Comment un pays en fort développement économique aborde la télémédecine et la santé connectée

La Colombie est un pays attachant, non seulement par ses paysages fabuleux de la Cordillère des Andes (l'image du billet représente le fameux canyon de Chicamocha dans la cordillère orientale, plus profond que celui de l'Arizona), mais également par l'énergie que ce pays déploie pour corriger rapidement les inégalités d'accès aux soins, notamment dans l'ancienne zone des FARC, qui ont lancé la révolte des paysans colombiens en 1964.

Quelques indicateurs comparatifs avec la France

La Colombie a 47,7 millions d'habitants, avec un taux de fécondité (2,04) proche de celui de la France. En 2014, les plus de 65 ans représentaient 7% de la population et les moins de 15 ans 25%. La Colombie se situe au 85ème rang mondial en terme de longévité. Son PIB est de 642 milliards de dollars (celui de la France est de 2 569 mds de dollars en 2014). La Colombie est la 32ème économie mondiale avec un taux de croissance annuel de 4 à 5% (contre 1 à 1,2% en France et en Europe). la part des dépenses de santé dans le PIB colombien est de 6,8% (11,2% en France).

La Colombie assure sa transition épidémiologique avec une diminution importante des maladies aiguës, notamment infectieuses, et le développement des maladies chroniques, dont le diabète de type 2 du à une progression de l'obésité. De même, les maladies cardio et cérebro-vasculaires, ainsi que les cancers, ont fortement progressé au cours des dernières années.

Le ministère de la santé colombien, au travers de campagnes de prévention primaire massives, vise des populations cibles : la mère/l’enfant, l’alimentation, le tabac.

L’offre de soins colombienne est composée de plusieurs niveaux : un niveau de base chargé de prévention et de consultations primaires ainsi que d’interventions bénignes, un niveau de soins spécialisés (gynéco, pédiatrie, obstétrique) disposant de lits pour la chirurgie simple, un niveau d’hospitalisation complexe (neurochirurgie, médecine nucléaire…) chargé aussi des urgences H24, et enfin un niveau spécialisé dans les pathologies lourdes. 96% de la population accèdent au niveau 1 situé principalement dans les municipios. Cependant, en raison de la géographie (montagnes, forêt amazonienne…) les distances peuvent être très importantes pour l'accès aux soins spécialisés de niveau 2. La Colombie comptait (en 2016) près de 18 000 établissements (IPS : institutiones prestadoras de servicios de salud) dont 78 % étaient des structures privées, présentes dans 16 régions sur 39. Les dispositifs les plus récents visent le renforcement de l’offre primaire publique en particulier dans les régions périphériques sur le modèle de Guainia

Le programme de télémédecine est porté par le pouvoir politique en place

Dans l'accord de paix signé avec la guérilla d'idéologie marxiste le 27 septembre 2016, figure, entre autres, l'engagement du gouvernement colombien actuel (Président Juan Manuel Santos, prix nobel de la Paix en 2016) d'améliorer l'accès aux soins des colombiens qui vivent dans la zone de l'ancienne guérilla, soit plusieurs centaines de milliers de personnes. L'accord de paix coûtera 47 milliards d'euros en 10 ans, dont 90% seront consacrés à la restitution des terres paysannes à leurs propriétaires.

La Colombie a un réseau numérique bien développé, avec près de 1000 communes (sur 1123) qui sont aujourd'hui connectées à la fibre optique. Environ une centaine de communes sont dans la zone amazonienne et l'ancienne zone des FARC, elles devront faire appel au réseau satellitaire pourt développer la télémédecine.

Les 1123 communes colombiennes disposent de pouvoirs décentralisés, notamment en santé, reconnus par la constitution de 1991. Par comparaison, la France a plus de 30 000 communes dans un territoire 2,5 fois inférieur à celui de la Colombie.

La France accompagne la Colombie dans son développement sanitaire

Répondant à une demande du gouvernement colombien, la France a prété 400 millions d'euros par l'intermédiaire de l'Agence Française du Développement (AFD). L'accompagnement opérationnel existe depuis trois ans, conduit par l'agence Expertise France. La télémédecine fait partie de cet accompagnement.

La gestion du post-conflit avec les FARC, conduit la Colombie à porter la priorité sur la prise en charge des soins primaires des populations des zones périphériques. Dans le cadre des accords de paix, la priorité portera sur la prise en charge des séquelles de guerre. Une organisation extrêmement précise de prise en charge des populations touchées par la guérilla depuis plus de cinquante ans est mise en place et visent des pathologies davantage liées à l’absence de soins pendant une si longue période qu’aux effets de la violence proprement dite. Une part importante des moyens sera consacrée à la prise en charge psycho-sociale  des victimes pendant la phase de justice transitionnelle. Le nombre de personnes des FARC à prendre en charge est estimé à 17 500.

