Quand l'Etat contribue avec les ARS au développement d'un "marché libre" de la téléconsultation

Quand une structure de la santé numérique, souvent une Start-up, qui avait pris l'excellente initiative de développer une plateforme du téléconseil médical personnalisé, obtient l'autorisation de l'ARS de "faire" de la téléconsultation avec des "médecins inscrits au CNOM", l'évènement est rapporté sur le web et dans les réseaux sociaux comme " la structure "x" vient de rejoindre le marché de la téléconsultation". Il y aurait donc désormais un marché de la téléconsultation, autorisé et à tarif libre, non pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire (AMO), que se partageraient plusieurs structures marchandes.

Cette situation, autant inattendue qu'inhabituelle, présage t'elle une évolution de notre système de santé vers ce que certains appellent "l'ubérisation de la médecine" ? (voir sur ce site le billet intitulé " TLM et ubérisation" dans la rubrique Edito de semaine), d'autant qu'elle est créée par l'Etat lui-même, représenté en région par les ARS qui ont donné l'autorisation à ces structures.

Cette "promotion", vécue comme telle par les structures qui en sont bénéficiaires, souvent après un "parcours du combattant" à la fois juridique et administratif, est présentée comme la possibilité désormais donnée à ces structures de faire de la téléconsultation une démarche "diagnostique" (et non plus d'orientation dans le parcours de soins primaires comme le faisait le téléconseil médical) et celle de la "prescription" de médicaments, comme si ces deux arguments suffisaient à différencier le téléconseil médical de la téléconsultation.

Une situation paradoxale, peu compréhensible, voulue par l'Etat.

D'un côté, l'Etat autorise des pratiques de téléconsultation sur des plateformes de téléconseil médical, sans assurer le remboursement des actes aux médecins libéraux de ces plateformes, de l'autre côté, l'Etat, avec l'AMO, limite le remboursement des téléconsultations, soit aux médecins traitants libéraux des résidents d'Ehpad, dans le droit commun de la Sécurité sociale (avenants 2 et 3 de la convention médicale signés le 1er mars 2017),  soit aux seuls médecins spécialistes "requis"  au bénéfice de patients en ALD, suivis en structures médico-sociales ( Ehpad et autres) ou en MSP, dans le droit dérogatoire de financement du programme ETAPES (arrêté du 26 avril 2016 et art.91 de la LFSS 2017), lequel programme sera évalué avant la LFSS 2019 qui décidera de passer ou non dans le droit commun de la SS les pratiques autorisées dans le programme ETAPES.

On aurait pu faire plus simple pour les professionnels de santé de terrain... Existe t'il donc une cohérence de l'action publique en matière de financement de la télémédecine ?

Imaginons que cette cohérence de l'action publique existe, il importe alors de la décrypter...

L'Etat souhaite t'il répondre à la demande des citoyens en reconnaissant les plateformes de téléconseil médical personnalisé comme première étape d'orientation dans le parcours de soin primaire ? On en peut en douter....

Nous avons souvent débattu du thème du téléconseil médical sur ce site (voir  dans la rubrique "Pratico-pratique" les deux billets "téléconseil Med" (1) et (2). La société du XXIème siècle est une société de "l'immédiateté" qui désire avoir une réponse quasi "immédiate" à un problème de santé qui vient d'apparaitre, même lorsqu'il est perçu comme bénin. Le citoyen veut avoir rapidement une réponse médicale à son problème, non pas parce qu'il serait angoissé (il peut l'être parfois !), mais parce qu'il veut "gérer" lui-même son problème de santé sans avoir la contrainte d'un rendez-vous de consultation auprès de son médecin traitant. Il n'accepterait de se rendre chez son médecin que si c'était véritablement nécessaire. Plusieurs enquêtes d'opinion révèlent que les français estiment qu'une fois sur deux le motif d'une consultation médicale en face à face aurait pu être traité d'une autre façon...(voir sur ce site le billet intitulé "l'enquête Intériale" dans la rubrique "On en parle").  C'est le rôle du médecin de ces plateformes de téléconseil médical, médecin d'expérience, d'orienter l'appelant dans un parcours de soins primaires, soit vers une consultation en face à face immédiate ou différée, soit vers le service des urgences hospitalières, soit tout simplement le rassurer en lui prescrivant si nécessaire une ordonnance qui sera envoyée directement à son pharmacien.

