La médecine pharmacologique du XXème siècle se meurt, vive la médecine de l'IA à garantie humaine du XXIème siècle !...

"La médecine se meurt ", "Tout va exploser" " la médecine va dans le mur" et bien d'autres formules de ce type foisonnent sur les réseaux sociaux, à la veille des mesures annoncées par le gouvernement pour relancer notre système de santé, lequel serait "à bout de souffle" pour certains responsables sanitaires. Pour certains, nous serions donc en train de vivre la fin de la médecine et même du métier de médecin avec l'arrivée de l'Intelligence artificielle (IA).

Pour d'autres, nous vivons, comme au XVIème siècle, une renaissance scientifique grâce au numérique et les nouvelles technologies qui en découlent comme l'IA. La médecine profite bien naturellement de cette renaissance scientifique, comme la Renaissance au XVIème siècle inspira certains médecins progressistes, tel le français Ambroise Paré, qui ont inventé ce qu'on appelait à l'époque la "médecine moderne".

La mort programmée de la médecine du XXème siècle

Cette mort est annoncée depuis au moins 25 ans. Si on veut conserver un langage médical, on dira que les symptômes de cette évolution fatale étaient connus.

La transition épidémiologique a sonné le glas de la médecine du XXème siècle centrée sur les maladies aigues.

A la fin des années 80, il y avait davantage de patients atteints de maladies chroniques que de patients ayant des maladies aiguës. En 2017, les maladies chroniques représentent près de 70% des dépenses de l'Assurance maladie. Les médecins qui exerçaient au XXème siècle n'avaient été formés au cours de leurs études que pour la prise en charge d'affections aiguës pour lesquelles la médecine "à l'acte" était parfaitement adaptée : une consultation, un traitement et la guérison le plus souvent. C'était l'ère de la médecine pharmacologique où chaque symptôme était censé recevoir un médicament et chaque fièvre, infectieuse ou non, un antibiotique. Les médecins de l'après-guerre étaient formés à cette médecine pharmacologique et l'art médical, à cette époque, était de rédiger des ordonnances bien remplies. Un "bon docteur" était souvent jugé à la longueur de son ordonnance.

Avec le développement des maladies chroniques, on s'est très vite aperçu que le modèle de prise en charge d'une maladie aiguë n'était pas adapté à la prise en charge d'une maladie chronique. Ce type d'activité à l'acte chez les patients atteints de maladies chroniques fut progressivement rejeté par les jeunes générations de médecins qui préféraient se spécialiser plutôt que d'exercer la médecine générale. En effet, le médecin spécialiste de la maladie chronique devenait aux yeux des patients "le vrai sachant" alors que le médecin généraliste fut considéré un moment comme une sorte d'officier de santé, dominé par le tout puissant médecin spécialiste. 

L'auteur de ce billet, néphrologue hospitalier, a vécu cette période de rupture entre la médecine générale qui méconnaissait la prise en charge d'une maladie chronique comme l'insuffisance rénale et le médecin spécialiste formé à cette maladie d'organe, auquel le malade se confiait en disant "mon médecin généraliste ne connait pas ma maladie". On ne pouvait en faire le reproche au médecin généraliste puisque cette maladie chronique n'était pas enseignée au cours de son cursus universitaire.

Ce mal-être de la communauté médicale généraliste n'a fait que s'accentuer jusqu'au début des années 2000 où les médecins généralistes de la nouvelle génération ont manifesté pour être reconnus comme des médecins spécialistes de la coordination des soins primaires, réalisant des consultations programmées comme les médecins spécialistes. Les pouvoirs publics leur accordèrent cette spécialité en médecine générale en 2003. Mais cette décision politique ne fut pas sans conséquence, puisqu'elle déportait vers les urgences hospitalières les soins primaires non programmés. Elle fut le départ d'une crise organisationnelle "des urgences" hospitalières, jamais résolue depuis plus de 15 ans.

