Plus de dix millions de français en ALD peuvent aujourd'hui bénéficier d'une prise en charge médicale par télémédecine, financée par l'Assurance maladie obligatoire.

Un français sur six est traité pour une affection de longue durée (ALD), soit un peu plus de 10 millions de français.

On disait la France en retard sur le financement de la télémédecine. Depuis le 1er janvier 2017, la France est plutôt leader dans ce domaine par rapport aux autres pays européens dont la population est comparable. Les pouvoirs publics ont autorisé, dans la LFSS 2017 (art.91), le financement des principales pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise ) pour plus de 10 millions de français en ALD.

Le lecteur intéressé par le détail de ces financements peut consulter les billets "C'est déverrouillé"  et le "programme ETAPES" , dans les rubriques Edito de semaine" et "On en parle", respectivement. S'est ajouté à ces financements dérogatoires, un financement des pratiques de télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale, depuis le 1er mars 2017, pour les médecins libéraux de soins primaires et de spécialités qui veulent réaliser des téléconsultations dans les EHPAD (plus de 80 000 résidents en France).

Les avenants 3 et 4 de la Convention médicale, publiés par la CNAMTS le 1er mars 2017, prennent en compte deux niveaux de besoin.  

La CNAMTS constate que certains résidents d'EHPAD doivent abandonner leur médecin traitant généraliste lorsqu'ils sont admis dans un EHPAD parfois très éloigné de leur domicile initial. La CNAMTS crée dans le droit commun des actes de téléexpertise entre l’ancien médecin traitant et le nouveau médecin traitant du résident en EHPAD, afin d’assurer la continuité des soins, en particulier pour le recours aux prescriptions de psychotropes ou l’identification de situations à risque. Cet acte TDT (Téléexpertise Dossier Traitant) est valorisé à 15 euros facturables par le nouveau médecin traitant et l’ancien.

La CNAMTS prend également en compte la difficulté qu'ont certains résidents d'EHPAD à se déplacer. Elle crée des actes de télémédecine pour éviter des déplacements délicats ou des hospitalisations inutiles, grâce à la réalisation d’actes de téléconsultation entre le médecin traitant et le patient de l’EHPAD, notamment pour éviter le déplacement du SAMU centre 15 devant l’apparition d’une aggravation soudaine du patient. L’acte est réalisé avec l’aide du professionnel de santé de l’EHPAD. Cet acte TTE (Téléconsultation médecin Traitant et Ehpad) est valorisé au tarif d'une consultation (C ou Cs), à laquelle s’ajoutent les éventuelles majorations pour les médecins traitants de soin primaire ou pour les médecins traitants d’une autre spécialité.

Ce billet a pour objectif de faire connaître aux professionnels de santé médicaux (médecins, sages femmes, chirurgiens dentistes), qui veulent s'engager dans des organisations innovantes de télémédecine, la manière dont ils peuvent être désormais rémunérés lors de la prise en charge de dix millions de français en ALD, dont 80 000 vivent dans les EHPADs.

La prise en charge médicale par télémédecine des patients en EHPAD peut se faire par les professionnels de santé médicaux, généralistes ou autres spécialistes, lorsqu'ils interviennent en tant que professionnels de santé médicaux traitants.

Les médecins traitants de résidents d'EHPAD, qu'ils soient de soin primaire ou spécialiste, peuvent être rémunérés dans le droit commun de la Sécurité sociale, pour les actes de téléconsultation et de téléexpertise. Deux actes de télémédecine supplémentaires figurent désormais dans la nomenclature CCAM : TDT (Téléexpertise Dossier Traitant), payé 15€ pour chaque praticien,  et TTE (Téléconsultation médecin Traitant et Ehpad) payé un C (23€ dans le secteur 1)  ou un Cs (25€ dans le secteur 1) avec possibilité de majoration : MIC pour une Consultation longue et complexe d'un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation pour décompensation, soit 46 €, ou CSC pour une consultation cardiologique, soit 45,73€ secteur 1,  CSPSY pour une consultation de psychiatrie, soit 37€ secteur 1.

Les médecins correspondants spécialistes ne sont pas concernés par les avenants 3 et 4 de la convention médicale. S'ils sont sollicités par le médecin traitant pour une téléconsultation spécialisée, leur rémunération entre dans le cadre du droit dérogatoire de financement, précisé dans le cahier des charges de l'arrêté du 28 février 2017.(voir le billet "C'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine".)

Les patients en ALD des autres structures médico-sociales, ceux suivis dans les Maisons et Pôles de Santé Pluridisciplinaires (MSP) et ceux suivis en consultation externe dans les établissements de santé publics ou privés, relèvent pour leur prise en charge par télémédecine (téléconsultation et téléexpertise) des financements décrits dans l'arrêté du 28 avril 2016 (voir sur ce site le billet intitulé " C'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine").

Pour les téléconsultations requises auprès d'un médecin correspondant spécialiste, pour un patient en ALD, les conditions de mise en oeuvre, leur nombre annuel par patient (3 pour médecin généraliste requis et un spécialiste d'organe, 5 pour un psychiatre) et la rémunération (25€, 28€ et 43,7€, respectivement) sont précisés dans le cahier des charges du 28 avril 2016. A cela s'ajoute un forfait d'équipement pour les médecins des MSP et établissement requérants.

