Allons-nous vers un mode d'exercice "ubérisé" de la médecine de soin primaire ?

Ce n'est pas un hasard si le journal Le Parisien relance le sujet de l'ubérisation de la santé à deux semaines du 1er tour de l'élection présidentielle.

Il y a quelques mois, nous avions écrit sur ce thème (voir le billet intitulé "Santé ubérisée" dans la rubrique "On en parle"), suite à la décision du CNOM d'étudier les raisons de cette tendance à l'ubérisation de la santé et de proposer des solutions (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/uberisation_de_la_sante.pdf)

Le journal Le Parisien observe qu’« après les sites de prise de rendez-vous médicaux et les téléconsultations, l'ubérisation de la santé gagne du terrain avec la commande de consultations médicales à domicile en temps réel. De nouvelles applis viennent de voir le jour pour lutter contre les délais d'attente, les déserts médicaux et désengorger les urgences ».
Le journal remarque ainsi : « Commander une visite médicale à domicile en quelques clics via son smartphone, à l'instar d'un taxi, d'un repas ou d'un massage est désormais un service digital proposé par de jeunes start-ups, qui entendent pallier l'urgence comme les soins de confort ».
Le Parisien indique que « l'application française Medadom, par exemple, lance des consultations médicales 24h/24 et 7j/7 dispensées par des médecins généralistes diplômés qui s'engagent à se déplacer chez vous en moins d'une heure trente. Concrètement, le patient est mis en relation téléphonique avec le médecin qui, en quelques questions, évaluera l'urgence de la situation ».
Le quotidien précise que « l'offre, qui sera disponible en avril, est comparable à celle de SOS médecin, à la différence que les honoraires facturés correspondent à ceux d'un médecin conventionné de secteur 1 remboursé par la Sécurité sociale, soit 23 €, contre 69 € pour une visite de nuit effectuée par le réseau SOS médecin ».
« Sur son site, l'entreprise vante par ailleurs la possibilité de pouvoir faire des consultations de confort comme un check-up au moment désiré »,
poursuit Le Parisien.
Le journal ajoute que « pour se rassurer et éviter de se rendre aux urgences, de nouvelles plates-formes jouent la carte du conseil médical en temps réel, en dehors des horaires classiques d'un cabinet. C'est le cas de Hellocare, qui permet de parler immédiatement à un médecin, entre 7h et 22h, via un système vidéo, au lieu de naviguer sur les forums pour s'auto-diagnostiquer. Les patients payent 29 € le conseil médical, non remboursés par la Sécurité sociale ».
« L'application, disponible sur iOS et Android en français et en anglais, permet d'obtenir un avis médical également à l'étranger. Les médecins qui vous répondent sont titulaires du diplôme de docteur en médecine et inscrits au Conseil national de l’Ordre des médecins »,
explique Le Parisien.
Le quotidien évoque en outre « la nouvelle application Medici, [qui] permet de communiquer directement par messagerie avec ses médecins habituels (médecin, vétérinaire, psy) pour leur demander conseil. À l'instar de la constitution d'un groupe sur la célèbre application "WhatsApp", il est possible d'inviter les praticiens sur la plate-forme. Celle-ci répertorie dans sa base différents professionnels de santé comme des nutritionnistes, diététiciens, allergologues ou encore podologues ».

Force est de reconnaitre le mouvement médiatique en faveur de ces innovations organisationnelles de la santé pour mieux répondre aux attentes de la société du XXIème siècle, considérée comme une société de "l'immédiateté". Que faut-il en penser ?

Ceux qui suivent de près la question de l'ubérisation de la santé constatent que ce mouvement se développe surtout dans la région parisienne, souvent à l'initiative de médecins urgentistes ou de chirurgiens attirés par le côté entrepreneurial des Start-ups qui créent des applis mobiles de santé. Mais ce mouvement touche peu ou pas encore la communauté médicale des autres provinces françaises, plus préoccupée d'innover dans des exercices regroupés au sein de maisons ou pôles de santé pluriprofessionnels que dans des solutions d'ubérisation de la médecine.