La fin de l'hospitalocentrisme 

En chargeant la barque de l'hôpital avec les soins primaires non programmés du secteur ambulatoire, les autorités sanitaires ont créé un dysfonctionnement majeur de l'hôpital, lourdement aggravé par la mise en place des 35 heures, sans compensation suffisante du temps soignant réduit. Cette crise hospitalière due à une décision politique inappropriée, que les pouvoirs publics actuels souhaitent reconsidérer dans la prochaine réforme du système de santé, est la conséquence d'une vision trop hospitalocentrée.

Avec les ordonnances Debré du 30 décembre 1958, l'hôpital public est devenu le centre régulateur de soins coûteux et spécialisés délivrés aux patients. L'hôpital garantissait aux citoyens des soins conformes aux données acquises de la science médicale et aux avancées de la médecine moderne.

Ce fut la création des Centres Hospitalo-Universitaires où l'enseignement, le soin et la recherche constituaient le trio d'excellence de la médecine clinique française. Puis ensuite, à partir du début des années 70, la transformation des Centres hospitaliers généraux non universitaires en hôpitaux de plus en plus spécialisés, où se retrouveront au bout de quelques années les anciens chefs de clinique-Assistants (CCA) des CHU qui n'avaient pu faire une carrière universitaire. Ces CCA importèrent les différentes spécialités médicales concernées par les maladies chroniques

Quand on désirait recevoir les soins les plus appropriés, il fallait se rendre à l'hôpital public où étaient censés être les meilleurs "spécialistes" d'organe pour les activités de médecine Très vite, l'hôpital public non universitaire s'est adapté en créant des services "spécialisés" identiques à ceux des CHU et qui remplacèrent les services de médecine et de chirurgie générales.

Victime de son succès, l'hôpital devint vite le lieu où les coûts de séjour furent les plus élevés à cause d'investissements majeurs dans des équipements lourds, alors que les pouvoirs publics amorçaient à partir des années 90 une politique de réduction progressive des lits d'hospitalisation et conjointement de développement de places ambulatoires. Les structures privées firent également cette révolution quelques années avant l'hôpital public.

Aujourd'hui, l'hôpital amorce son virage ambulatoire et c'est bien évidemment une situation nouvelle qui ne peut, pour l'instant, que conforter la relation entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière à la condition que cette relation existe réellement. C'est là que la coordination structurée par le numérique a son rôle à jouer.

La médecine de l'intelligence artificielle à garantie humaine du XXIème siècle.

Pourquoi ne pas présenter l'IA comme une aide à la performance du médecin plutôt que de créer des fantasmes et des peurs sur la substitution d'un médecin par un robot ?

Il ne s'agit pas de remplacer l'humain par l'IA. C'est un fantasme. Le médecin et les autres professionnels de santé ne seront pas remplacés par des outils, aussi performants soient-ils lorsqu'ils utilisent l'IA, mais toutes les professions de santé connaitront une évolution de leur métier. Parler sans cesse dans les médias de substitutions totales des métiers de la santé, c'est entretenir des peurs et souvent des blocages chez les professionnels de santé. Ces fakes news médicales ne servent pas la formidable évolution de la médecine que nous connaissons.

Ce n'est pas parce que certaines sociétés chinoises communiquent pour montrer leur puissance économique que le vieux monde européen doit baisser la garde et accepter de devenir colonisé. Vouloir augmenter le QI de ses enfants pour qu'ils deviennent les meilleurs élèves au monde relève de comportements eugénistes et colonialistes, heureusement dénoncés par la société européenne où la réflexion éthique l'emporte sur la réflexion utilitariste. Faire des grands "barnum" pour mesurer la compétence des radiologues (chinois) par rapport à l'IA, ou pour comparer la performance de l'IA dans le diagnostic d'un mélanome par rapport à celle d'un dermatologue, relève d'une vision assez puérile de la médecine, et non d'une vision responsable. Il serait plus intelligent d'additionner les compétences de l'IA à celles du médecin pour évaluer le niveau du service rendu aux patients. Cette stratégie publicitaire que les médias et quelques leaders d'opinion français relaient est tout simplement choquante. De nombreux médecins universitaires chinois n'adhèrent pas à la stratégie des BATX, comme de nombreux médecins américains n'adhèrent à celle des GAFAM ! 

