La télémédecine va révolutionner la prise en charge médicale dans les EHPADs

Il faut le dire et le faire savoir, les avenants 3 et 4 de la convention médicale avec l'Assurance maladie obligatoite (AMO), signés par les syndicats médicaux libéraux le 1er mars 2017, vont complétement changer la prise en charge médicale dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Un rappel de la situation médicale actuelle des Ehpads, sans l'usage de la télémédecine, est nécessaire

Les Ehpads peuvent être de statut privé ou public. Ils sont des substituts du domicile. En 2015, sur les 10 000 Ehpads recensés en France, 5000 étaient des établissements publics de santé, 3200 étaient des établissements de santé privés d'interêt collectif (Espic) et 1800 étaient des établissements privés à caractère commercial.  Ils prennent en charge 650 000 personnes. On rappelle que le fonctionnement des Ehpads s’organise autour de 3 sections d’imputation tarifaire : le tarif journalier afférent à l’hébergement, à la charge du résident, le forfait global relatif à la dépendance, à la charge du résident +/- allocation personnalisée, le forfait global relatif aux soins, à la charge de l’AMO et du résident. Chaque Ehpad relève d’une convention tripartite entre l’Ehpad, le Conseil Général et l’AMO. Un tarif « partiel » (avec ou sans la pharmacie d’usage interne ou PUI) s’ajoute à la rémunération en honoraires libéraux, en prescriptions thérapeutiques et en petits examens biologiques et radiologiques.

L’équipe soignante d’un Ehpad est constituée de membres salariés (médecin coordonnateur, cadre de santé coordinateur, infirmiers (ères) pour la journée et parfois la nuit, aides-soignantes, aides médico-psychologiques, agents sociaux, psychologues et autres professions de santé ; diététiciennes, psychomotriciennes, ergothérapeutes) et de membres libéraux (médecins traitants et médecins spécialistes, kinésithérapeutes, pharmaciens et autres professionnels ; dentistes, orthophonistes, pédicures, prothésistes).

Le médecin coordonnateur d’Ehpad doit garantir une qualité de prise en charge gérontologique et une maîtrise adaptée des dépenses de santé. Ses missions sont distinctes de celles des soins, mais le contrat avec l’Ehpad peut varier, allant de l’absence complète de mission de soins à une participation à cette fonction, selon que l’intervention d’un médecin traitant est possible ou non. C’est depuis la loi du 2 janvier 2002 (n°2002-2) que chaque Ehpad a l’obligation de s’adjoindre un médecin coordonnateur. Le décret n°2005-560 du 27 mai 2005 a précisé la qualification, les missions et les modes de rémunération du médecin coordonnateur. Le décret n°2007-547 du 11 avril 2007 oblige le médecin coordonnateur à une durée plancher de présence dans l'Ehpad (de 0,2ETP à 0,5ETP pour les Ehpads allant de 25 à 100 places et ayant une valeur du groupe iso-ressources moyen pondéré égale ou > à 800). Enfin, le décret n°2010-1731 du 30 décembre 2010 précise les modalités de coordination entre le médecin coordonnateur et les médecins traitants (contrat entre l’Ehpad et le médecin traitant qui s’engage à des obligations de soins vis-à-vis des résidents qui l’ont choisi et à accepter le projet général et personnalisé de soins élaboré par le médecin coordonnateur).

Le médecin coordonnateur d’Ehpad donne son avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l’institution. Il effectue le bilan de la perte d’autonomie et le bilan des besoins de soins. Il adapte les ressources de l’Ehpad aux besoins. Il organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l’Ehpad (une réunion par an à laquelle le médecin traitant à un engagement contractuel d’y participer). Il garantit le libre choix du médecin traitant et le respect de l’indépendance des professionnels médicaux. Il veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques et formule toute recommandation utile et contribue à l’évaluation de la qualité des soins. Il rédige les protocoles de soin et assure leur mise en œuvre. Il effectue un rapport d’activité médicale qu’il fait signer au directeur de l’Ehpad.

Il donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre des conventions conclues entre l’Ehpad et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’Ehpad, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels. Il collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés (équipe mobile de gériatrie, réseau de soins palliatifs, etc.).