Ce décalage entre la région parisienne et la province nous semble frappant, alors que les populations qui sont touchées par la question des déserts médicaux ou des cabinets médicaux saturés de travail sont celles qui vivent en province et moins celles de la région parisienne (même si des déserts médicaux existent dans certaines banlieues). L'auteur de ce billet, qui vit à la fois à Paris et en province, peut témoigner qu'il est plus facile d'obtenir à Paris intra-muros un rendez-vous médical, notamment de médecins spécialistes, en quelques jours, qu'en province où les délais de rendez-vous pour certaines spécialités médicales sont de plusieurs mois.

N'existe t'il pas alors un besoin spécifique "d'immédiateté" de la population vivant en région parisienne pour expliquer ce mouvement d'ubérisation des prestations médicales ? N'est-il pas plus facile de mettre en place des solutions ubérisées à Paris, voire dans certaines grandes métropoles, comme ce fut le cas pour l'ubérisation des taxis ou l'ubérisation des hébergements touristiques ? En clair, ce "jacobinisme" de l'ubérisation de la santé qui touche Paris et sa région peut-il répondre aux besoins des "girondins" de la province ? 

Qu'en pensent les candidats à l'élection présidentielle ?

Lorsqu'on écoute les propositions des candidats à l'élection présidentielle sur l'évolution de notre système santé, on ne peut s'empécher d'être surpris par l'absence d'unanimité sur les solutions à proposer, le manque d'originalité de ces solutions, alors que la santé des français devrait être un sujet qui transgresse les différences politiques et idéologiques. 

Prenons l'exemple des déserts médicaux, sujet récurrent depuis 15 ans...(voir le précédent billet intitulé "TLM/Déserts médicaux" dans la rubrique "Edito de semaine"). Si c'est un enjeu prioritaire pour tous les candidats (ils le disaient déjà en 2007 et 2012), les solutions pour y remédier divergent selon l'appartenance politique.

Certains veulent augmenter le numérus clausus, d'autres estiment que cette mesure sera inefficace. S'il existe une mesure qui peut être évaluée avec objectivité, c'est bien celle du numerus clausus à l'entrée des facultés de médecine. Le numérus clausus a été considérablement augmenté au début des années 2000 (il a été plus que doublé) alors qu'on commençait à parler des déserts médicaux. Cela n'a pas enrayé l'évolution du problème 15 ans plus tard. A priori, le doubler à nouveau a peu de chances de solutionner la question des déserts médicaux puisque le projet professionnel des jeunes médecins ne correspond plus à celui de la génération précédente (voir sur ce site le billet "crise de vocation" dans la rubrique "On en parle").

S'il y a unanimité pour augmenter les structures d'exercice regroupé (MSP, Pôles de santé, Centres de santé), certains veulent en faire des structures d'exercice libéral de la médecine en faisant confiance aux professionnels de santé pour s'organiser et répondre aux besoins de la population, d'autres veulent en faire des structures publiques avec des médecins salariés et fonctionnaires.

Il y a une opposition sur les mesures à prendre vis à vis de la médecine de soin primaire. Certains souhaitent des mesures coercitives pour que les jeunes médecins s'installent dans les zones désertifiées, d'autres défendent le maintien de la liberté d'installation.

S'il y a un accord unanime pour considérer que le numérique en santé est une priorité, les déclarations des candidats manquent d'exactitude sur la situation réelle de la France dans le domaine de la télémédecine. La plupart des candidats semblent ignorer, par exemple, les incohérences de certaines décisions de la puissance publique depuis 2011 où la stratégie de développement de l'e-santé et de la télémédecine a porté essentiellement sur des investissements financiers importants en équipements numériques et systèmes d'information, oubliant la nécessité de financer conjointement les nouvelles organisations et pratiques professionnelles. Nous avons même dénoncé sur ce site la mauvaise utilisation de l'enveloppe "fléchée" télémédecine depuis 2012 (40 millions d'euros/an), qui aurait du servir à financer à la fois le fonctionnement et l'investissement des projets et qui n'a été utilisée par les ARS qu'à moins de 50% de la totalité de l'enveloppe (voir le billet intitulé "SFT-Antel (3)" dans la rubrique "On en parle"). Aussi, le supposé retard de la France, invoqué par certains candidats, peut facilement être expliqué, du moins en partie, par l'incohérence de la stratégie de financement des projets de télémédecine au cours des dernières années.