Les outils de l'IA rendront le médecin et les autres professions de santé plus performants dans leur mission de soins auprès des patients, mais aussi plus humains, car il faudra guider et accompagner les patients dans cette forêt d'innovations. L'IA leur en donnera le temps. L'évolution technologique galopante génère de plus en plus de questions de nature éthique et c'est la force de nos pays européens de les aborder.

Les apports de la télémédecine au XXIème siècle

La télémédecine est une pratique médicale à distance depuis environ un siècle. La première application a été celle des paquebots transatlantiques où le service médical était réalisé par radio à partir de New York dès 1920. Ensuite, il y a eu les situations d'inaccessibilité à un médecin en présentiel pour les ouvriers qui travaillaient sur les plateformes pétrolières, pour les populations isolées du Grand nord canadien ou du Cercle arctique norvégien ou des forêts amazoniennes, etc. Toutes ces applications de la télémédecine furent celles qui ont marqué le XXème siècle. Elles n'étaient pas toujours connues et n'intéressaient que des populations en nombre limité.

La généralisation de l'accès à internet au début du XXIème siècle a fait exploser les organisations professionnelles dans de nombreux secteurs, comme la banque, les agences de voyage, l'hôtellerie, etc. Elle touche aussi le secteur de la santé avec l'apparition en 2000 du concept d'e-santé. L'ingénieur australien John Mitchell voulait transformer la santé et montrer que la société pouvait désormais se passer de télémédecine (et de médecins). Toujours cette vision opposée entre les ingénieurs et les médecins, quel que soit le pays, sur les applications du numérique dans le champ de la santé.

La télémédecine pourrait améliorer l'accessibilité à un médecin. La société a rapidement changé son comportement depuis l'arrivée du smartphone. Il suffit d'être dans les transports publics pour mesurer l'importance de cette innovation technologique. Il n'est pas un passager qui ne soit "branché" à son smartphone, le plus souvent pour écouter de la musique ou pour lire et envoyer des textos. Joindre un ami ou un parent de n'importe quel lieu (lorsqu'il y a du réseau...) est d'une telle facilité que la nouvelle société connectée du XXIème siècle ne comprendrait pas que leur smartphone ne puisse pas leur permettre de joindre un professionnel dont ils ont besoin immédiat, et c'est le cas de la profession médicale.

Ce comportement bouleverse l'exercice traditionnel de la médecine qui repose sur des rendez-vous programmés au cabinet des médecins. A part les médecins urgentistes et les chirurgiens traumatologues, la plupart des médecins privés ou publics, salariés ou libéraux, ne sont pas formés à la médecine immédiate, exercice difficile où le risque d'erreur médicale est plus élevé que dans la médecine programmée. Lorsque le médecin intervient immédiatement dans une véritable urgence vitale, on parle rarement d'erreur s'il échoue. Lorsqu'il fait une médecine immédiate, non urgente, l'erreur qu'elle soit fautive ou non, sera analysée comme pour une médecine programmée, mais en cédant à une demande d'une médecine immédiate, le médecin se met dans des conditions de faire plus facilement une faute.

La télémédecine du XXIème siècle sera de garantie humaine et aura plusieurs défis à relever.  

Le premier sera de maitriser les demandes de soins ou de santé venant d'une société de plus en plus consumériste avec les facilités offertes par internet. Le professionnel de santé médical doit pouvoir conseiller, rassurer le demandeur et l'orienter dans le parcours de soins primaires. Ce n'est pas de la téléconsultation. C'est du téléconseil médical personnalisé.

Tous les citoyens doivent pouvoir accéder à une plateforme de téléconseil médical en dehors des situations d'urgence. C'est devenu l'activité essentielle du Centre 15 qui reçoit chaque année plus de 30 millions d'appels pour seulement 700 000 urgences vitales. C'est une nouvelle activité de télémédecine qui doit être plus clairement reconnue dans le Code de la santé publique. Qui doit donner le conseil, orienter dans le parcours de soins ? Certainement un professionnel de santé, qui peut être un médecin expérimenté, une infirmière de pratiques avancées ou un pharmacien d'officine, formés à cette pratique. C'est une activité qui doit être distinguée de la véritable urgence vitale vis à vis de laquelle l'intervention immédiate ne doit souffrir d'aucune discussion, ni d'aucun retard. Le téléconseil médical pourrait se situer dans le champ de la prévention et permettre de mieux organiser l'accès aux soins primaires, comme le réalise depuis près de 20 ans le modèle suisse "Medgate" ou "Medi24".