Pour les téléexpertises requises auprès d'un médecin correspondant spécialiste pour un patient en ALD, la rémunération du médecin spécialiste requis est forfaitaire (40€ par patient, limitée à 100 téléexpertises/an). Le médecin téléexpert requis devra déclarer à l'ARS les noms de 5 à 20 médecins traitants "requérants" avec qui il aura passé une convention de télémédecine.

Les rémunérations des médecins requis dans l'expérimentation tarifaire dérogatoire de la Sécurité sociale se feront jusqu'à la fin 2018 par le Fond d'Intervention Régional (FIR) que gèrent les ARS. Le circuit de financement, mis au point par la CNAMTS, prépare le basculement de ces tarifs dans le droit commun de la Sécurité sociale probablement lors de la LFSS 2019, après évaluation validée par la HAS.

Il y a donc dans les EHPADs, pour la prise en charge des résidents en ALD ( la quasi totalité), deux régimes de financement possibles jusqu'à la fin 2018, un régime normal dans le droit commun de la Sécurité sociale qui ne sera pas remis en cause ni évalué en 2019, et qui concerne les médecins traitants de soin primaire ou autres  spécialistes des résidents des EHPADs, un régime de droit dérogatoire relevant de l'expérimentation art.91 du LFSS 2017 (ex-art.36 de la LFSS 2014), qui sera évalué à la fin 2018 dans la LFSS 2019, et qui concerne les médecins correspondants spécialistes requis par les médecins traitants des résidents.

Ainsi, les médecins qui ont en charge les résidents d'EHPADs disposent aujourd'hui de rémunérations qui leur permettent de développer des solutions organisationnelles de télémédecine pour les patients qui en ont besoin.

Quelles sont les Affections de Longue Durée (ALD) concernées ? Le lecteur désirant connaitre cette liste de maladies chroniques  peut activer le lien suivant : https://www.cavimac.fr/affection_de_longue_duree.html

Environ 2 à 3 millions de patients en ALD peuvent désormais bénéficier d'une solution de prise en charge par télésurveillance médicale au domicile pour prévenir les hospitalisations. Il s'agit pour l'instant des patients en insuffisance cardiaque chronique, en insuffisance rénale chronique (dialysés et transplantés), les patients en insuffisance respiratoire chronique (assistés à domicile). Ils seront rejoints prochainement par les patients traités pour un diabète complexe et par les patients télésuivis par un dispositif médical implanté pour arythmie.

Le cahier des charges publié dans l'arrêté du 6 décembre 2016 concerne les trois premières maladies et donne toutes les informations utiles pour la mise en oeuvre de ces nouvelles organisations de soins, ainsi que les rémunérations prévues dans le cadre du droit dérogatoire de l'expérimentation prévue dans l'article 91 du LFSS 2017, qui, rappelons le, est étendue à tout le territoire français. (voir sur ce site le billet intitulé "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle").

Cette formidable avancée du financement de la télémédecine en France risque néanmoins d'échouer, car elle prend à contre-pied les start-ups et industriels du numérique, mais aussi les professionnels de santé qui n'ont pas été suffisamment informés de ces évolutions financières et formés aux pratiques de télémédecine.

En effet, de nombreuses start-ups et industries de la santé numérique n'ont pas anticipé cette décision des pouvoirs publics de consacrer l'effort financier à une meilleure prise en charge des patients en ALD, c'est à dire de patients atteints de maladies chroniques inscrits sur la liste d' ALD. Il est donc important et urgent que tous les projets qui envisageaient la télémédecine sans prendre en compte les besoins sanitaires des patients atteints de maladies chroniques se recentrent sur les besoins de ces dix millions de français en ALD.

De même, nous avons souvent dénoncé sur ce site l'insuffisance d'efforts de la puissance publique pour que la stratégie de déploiement de la télémédecine en France soit mieux connue des professionnels de santé de terrain. Il y a eu beaucoup d'incohérence dans ce domaine. La Société française de télémédecine s'est vue refuser à deux reprises depuis 2014 un programme DPC, jugé par la commission scientifique médicale ad hoc de l'OGDPC trop proche du milieu industriel numérique (voir sur ce site le billet "TLM et OGDPC" dans la rubrique "Edito de semaine" et celui intitulé "Formation continue" dans la rubrique "On en parle"). Quelle erreur d'analyse ! Alors que ces nouvelles organisations de télémédecine doivent être désormais co-construites, en toute indépendance d'intérêt financier, entre professionnels de santé et industriels ou start-ups ! De même, l'absence d'implication forte des facultés de médecine depuis 2011 est incompréhensible et nous l'avons déjà dénoncée (voir le billet "Que fait la Fac" dans la rubrique "Edito de semaine"). Néanmoins la SFT tente de rattraper ce retard en créant en 2016 un DIU de télémédecine auquel 6 universités françaises se sont associées (Besançon,Bordeaux, Caen, Lille, Montpellier, Nantes).

Ce ratage des dernières années vis à vis de la formation des professionnels de santé aux pratiques de la télémédecine, met aujourd'hui en péril la réussite du programme ETAPES, alors que le financement des professionnels de santé existe désormais.  C'est paradoxal ! Et ce n'est malheureusement pas la prise de conscience tardive du CSNS qui va permettre, dès 2017 et 2018, de corriger rapidement cette situation (voir le billet "E-Health Today" dans la rubrique "On en parle".)