La réforme des études médicales, pour les candidats, doit être marquée par plus de stages en ville, dans le secteur ambulatoire, que dans le secteur hospitalier. Cette proposition n'est pas très neuve. Elle existait en 2007 et 2012. Elle n'est pas très réaliste, car les maîtres de stage en médecine générale sont tous aujourd'hui débordés de travail et donnent une image de la profession médicale dont les jeunes ne veulent plus. De plus, c'est seulement cette année que l'enseignement du numérique dans les facultés de médecine est envisagé. C'est bien tard, six ans après le lancement du programme de télémédecine.

Pour les urgences, les candidats restent dans des généralités. Si les urgences doivent désormais prendre en compte un "continuum" entre la ville et l'hôpital, aucune proposition concrète n'est faite pour répondre aux besoins de la population qui souhaite avoir une prise en charge rapide, tant pour les affections bénignes que pour les affections plus sévères. Le coût exhorbitant des services d'urgences hospitaliers pour répondre aux demandes de soins primaires n'est même plus dénoncé par les candidats, alors qu'il l'était en 2007 et 2012, et que le rapport 2014 de la Cour des comptes souligne que plus de 3,5 millions de "passages" aux urgences seraient évitables (http://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Rapport-public-annuel-2014).

En résumé, aucune proposition politique innovante par les candidats à cette présidentielle 2017 pour améliorer notre système de santé. Il ne faut donc pas s'étonner de voir apparaître un phénomène "d'ubérisation de la santé", notamment pour pallier au système des urgences hospitalières mis en place en 2003.

Quels sont les bénéfices et les risques de l'ubérisation de la santé ?

Pour l'instant, les bénéfices sont essentiellement individuels, tant pour le médecin que pour le patient.

Pour le patient, souvent jeune et engagé dans la vie active, offrir "en temps réel" la possibilité d'un téléconseil médical personnalisé pour un problème de santé, bénin ou plus sévère, survenant à domicile ou sur le lieu de travail, a l'avantage d'indiquer le parcours de soin à suivre pour le problème de santé qui vient d'apparaître dans les heures précédentes:

----> soit la délivrance par le médecin de la plateforme d'une ordonnance qu'il adressera directement à la pharmacie proche du patient et où celui-ci pourra avoir la délivrance des médicaments prescrits,

----> soit le conseil d'une consultation immédiate en face à face auprès d'un médecin pour un examen physique, consultation que la plateforme peut organiser,

----> soit le conseil, rassurant, que la consultation auprès du médecin traitant peut attendre plusieurs jours, tout en recommandant au patient de prendre dès à présent le rendez-vous,

----> soit le conseil que le problème est urgent et nécessite une admission dans le service des urgences de l'hôpital, voire le transfert en SMUR à l'hôpital le plus proche, transfert que le médecin de la plateforme organise lui-même avec le SAMU.

Ces plateformes sont aujourd'hui utiles pour orienter un patient dans un parcours de soin primaire et on peut regretter que les candidats à la présidentielle n'aient pas retenu cette organisation innovante qui répond à une demande de la population. De plus, cette solution innovante a l'avantage, d'une part de désengorger les cabinets de consultation de problèmes qui peuvent être gérés autrement, d'autre part de limiter les passages dans les services d'urgences pour des problèmes bénins de soin primaire. Une telle organisation a fait ses preuves dans plusieurs pays européens, dont la Suisse (Medgate) depuis plus de 15 ans. La puissance publique française devrait s'en inspirer.

