la pertinence du dispositif de télémédecine dans le suivi clinique à domicile (SCAD) mis en place dans cette région depuis 2007. Ce DMC permet un suivi éducatif par télémédecine au domicile des patients. L’organisation autour du patient repose sur le recueil de données saisies par le patient et adressées au centre de suivi éducatif. Le DMC est constitué d’un logiciel dédié et d’un terminal à écran tactile installé au domicile du patient. Ce DMC permet à plusieurs professionnels de santé de recueillir les données transmises (l’infirmière du SCAD, le cardiologue responsable, le médecin traitant). L’étude SEDIC a testé le système SCAD pendant 3 mois chez des patients insuffisants cardiaques âgés de plus de 65 ans, au décours d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) aiguë. Le critère de jugement principal était le nombre de jours d’hospitalisation pour IC aigue à 12 mois. Au terme de l’étude, 1040 journées d’hospitalisations pour IC aigue ont été enregistrées. Le suivi par télémédecine éducative a permis de diminuer significativement le nombre de journées (groupe contrôle = 590 jours ; groupe télémédecine = 450 jours ; p = 0,044). Le critère « décès ou hospitalisation pour IC aigue » est survenu moins fréquemment dans le groupe télémédecine (groupe contrôle = 57,8% ; groupe télémédecine = 35,6% ; p<0,05). Lors des ré-hospitalisations pour IC, les patients suivis par télémédecine avaient une mortalité intra-hospitalière plus faible (18,2 % contre 0 % ; p<0,02). Cette étude qui intègre l’éducation thérapeutique du patient pendant une période de télésuivi synchrone de 3 mois a montré de réels bénéfices pour les patients avec une diminution de la mortalité et des taux moindres de ré-hospitalisation pour IC aiguë. Par ailleurs, ce suivi éducatif apporté par le dispositif SCAD a démontré un changement durable de comportement des patients vis-à-vis de leur maladie.

La télésurveillance synchrone à domicile permet ainsi d’entreprendre un accompagnement thérapeutique des patients atteints d’une maladie chronique.


[1] Décret du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient