Qu'est-ce que le directeur de la CNAMTS a bien voulu dire sur le financement de la télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale ?

Nul doute que la déclaration faite au congrès de la Fédération des Médecins de France (FMF) par Nicolas Revel, directeur général de la CNAMTS, le 9 juin 2017 à Marseille, a eu un formidable relais dans les médias et sur les réseaux sociaux, comme si cette déclaration était attendue après l'élection d'Emmanuel Macron dont on connait la proximité avec Nicolas Revel. Il pourrait s'agir d'une déclaration plus de nature politique que de nature "technique" puisque le financement de la télémédecine dans le droit commun de la Sécurité Sociale (SS) était déjà annoncé dans la loi de financement de la SS 2017 (article 91), au terme d'une évaluation de la préfiguration de financement que représente le programmes ETAPES lancé en 2016. (voir sur ce site le billet intitulé "C'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine").

Rappelons brièvement l'histoire du financement des pratiques de télémédecine en France depuis 2014

L'article 36 de la LFSS 2014, qui autorisait la préfiguration du financement de la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance dans 9 régions françaises, choisies par la Ministre de la santé en mai 2014, n'a pu être appliqué immédiatement suite à la demande faite par la CNIL d'un texte réglementaire (décret n°2015-1203 du 9 octobre 2015) autorisant la création de traitements de données  à caractère personnel pour la mise en oeuvre des actes de télémédecine issus des expérimentations fondées sur l'article 36 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

La nécessité de ce texte réglementaire a retardé la publication des arrêtés minstèriels précisant les cahiers des charges de cette expérimentation préfiguratrice de financement, lesquels n'ont été publiés qu'en 2016 (arrêté du 26 avril pour le financement de la téléconsultation et de la téléexpertise seulement chez des patients en ALD, arrêté du 6 décembre 2016 pour le financement de la télésurveillance à domicile chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, d'insuffisance rénale chronique dialysés ou transplantés et d'insuffisance respiratoire chronique appareillée), et en 2017 (arrêté du 25 avril pour le financement de la télésurveillance chez des patients atteints de diabète de type 1 et 2 complexes). On attend encore la publication de l'arrêté qui concerne le financement de la télésurveillance des patients atteints de troubles du rythme cardiaque et appareillés par un défibrillateur implanté.

Finalement, l'expérimentation financière n'ayant pratiquement pas débuté au moment de la discussion de la LFSS 2017, le parlement a pris acte de ce retard et a décidé de proroger cette expérimentation financière à tout le territoire français, d'une période d'une année pour la téléconsultation et la téléexpertise, et d'une période de deux ans pour la télésurveillance, ceci  à compter du 1er janvier 2017 (article 91 de la LFSS 2017 votée le 27 décembre 2016). L'évaluation des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise devant être présentée au Parlement en octobre 2017 afin d'être discutée dans la LFSS 2018, il était annoncé en 2016 comme probable que le financement des téléconsultations et téléexpertises allait rejoindre le droit commun de la SS dans la LFSS 2018. Toutefois, il n'y avait aucune certitude sur cette évolution, mais une forte probabilité ! Force est de reconnaître que la dynamique attendue pour le programme ETAPES n'est pas au rendez-vous et que l'expérimentation dans le droit dérogatoire pourrait être à nouveau prorogée d'un an dans la LFSS 2018 jusqu'à la discussion de la LFSS 2019 qui doit inclure l'évaluation de la télésurveillance à domicile.

Alors que la Sécurité sociale voulait préfigurer le financement de la télémédecine dans une expérimentation relevant du droit dérogatoire (Fond d'Intervention Régional), voté par le parlement et géré par les ARS, avant de prendre la décision d'intégrer les pratiques de télémédecine dans le droit commun, la CNAMTS annonce le 1er mars 2017 avoir négocié avec les syndicats signataires de la Convention médicale d'octobre 2016 un avenant à cette convention pour permettre aux médecins traitants de réaliser des téléconsultations et des téléexpertises pour la prise en charge des résidents d'Ehpad (voir sur ce site le billet intitulé "TLM en EHPAD" dans la rubrique "Le pratico-pratique"), cette décision concernant les 650 000 personnes hébergées dans les 10 000 Ehpad .

Comment peut-on interpréter alors la déclaration récente du directeur de la CNAMTS ?

Certains médias, notamment les ECHOS, annoncent que Nicolas Revel veut « franchir un cap » en matière de télémédecine. Ce serait le sens de l'annonce faite au congrès de la FMF. Le directeur de la CNAMTS souhaiterait ouvrir une négociation conventionnelle sur ce sujet en 2018. En codifiant de nouveaux actes remboursés par la Sécurité sociale et en les inscrivant dans la convention médicale, on encouragerait chaque médecin à pratiquer son métier à distance, alors qu'aujourd'hui seuls quelques-uns s'y risquent. En clair, le directeur de la CNAMTS acterait déjà l'échec du programme ETAPES qui comporterait encore trop de lourdeurs administratives (déclaration de l'activité de télémédecine à l'ARS et au CDOM notamment), alors que la création des actes dans le droit commun de la Sécurité sociale permettrait aux "télémédecins" d'être remboursés par le simple usage de la feuille de soin.