Alors que certaines de ces plateformes privées rendent aujourd'hui indiscutablement des services aux adhérents des mutuelles et des assureurs, voire à des entreprises, la puissance publique hésite à les reconnaître. Il est vrai qu'il existe déjà une plateforme publique (le SAMU centre 15) qui délivre du téléconseil médical à côté de sa mission première qu'est l'urgence médicale vitale. Cette mission de téléconseil médical du Centre 15 s'est imposée avec le temps (progression de 5% par an des appels au Centre 15 depuis 15 ans alors que les appels pour urgence vitale diminuent avec la baisse des accidents de la circulation)  et  la HAS l'a reconnue dans son rapport de 2011 sur la régulation médicale  (www.has-sante.fr/portail/jcms/.../regulation-medicale-argumentaire). Mais l'hôpital public n'a t'il pas mieux à faire que de délivrer du téléconseil médical ? Ne doit-il pas concentrer ses efforts financiers et humains sur des soins de plus en plus techniques, spécialisés et coûteux ?

L'Etat autorise t'il des plateformes privées de téléconsultation pour favoriser à terme une forfaitisation des pratiques libérales de télémédecine ?  On peut l'évoquer puisqu'aucun remboursement de l'acte de téléconsultation par l'AMO n'est proposé aux organisateurs de ces plateformes.

En ne finançant pas les téléconsultations réalisées par les plateformes privées dans le droit commun de la Sécurité sociale, l'Etat laisse les promoteurs de ces plateformes trouver eux-mêmes le modèle économique...

Aujourd'hui, la plupart des plateformes privées qui ont obtenu des ARS l'autorisation de faire des téléconsultations sont affiliées aux mutuelles, assureurs ou des entreprises qui offrent à leurs adhérents ou salariés ce service médical. Cette prestation de service est payée au promoteur de la plateforme. Les médecins sont alors vacataires de l'organisateur de la plateforme de téléconsultations.  Il n'y a pas de rémunération de l'acte de télémédecine.

La puissance publique envisagerait-elle qu'une partie des pratiques de la télémédecine soit financée forfaitairement par les complémentaires santé en dehors du champ de la solidarité nationale ? Cette caution implicite de l'Etat en faveur d'une certaine ubérisation de la médecine interpelle, puisqu'il y a manifestement une rupture dans l'égalité d'accès aux soins, telle que l'ont voulu les ordonnances de 1945.

Il est vrai que de nombreuses structures privées, complémentaires santé, assureurs ou autres, s'intéressent aujourd'hui aux possibilités offertes par la télémédecine. Il s'agit de nouvelles offres de service à leurs adhérents. Il y a manifestement un intérêt à agir dans cette direction lorsqu'on gère une complémentaire santé.

En remboursant par l'AMO uniquement les téléconsultations réalisées  dans les Ehpads par les médecins traitants, l'Etat veut-il délimiter un périmètre de l'usage de la télémédecine qu'il souhaite financer par la solidarité nationale ?

On peut légitimement se poser la question, car les grandes hésitations de la Sécurité sociale à financer les pratiques de télémédecine au cours des dernières années étaient en partie fondées sur la crainte de voir les dépenses du secteur ambulatoire exploser. On peut comprendre cette prudence lorsque les comptes sociaux sont déficitaires. Et la demande des médecins urgentistes en 2010, soutenue par le CNOM, de faire reconnaitre tous les appels au Centre 15 comme des téléconsultations a fortement alimenté cette crainte. Si les 31 millions d'appels au Centre 15 étaient reconnus aujourd'hui comme des téléconsultations (alors que 70% sont considérées par les urgentistes eux-mêmes comme du téléconseil médical), la dépense supplémentaire serait de 775 millions d'euros chaque année. Il apparaît ainsi plus pertinent d'augmenter les tarifs des consultations en face à face de 2 euros (au 1er mai 2017 suite à la Convention médicale de juillet 2016, la consultation passe de 23 à 25 euros), ce qui représente une dépense supplémentaire annuelle pour l'AMO de 600 millions d'euros.

Il faut rappeler que les amendements 2 et 3 de la Convention médicale en date du 1er mars 2017 crééent également des dépenses supplémentaires évaluées à près de 5 millions d'euros pour la" téléexpertise du dossier patient" (TDT) et 50 millions d'euros pour la "téléconsultation médecin traitant et Ehpad" (TTE)".

Enfin pour le programme ETAPES, c'est une enveloppe de 8,5 millions d'euros qui est consacrée par l'AMO à la préfiguration du financement des pratiques de télémédecine aux patients en ALD.

En résumé, ce qu'il faut retenir de cette analyse :

L'Etat souhaite financer par la solidarité nationale les pratiques de télémédecine qui améliorent l'accès aux soins des dix millions de patients en ALD (voir le billet 10 millions d'ALD dans la rubrique "le pratico-pratique"), incluant les 650 000 personnes qui résident dans les Ehpads, dont la plupart sont en ALD.

L'Etat laisse aux complémentaires santé, assureurs et mutuelles, le financement du téléconseil médical pour améliorer le parcours de soins primaires et celui de la téléconsultation de confort répondant à la demande d'une partie de la société du XXIème siècle, dite société de "l'immédiateté," souvent des personnes jeunes. 

L'Etat ne semble pas vouloir éviter cette tendance à l'ubérisation de la médecine.