La géographie colombienne implique des solutions spécifiques faisant appel à la télémédecine  et à une organisation des soins primaires sous formes de « brigades de santé » destinées à trouver des solutions alternatives aux problèmes de la drogue.

Le modèle français de télémédecine clinique a séduit les autorités colombiennes qui viennent de mettre en place leur propre "Haute Autorité de Santé", chargée d'élaborer des indicateurs de qualité pour le système de santé.

Dans le cadre de l'accompagnement effectué par l'AFD-Expertise France, plusieurs ateliers sur les pratiques de télémédecine en France ont eu lieu avec les responsables du minstère colombien de la santé qui ont en charge le développement de la télémédecine et de la santé connectée, en particulier le modèle de préfiguration du financement des pratiques du programme ETAPES.

A côté de la télémédecine, la France accompagne le gouvernement colombien sur la mise en place d'une stratégie économique du médicament et sur la soutenabilité des dépenses du système de santé.

Le nouveau programme de télémédecine cible en priorité les populations isolées de l'Amazone et l'ancienne zone de combat des FARC.

La Colombie a lancé un plan national de développement des technologies de l'information et de la communication, toujours en cours (2008-2019), avec l'objectif que "tous les Colombiens soient connectés et informés en faisant une utilisation efficace des TIC pour améliorer l’inclusion sociale et la compétitivité économique... et obtenir un saut significatif dans l’inclusion sociale et la compétitivité du pays par le biais de l’appropriation et l’utilisation des TIC, tant dans la vie quotidienne que pour les citoyens productifs, les entreprises, le gouvernement et les structures académiques". L'objectif technique en 2017 est presque atteint avec près de 90% des 1123 communes déjà connectées par la fibre optique. Au plan économique, ce pays est en fort développement avec une crossance annuelle de 5 à 6% depuis deux ans.

Le plan avait également l'objectif d'améliorer l'accès aux services de santé et à la qualité des soins délivrés par ces services. Il fut complété par un plan e-santé 2010-2014. Les principaux objectifs en santé n'ont pas été atteints malgré l'installation de 638 centres de télémédecine bien équipés à travers ce pays, dont la superficie est 2 fois et demi celle de la France, localisés surtout dans les zones urbaines et moins dans les régions isolées d'accès difficile de la Cordillère des Andes. Les autorités colombiennes prennent conscience aujourd'hui que les professionnels de santé médicaux ne se sont pas sentis concernés par ces différents plans, notamment par manque de formation aux pratiques de télémédecine et de santé connectée  et surtout par manque d'organisation professionnelle innovante.

Faciliter l'accès à des avis spécialisés (téléexpertises) est aujourd'hui l'objectif prioritaire des pouvoirs publics colombiens. En effet, si plus de 96% de la population a accès aux soins primaires de proximité, peu ont accès aux autres niveaux spécialisés, d'une part à cause des délais d'acheminement par la route (pays essentiellement montagneux, la vitesse moyenne d'une voiture est de 30 à 40 km/heure), d'autre part à cause du nombre insuffisant de médecins spécialistes en dehors des zones urbaines, enfin à cause de zones non encore équipées en réseau numérique, notamment en Amazonie et dans l'ancienne zone des FARC, régions d'accès difficile qui ne peuvent s'appuyer que sur du réseau satellitaire. 

C'est ainsi que la zone amazonienne (autour de la ville de Laeticia qu'on ne peut joindre que par avion) recevra prioritairement une organisation de soins structurée par la télémédecine pour améliorer l'accès à la santé des colombiens vivant dans ces villages reculés de la forêt (2% de la population totale), ainsi que dans les anciennes zones de guérilla des FARC. C'est l'engagement pris par les pouvoirs publics dans l'accord de paix passé en septembre 2016. La pratique de la télémédecine dans ces zones isolées devra s'appuyer sur le réseau satellitaire. Le modèle développé en Guyane française dans une zone amazonienne identique à celle de la Colombie (une dizaine de Centres de santé dispersés dans la forêt) pourra servir d'exemple opérationnel.

L'expérience colombienne de la santé connectée et de la télémédecine est intéressante à commenter.

Malgré un effort considérable d'équipenent numérique, qui a contribué certainement au développement économique actuel de ce pays (forte croissance), l'impact sur la santé des différents plans numériques depuis 2008 reste insuffisant. L'équipement numérique en fibre optique a surtout profité aux zones urbaines et peu aux zones rurales et montagneuses. La difficulté d'accès à des avis et soins médicaux spécialisés doit être améliorée dans un contexte de transition épidémiologique où les maladies chroniques deviennent majoritaires. C'est essentiel pour améliorer l'espérance de vie des colombiens qui aujourd'hui se situe au 85ème rang mondial.

Les pouvoirs publics colombiens ont décidé de développer les pratiques de télémédecine et de santé connectée en travaillant sur les organisations professionnelles et en assurant la formation de leurs professionnels de santé. La France apporte son expertise.