Une telle annonce pourrait correspondre à l'engagement pris par le Président de la République de "développer la télémédecine pour lutter contre les déserts médicaux".

Considérer la télémédecine comme la solution aux déserts médicaux est une idée portée par le milieu politique depuis plusieurs années, à laquelle de nombreux professionnels de santé ne croient pas, au motif qu'une solution technologique comme la santé connectée et/ou la télémédecine ne peut se substituer à la présence d'un médecin, du moins dans l'état actuel de l'art médical.

Cette déclaration plus "politique" que technique annonce une nouvelle stratégie de la CNAMTS vis à vis de la télémédecine.

Alors qu'au cours du précédent quinquennat, la CNAMTS et la Direction de la Sécurité sociale (DSS) étaient sur la réserve pour développer la télémédecine, craignant une explosion des dépenses, la nouvelle vision politique de la CNAMTS fait fi de cette réserve. En quelque sorte, libéralisons les pratiques de télémédecine et jugeons in fine sur les résultats obtenus.

En mai 2016, nous proposions sur ce site cinq mesures pour faire "bouger la santé", à l'occasion de l'élection présidentielle, notamment celle de libéraliser les pratiques de télémédecine (voir le billet "Bouger la santé" dans la rubrique "Edito de semaine"). Il est intéressant, après l'échéance présidentielle, de rappeler ces 5 mesures :

Deux mesures pour répondre aux attentes des citoyens

1) Organiser et réguler une médecine de "l'immédiateté" en développant le téléconseil médical personnalisé et la téléexpertise directe entre les professionnels médicaux des soins primaires et les médecins spécialistes

2) Permettre une médecine plus participative, en reconnaissant la place du e-patient dans le parcours de soin (voir le billet "Tous des e-patients" dans la rubrique "Edito de semaine"). Grace aux objets connectés de la santé mobile, le patient acquiert de nouveaux droits et devoirs qui devraient figurer dans le code de la santé publique.

Trois mesures pour répondre aux attentes des acteurs de la santé

3) Libéraliser la pratique de la télémédecine dans les domaines reconnus par les sociétés médicales savantes où un service médical rendu au patient est démontré, en particulier les pratiques de télésurveillance des maladies chroniques au domicile pour prévenir les hospitalisations évitables.

4) Soutenir financièrement les pratiques de télémédecine du projet médical partagé de GHT . Le GHT autorisé par la nouvelle loi sur la modernisation de la santé, promulguée le 26 janvier 2016, devrait modifier le paysage hospitalier français dans les dix prochaines annnées. La télémédecine contribuera à structurer le parcours de soin gradué entre les établissements du GHT, en développant des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise entre les établissements de santé publics mais aussi privés, comme le demande le rapport final de la mission Hubert/Martineau de février 2016.

5) Organiser et soutenir la recherche médico-industrielle en télémédecine. A l'heure où les pouvoirs publics soutiennent financièrement le développement des Start Ups du numérique, notamment celles de l'e-santé au sein de la FrenchTech, il est important de rappeler que si au plan industriel l'offre en objets connectés et en applications mobiles de santé s'adapte à la demande des citoyens pour l'amélioration de leur bien-être, lorsque cette offre a l'ambition de répondre à des besoins de soin, elle doit être régulée et évaluée pour la confidentialité des données de santé, la fiabilité des résultats donnés et la sécurité des usages.

Il faut donc se réjouir de la nouvelle stratégie de la CNAMTS et des pouvoirs publics (proposition n°3) qui ne peut être qu'approuvée par les professionnels de santé libéraux. Nous appuyons aussi la demande de la FHF d'intégrer dès 2018 le financement des téléconsultations et des téléexpertises dans le fonctionnement des GHT pour soutenir et structurer les filières de soins des Projet Médicaux Partagés de territoire (proposition n°4), le rapport Hubert-Martineau ayant parfaitement résumé les attentes des acteurs hospitaliers.

Espérons que la CNAMTS et la DSS soient aussi visionnaires pour l'hôpital qu'ils semblent l'être devenues pour la médecine ambulatoire. Les résultats de cette nouvelle stratégie devront être évalués à la fin du quinquennat, comme la libéralisation récente de la télémédecine aux USA sera évaluée par le Sénat américain en 2023 (voir le billet intitulé "US Act 2017 for TLM" dans la rubrique "L'Edito de semaine").