Le cadre de santé coordonnateur d’Ehpad collabore avec le médecin coordonnateur pour la continuité, la sécurité, la qualité et la coordination des soins, la mise en œuvre d’un projet individualisé de soins, l’évaluation de la dépendance (GIR), les protocoles de soins et les relations avec les familles.

Le lecteur, après avoir lu ce premier paragraphe, pourrait penser que la prise en charge médicale dans les Ehpads est parfaitement contrôlée et qu'il n'existe aucun problème. La réalité est toute autre et il faut se rejouir que la CNAMTS, suite à un rapport récent qu'elle avait commandé, a décidé d'agir fort pour améliorer cette prise en charge, en accord avec les syndicats médicaux libéraux signataires de la convention médicale.

Que dit ce rapport ?

Tout d'abord, qu'il n'est pas simple de trouver un médecin traitant pour chaque résident d'Ehpad, surtout lorsque l'admission de la personne se fait dans un établissement très éloigné de son lieu de résidence habituel. Il y a alors un abandon obligé du médecin traitant habituel et la recherche d'un nouveau médecin traitant par l'Ehpad pour ce nouveau résident. Certains médecins qui interviennent déjà dans l'Ehpad, surchargés de travail, refusent d'augmenter leur patientèle d'Ehpad, d'autant qu'ils ne connaissent pas toujours l'histoire médicale et thérapeutique de cette personne âgée dépendante, souvent très handicapée. Et le médecin coordonnateur de l'Ehpad ne peut être le médecin traitant de tous les résidents, même si le décret du 30 décembre 2010 l'autorise à participer aux soins lorsque le médecin traitant est indisponible. 

Il y a ensuite le constat que les médecins traitants ont de plus en plus de difficultés à se déplacer physiquement dans l'Ehpad et qu'ils donnent souvent la consigne au personnel soignant de l'Ehpad de ne les solliciter "qu'en cas d'urgences". Mais lorsque la situation est urgente, le résident de l'Ehpad est souvent adressé aux urgences de l'hôpital le plus proche, après un appel au Centre 15, et parfois réadressé dans son établissement quelques heures plus tard.

Comment la télémédecine va aider à résoudre ces situations difficiles de prise en charge médicale en Ehpad ?

Tout d'abord en proposant que l'ancien médecin traitant puisse aider le nouveau médecin traitant à prendre en charge ce nouveau résident d'Ehpad.

Il s'agit d'actes de téléexpertise entre l’ancien médecin traitant et le nouveau médecin traitant du résident d'Ehpad afin d’assurer la continuité des soins, en particulier pour le recours aux prescriptions de psychotropes ou l’identification de situations à risque. Cet acte identifié en CCAM " TDT " (Téléexpertise Dossier Traitant) est valorisé à 15 euros facturables par le nouveau médecin traitant et l’ancien. Plus de 80 000 patients sont concernés par la téléexpertise.

Ensuite en favorisant la réalisation de téléconsultations avec les patients résidant en Ehpad.

Il s'agit d'actes de téléconsultation pour éviter des déplacements délicats ou des hospitalisations inutiles, grâce à la réalisation de ces actes entre le médecin traitant et le patient-résident de l’EHPAD, notamment pour éviter le déplacement du SAMU centre 15 devant l’apparition d’une aggravation soudaine de ce patient. L’acte est réalisé avec l’aide du professionnel de santé de l’EHPAD. Cet acte en CCAM appelé " TTE" (Téléconsultation médecin Traitant et Ehpad) est valorisé C ou Cs à laquelle s’ajoutent les éventuelles majorations pour les médecins traitants ou pour les médecins traitant d’une autre spécialité.

Ces pratiques de télémédecine rejoignent les pratiques médicales déja financées dans le droit commun de la Sécurité sociale (actes de téléexpertise d'examens de rétine par rétinographe chez les patients diabétiques). Il ne s'agit donc pas d'une expérimentation tarifaire (droit dérogatoire) comme l'est aujourd'hui le programme ETAPES jusqu'à la fin 2018 (voir le billet précédent intitulé "10 millions d'ALD" dans la rubrique "le pratico-pratique").