La téléconsultation s'installe progressivement dans le paysage de la santé publique avec son remboursement à partir du 15 septembre 2018 dans le droit commun de la Sécurité sociale. Sa mise en oeuvre par videotransmission (art.54 de la LFSS 2018) est à l'initiative du médecin et obligatoirement liée au consentement préalable du patient. Elle fait partie du parcours de soins. Il n'y a aucune obligation pour le médecin à faire de la téléconsultation. Le patient a la liberté de choix de son médecin et peut souhaiter être pris en charge par un médecin qui pratique la téléconsultation.

L'Assurance maladie considère, à juste titre, que c'est un moyen, parmi d'autres, offert désormais aux médecins qu'ils soient libéraux ou salariés, généralistes ou spécialistes, d'effectuer leur mission de soins. Les pouvoirs publics espèrent que la téléconsultation améliorera l'accessibilité à un médecin des patients isolés et vivant dans des zones en sous-densité médicale ou des patients qui n'ont pas de médecin traitant. Pour ces derniers, des plateformes régionales pourront offrir cet accès à un médecin et passer des conventions avec les médecins traitants. L'accès à la téléconsultation sera aussi facilité par les infirmiers et les pharmaciens d'officine qui vont engager prochainement des négociations conventionnelles avec l'Assurance maladie pour fixer la tarification de l'aide qu'ils apporteront à la réalisation de ces téléconsultations.  

La téléconsultation par videotransmission devient une prestation de qualité lorsqu'elle utilise des objets connectés dotés de l'IA. La prestation à distance peut approcher la qualité d'un examen clinique en face à face. Le médecin sera exigeant sur la fiabilité de l'algorithme des objets connectés. Il demandera une spécificité et une sensibilité des résultats à 100%, le faux positif ou le faux négatif ne pouvant être accepté s'il risque d'entrainer une erreur de diagnostic pouvant porter préjudice à un patient. C'est la télémédecine de garantie humaine.

Enfin la généralisation du DMP à partir de septembre 2018 permettra de renforcer la coordination dans le parcours de soins, en particulier entre les plateformes régionales de téléconsultations et les médecins traitants qui auront passé une convention avec ces plateformes.

La téléexpertise devrait renforcer la coordination entre professionnels de santé, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques inscrits en ALD, de maladies rares, ceux vivant en EHPAD ou dans les prisons. Son remboursement interviendra à partir de février 2019.

La téléexpertise dite "asynchrone, avec l'usage de la messagerie sécurisée en santé (MSS), condition de sa prise en charge par l'Assurance maladie, permet de faire un premier filtre des patients qui ont réellement besoin de voir en face à face le médecin spécialiste. Le médecin traitant adresse au médecin spécialiste une demande d'avis et ce dernier, dans sa réponse, dira s'il est nécessaire qu'il voie le patient en consultation en présentiel. Il s'engage alors à lui donner un rendez-vous dont le délai est compatible avec le problème posé. Le médecin spécialiste engage sa responsabilité sur ce délai qui ne doit pas compromettre les chances du patient.

Comme nous l'avons souvent dit sur ce site, la téléexpertise est également une manière moderne d'acquérir de nouvelles connaissances ou de les mettre à jour. C'est la fonction apprenante de cette pratique de télémédecine. Nous pensons que son usage doit être libre, comme l'est la téléconsultation, permettant ainsi aux jeunes générations de médecins d'acquérir en toute sécurité les connaissances qu'ils n'ont pu obtenir lors de leur cursus universitaire. L'usage de la téléexpertise se régulera d'elle-même par l'expérience acquise, comme cela est bien démontré en dermatologie ou en néphrologie.