Pour le médecin de soin primaire, cette organisation qui sélectionne en amont le besoin ou non d'une consultation ne peut être qu'un avantage, car elle lui permet de désengorger ses propres consultations et de ne recevoir que des patients dont la consultation est réellement justifiée.

Mais les bénéfices collectifs pourraient aussi être évalués si ces plateformes de téléconseil médical personnalisé devenaient accessibles, gratuitement, à tous les citoyens français. La question de savoir qui doit être le promoteur-organisateur de ces plateformes de téléconseil médical est ouverte. Mais l'indécision actuelle de la puissance publique fait que des assureurs, assisteurs et autres organismes ont pris des initiatives depuis quelques années vis à vis de leurs adhérents et qu'il faudra un jour s'interroger sur l'accès à ce service gratuit pour les citoyens qui ne peuvent aujourd'hui en bénéficier, tout simplement au nom de l'égalité d'accès aux soins pour tous les citoyens français, inscrite dans notre Constitution depuis 1945

L'indécision de la puissance publique vis à vis de ces initiatives d'ubérisation de prestations médicales est en fait à l'origine de la plupart des risques pris par les promoteurs de ces solutions que rapportent régulièrement les médias.

Lorsqu'un médecin veut faire du "business" avec ces solutions ubérisées, il se met en dehors du cadre déontologique de la profession médicale, lequel interdit aux médecins de pratiquer la médecine comme du commerce (art. R.4127-19 du Code de la santé publique ou CSP).

Voir renaître des visites médicales à domicile à l'initiative de start-ups créées par de jeunes médecins généralistes prêts à se déplacer en moins d'1h30 est certes intéressant pour tenter de réduire la venue aux urgences hospitalières ou répondre à l'attente des citoyens. A la condition que le médecin collabore avec le médecin traitant de l'appelant (art. R.4127-64 du CSP), comme le fait depuis des dizaines d'années SOS médecins. Sinon, cette pratique pourrait être interprétée comme un détournement ou une tentative de détournement de clientèle (art. R.4127-57 du CSP).

Avancer l'argument d'un prix moindre pour cette consultation à domicile ( c'est à dire 23 euros), dans le but de concurrencer SOS Médecins ou un médecin traitant qui applique pour une visite à domicile justifiée le tarif conventionnel de la SS (majoration de déplacement), pourrait être considéré comme une pratique (interdite) tendant à abaisser dans un but de concurrence, le montant de ses honoraires) (art. R.4127-67), etc.

On pourrait ainsi multiplier les exemples montrant que certaines pratiques d'ubérisation des prestations médicales peuvent créer des risques de dérives vis à vis du Code de déontologie médicale, qui, rappelons-le, est un décret en Conseil d'Etat qui oblige tout médecin à le respecter, sous peine de sanctions.

Suite à son rapport publié en février 2016, le CNOM proposait, pour faciliter l'usage au quotidien de la télémédecine, la modification de deux articles dans le CSP : l'art. R.6316-6 relatif à la télémédecine (obligation pour les médecins de contractualiser avec l'ARS pour un programme national, un CPOM ou  un programme particulier), et l'art.R.4127-53 relatif à la déontologie (interdiction de demander des honoraires lorsqu'on donne à un patient un simple avis ou conseil). L'obligation lié à l'article R.6316-6 a été levée dans le programme ETAPES (arrêté du 26 avril 2016). Le CNOM demandait également une régulation des offres du secteur marchand par la puissance publique pour ne pas conduire à l'ubérisation des prestations médicales. La mise en place du Conseil Stratégique du Numérique en Santé (CSNS) pourrait conduire à cette régulation.

En conclusion, force est de constater que les candidats à la présidentielle 2017 n'ont pas fait preuve de grandes innovations par comparaison aux élections précédentes. L'accélération du mouvement d'ubérisation des prestations médicales en est probablement une conséquence.