Peut-on mettre un médecin dans sa poche pour le contacter à volonté ?

Un récent article publié par le Journal de Montréal a pour titre "Mettre un médecin dans sa poche grâce à son téléphone intelligent". Ce titre volontairement sensationnel pour la journaliste qui a écrit l'article mérite le commentaire d'un médecin, d'autant que l'auteur se plaint que les autorités sanitaires et l'assurance maladie du Québec mettraient trop de freins au développement du concept de la santé mobile en encadrant ses pratiques par des textes réglementaires... On croirait entendre certains commentateurs de la presse française... http://www.journaldemontreal.com/2017/07/17/mettre-un-medecin-dans-sa-poche

Il est néanmoins intéressant de lire cet article qui témoigne de réels besoins de télémédecine, mais qui développe aussi un plaidoyer sur des pratiques qui relèvent plus d'un confort consumériste que d'un besoin sanitaire réel, probablement dans le but que le marché commercial de la santé numérique progresse. (voir sur ce site le billet intitulé "Confort et besoin" dans la rubrique "Articles de fond"). 

L'article commence par le témoignage d'une jeune mère qui a présenté un diabète gestationnel pendant sa dernière grossesse.

Cette jeune femme a bénéficié d'une télésurveillance de son diabète grâce à un logiciel installé sur son ordinateur, lequel permettait, d'une part de mieux conduire le traitement par insuline, après chaque contrôle de la glycémie (4 fois par jour), d'autre part d'entrer en contact avec l'équipe d'infirmières de l'hôpital Ste Mary de Montréal. Le programme ajustait instantanément les doses d’insuline à injecter et générait un rapport adressé à son médecin. Les infirmières répondaient tous les jours aux éventuelles questions de la patiente par le biais du même système informatique.

"Mon suivi s’est fait en temps réel, au quotidien. Alors, oui, ça a eu un impact positif sur ma santé et celle de mon bébé. Ça m’a fait gagner du temps et de l’énergie aussi ", se réjouit Mme Watkins. Le service médical rendu à cette patiente par la télésurveillance de son diabète avec les outils de la Mobile Health est indéniable.

La France a une grande expérience de ce mode de prise en charge depuis plus de 10 ans, notamment avec le système Diabeo pour le suivi des patients atteints de diabètes complexes insulino dépendants. La télédiabétologie fait partie du programme ETAPES développé par les autorités sanitaires françaises jusqu'à la fin 2018 et de nombreux systèmes de télésurveillance peuvent être proposés par les fournisseurs de ces services numériques. Une triple rémunération est assurée par l'Assurance mladie obligatoire (AMO) tant pour le médecin qui réalise la télésurveillance, que pour le professionnel de santé qui assure l'accompagnement thérapeutique et le fournisseur du service de télémonitoring ((voir sur ce site le billet intitulé "télédiabétologie" dans la rubrique " le pratico-pratique et "le programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" ).

Puis la journaliste se fait l'interprète du président d'une société québéquoise de services numériques, en difficultés juridiques avec la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) qui refuse de rembourser les téléconsultations effectuées sur ses plateformes. Le chef d'entreprise estime, selon l'article, que 70% des consultations médicales n'ont pas besoin d'examen physique et peuvent donc être réalisées à distance par plateformes.  Et le chef d'entreprise d'ajouter : "Je ne vous cache pas que la consultation virtuelle fait partie de notre plan d’affaires".

Et l'article de citer les expériences françaises d'AXA et de H4D (cabine télé consult) pour constater qu'au Québec, comme en France, de nombreux freins réglementaires empèchent le développement d'un véritable "marché" de la téléconsultation.

Au Québec, la RAMQ ne prend pas en charge la téléconsultation. Comme en France, les pressions des industriels auprès des autorités sont de plus en plus fortes pour que le "marché de la téléconsultation " soit reconnu et financé par la RAMQ.

Depuis octobre 2016, une société montréalaise "Dialogue Technologie" commercialise une plateforme virtuelle qui permet de faire une consultation médicale en chat ou en vidéoconférence avec des médecins généralistes et spécialistes depuis un téléphone mobile. "Dialogue" vend ses services uniquement aux entreprises afin qu’elles en fassent bénéficier leurs salariés dans leur bouquet d’avantages sociaux. Plusieurs sociétés commerciales et assureurs ont développé en France ce type d'approche auprès des entreprises: il s'agit davantage de services de téléconseil médical que de téléconsultation, pouvant avoir un réel rôle dans la prévention de certains facteurs de risque. L'appelant de la plateforme peut aussi être guidé dans le parcours de soin primaire, s'il a besoin d'une consultation avec examen physique immédiatement ou en différé à court terme.

On n'échappera pas au débat sur le consumérisme médical que crée le développement de la santé numérique.

Certains estiment que ce consumérisme est bénéfique pour développer la prévention des maladies, notamment dans le milieu d'entreprises, sans que toutefois l'impact de telles pratiques soit déjà démontré au plan scientifique. D'autres pensent que, dans la société du XXIème siècle, la santé devient un bien de consommation du "bien être" qui remet en cause les grands principes des ordonnances de 1945, c'est à dire l'égalité d'accès aux soins pour tous les citoyens et la prise en charge de la maladie par la solidarité nationale. En l'absence de financement par l'assurance maladie de toutes les autorisations de téléconsultation données par les ARS, l'ubérisation de la santé se développe (voir le billet "ubérisation et TLM" dans la rubrique "Edito de semaine").