La télésurveillance médicale des maladies chroniques à domicile est probablement le plus grand enjeu de la médecine au XXIème siècle. Elle est l'objet d'une expérimentation tarifaire jusqu'en 2022 (programme ETAPES dont le financement dérogatoire relève de l'art.54 de la LFSS 2018), sur laquelle il est intéressant d'apporter quelques commentaires.

Tout d'abord, la télésurveillance des maladies chroniques à domicile par des dispositifs médicaux équipés d'algorithmes de l'IA est une situation totalement nouvelle dans le champ de la santé publique, qui n'existait pas au XXème siècle. Elle peut être réalisée grâce au développement des technologies digitales. C'est une illustration de la fin de l'hospitalocentrisme du XXème siècle puisque cette télésurveillance est sensée réduire les hospitalisations. S'agissant d'une innovation organisationnelle sans précédent, il est normal que les pouvoirs publics se donnent 4 années pour l'évaluer.

Le deuxième commentaire vise à souligner le modèle exemplaire qu'offre la France dans ce domaine. De nombreuses études sur la télésurveillance des maladies chroniques réalisées tant en Europe qu'en Amérique du Nord depuis 2000 ont échoué, tant sur le plan médical (par de service médical rendu démontré) que sur le plan économique (le coût de la télésurveillance était plus élevé que la surveillance traditionnelle). Une des causes de ces échecs était l'usage de services industriels de télésurveillance sans que la nécessité de pratiques et d'organisations professionnelles nouvelles aient été prises en compte.

La France a tiré leçon de ces échecs et propose dans son modèle ETAPES, d'une part des pratiques professionnelles de télémédecine telles qu'elles sont décrites dans le Code de la santé publique aux articles R.6316-1 à R.6316-11 en y ajoutant l'accompagnement thérapeutique, d'autre part des services de télémédecine industriels relevant du droit européen de la concurrence. Cette rencontre entre un programme de santé publique qui relève de la compétence de l'Etat et l'ouverture du marché des services commerciaux de télémédecine est assez unique pour l'instant en Europe. Il sera donc très intéressant d'en connaitre les résultats en 2021 lorsqu'ils seront présentés et discutés devant le Parlement français dans la LFSS 2022.

Ce modèle de télésurveillance relève également de la "télémédecine de garantie humaine de l'IA". Les dispositifs médicaux construits sur les algorithmes de l'IA seront évalués et comparés et les meilleurs en termes de transparence, fiabilité et sécurité des données personnelles seront identifiés. Cette expérimentation n'est cependant qu'une étape, car on voit mal la télésurveillance médicale à domicile de développer avec plusieurs dispositifs médicaux "mono pathologie", sachant que les patients les plus âgés et les plus sévèrement atteints, à risque d'hospitalisations répétées, cumulent après 80 ans en moyenne 8 pathologies chroniques.

Pour éviter de porter atteinte aux libertés fondamentales et à la vie privée des patients (effet "Big Brother"), il est urgent que les industriels du digital travaillent avec les professionnels de santé (coconstruction) au développement de dispositifs médicaux "généralistes" qui permettront aux médecins traitants d'assurer, à la demande, la télésurveillance de telle ou telle pathologie chronique à partir d'un seul dispositif médical. La téléexpertise avec le médecin spécialiste les aidera dans cette télésurveillance.

En résumé, on voit bien dans ces quelques lignes qui résument de nombreux articles antérieurs du site que le lecteur pourra retrouver dans la rubrique "le Pratico-pratique", que la médecine digitale du XXIème siècle n'a déjà rien à voir avec celle du XXème siècle qui est en train de mourir avec les dernières générations de médecins. Cette nouvelle médecine est stimulante tant pour le clinicien que pour le chercheur, apporte indiscutablement des compétences médicales nouvelles avec l'IA et de nouveaux métiers de la santé. Elle sera au moins aussi performante et pertinente que celle du XXème siècle, probablement meilleure. C'est une nouvelle renaissance de la médecine.

Oui, la médecine du XXème siècle s'en va avec les honneurs de grands services rendus, mais la médecine du XXIème siècle se met en place et est porteuse de formidables espoirs de performance pour prévenir et guérir les maladies.  Il faut s'en réjouir et ne pas céder à l'esprit de panique actuel.

5 juillet 2018