Tous les citoyens ne peuvent pas "mettre un médecin dans leur poche", car la télémédecine de confort ou de prévention n'est pas prise en charge aujourd'hui par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Ce sont plutôt les complémentaires santé et les assureurs qui ont un réel intérêt à agir dans ce domaine.

C'est là que le contenu de cet article devient discutable. Autant, "avoir le médecin dans sa poche" pour surveiller à distance une maladie chronique relève bien de la télémédecine du besoin, déjà prise en charge par l'AMO (le programme ETAPES pour 11 millions de personnes en ALD), autant, "avoir le médecin dans sa poche" au seul motif que "70% des consultations médicales n'ont pas besoin d'examen physique" relève plus d'une télémédecine de confort que de besoin, l'éventuel bénéfice d'une telle pratique pour prévenir les maladies n'étant pas encore démontré au plan scientifique.  

Nous avons abordé sur ce site à plusieurs reprises ces questions de plus en plus récurrentes du "marché de la e-santé", et notamment du "marché de la téléconsultation", que plusieurs médias français, à l'instar du Journal de Montréal, traitent régulièrement, souvent à la demande des entreprises ou start ups du numérique elles-mêmes qui font tout pour tenter de débloquer la réglementation française actuelle (voir sur ce site les billets "santé mobile" dans la rubrique "Edito de  semaine", Business et TLM" dans la rubrique "On en parle").

Les autorités sanitaires françaises vont devoir annoncer en septembre prochain une série de préconisations visant à corriger les déserts médicaux, dont fait partie la télémédecine. 

Il y a les partisans de la totale libéralisation de la télémédecine, qui estiment que la réglementation française actuelle nuit au développement de l'innovation. Devons-nous aller vers une totale refonte des pratiques médicales ? Devons-nous ainsi accepter qu'un médecin soit consulté grâce à son smartphone "dans sa poche", comme on consulte You Tube pour rechercher une information ou une distraction ? Une telle libéralisation signerait probablement la fin du médecin traitant, "coordonnateur des soins" de la personne malade dans un territoire donné.

Les médecins des plateformes sont répartis sur l'ensemble du territoire et devraient pouvoir organiser un parcours de soin primaire dans le territoire de l'appelant, comme le réalise aujourd'hui Medgate en Suisse. Le médecin de la plateforme serait alors un médecin qui délivrerait, non pas une téléconsultation mais un téléconseil médical personnalisé pour la réalisation d'une consultation médicale avec examen physique, immédiate ou différée. Il est effectivement dangereux aujourd'hui de dire que "70% des consultations médicales peuvent se passer d'examen physique", comme le clame le chef d'entreprise québéquois pour convaincre ses autorités sanitaires. Le conflit d'intérêt avoué par ce chef d'entreprise discrédite cette vision médicale purement commerciale.

Notre droit français de la responsabilité médicale ne favorise d'ailleurs pas une telle évolution. En cas de survenue d'un accident médical, le médecin qui n'aurait pas réalisé d'examen physique verrait à coup sûr sa responsabilité professionnelle civile mise en cause.

Il y a les partisans d'un développement régulé de la télémédecine. C'est le choix qu'a fait la France depuis 2010 avec le décret de télémédecine. Ce n'est certainement pas son abrogation qui résoudra la question des déserts médicaux. Le décret de télémédecine demeure un rempart à certaines dérives qui feraient perdre le nécessaire humanisme de ce métier. Il faut par contre certainement l'aménager pour prendre en compte l'évolution de la société 7 ans après sa promulgation, notamment pour développer le téléconseil médical à visée préventive, prendre en compte l'usage de l'intelligence artificielle comme aide au diagnostic médical et définir le champ de la robotisation dans l'organisation de certains soins.

Le médecin du XXIème siècle doit devenir le coordonnateur des nouvelles solutions numériques en santé que sont l'intelligence artificielle et la robotisation qui vont changer fondamentalement certaines pratiques médicales du XXème siècle (voir le billet "Deep learning et TLM" dans la rubrique "On en parle"), ainsi que l'animateur des parcours de soin dans lesquels d'autres professionnels de santé s'impliquent de plus en plus chez des patients atteints de maladies chroniques (pharmaciens, infirmiers, diététiciens, kinésithérapeutes, etc.) (voir le billet "Pharmacies d'officine" dans la rubrique "le pratico-pratique"), déchargeant ainsi le médecin de certaines taches, notamment dans le champ de la prévention, de l'éducation thérapeutique et des demandes de soins usuels. C'est plus chez les professionnels de santé non médicaux que chez les médecins qu'il faut augmenter le numérus clausus, comme l'ont déjà fait depuis plus de dix ans certains pays européens. 

Non, le médecin du XXIème siècle ne sera pas un "médecin de poche" pour un consumérisme médical à tout va !