Plaidoyer pour que la télémédecine s'inscrive bien dans les filières de soins coordonnées par le médecin traitant

Les pratiques de télémédecine doivent s'intégrer aux parcours de soins.

Certains penseront que c'est une évidence et qu'il n'est nul besoin de le rappeler ! Néanmoins, si nous n'y prenons garde, certaines pratiques de télémédecine, notamment la téléconsultation par appel à une plateforme, peuvent dériver et créer une réelle médecine ubérisée, c'est à dire accessible sous conditions de ressources des personnes. 

Losqu'un acte médical est en dehors d'un parcours de soins coordonnés, l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ne rembourse qu'à hauteur de 30% du tarif de l'acte (réforme mise en place en janvier 2005). L'AMO considère qu'un acte médical est hors parcours de soins, lorsque le bénéficiaire de cet acte n'a pas déclaré de médecin traitant ou consulte directement un autre médecin sans être orienté au préalable par son médecin traitant.

En février 2017, 80% des assurés de plus de 16 ans (40 millions de personnes) avaient déclaré leur médecin traitant à la CNAMTS.

La télémédecine n'est qu'un mode de pratique médicale à distance....dont le mode de financement dans le droit commun de la sécurité sociale commence à apparaître depuis mars 2017 (voir sur ce site le billet intitulé "CNAMTS/TLM" dans la rubrique "On en parle"). Selon la déclaration du Directeur de la CNAMTS en juin 2017, la télémédecine pourrait être financée dans le droit commun de la SS à partir de 2018, du moins la téléconsultation et la téléexpertise. 

Tous les professionnels de santé concernés attendent donc de connaître ce que la LFSS 2018 autorisera comme financement et surtout quel périmètre sera concerné : seulement les actes de télémédecine délivrés aux patients en affections de longue durée (ALD), soit 11 millions de patients en 2017, comme c'est le cas aujourd'hui dans le financement dérogatoire du programme ETAPES ( voir sur ce site le billet intitulé " Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle") ou le bénéfice de la télémédecine à toute personne affiliée au Régime général ?

Analysons chacune de ces deux hypothèses au regard du respect d'un parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.

Le périmètre de financement de la télémédecine dans le droit commun de la SS est limité aux 11 millions de patients en ALD.

Une telle décision serait acceptée par la grande majorité des médecins libéraux et salariés et lèverait les derniers freins que rencontre aujourd'hui le programme ETAPES, à savoir la méconnaissance, pour la quasi totalité des médecins, du cahier des charges (arrêté du 28 avril 2016), l'incompréhension vis à vis d'un curieux processus de financement (pour une téléexpertise asynchrone donnée au médecin traitant, le téléexpert reçoit immédiatement 1 euro de la CPAM et 39 euros à l'année N+1). Une telle mesure a un effet dévastateur en médecine libérale et nuit grandement à l'engagement des médecins libéraux dans le programme ETAPES.

Quoiqu'il en soit, le mode de prise en charge par téléconsultation/téléexpertise d'un patient en ALD est en conformité avec le parcours de soins du patient, si c'est bien le médecin traitant qui prend l'initiative d'intercaler quelques téléconsultations entre des consultations en face à face dans le parcours de la maladie chronique (avec le consentement de son patient), et si c'est lui qui déclenche la demande d'une téléexpertise auprès d'un médecin spécialiste pour avoir un avis plus rapide que s'il demandait à son patient de prendre un rendez-vous de consultation en face à face chez ce spécialiste. 

Comme cela a été souvent répété sur ce site, le besoin de télémédecine chez les patients en ALD correspond à leur souhait de vivre leur maladie chronique à domicile et de prévenir les hospitalisations pour complications (télésurveillance médicale), d'éviter les transports pour certaines consultations et d'accéder plus vite aux avis spécialisés (téléconsultations et téléexpertises spécialisées, téléconsultations dans les EHPAD).

Comme nous l'avons expliqué précédemment (voir le billet "téléexpertise" dans la rubrique "le pratico-pratique), la téléexpertise directe entre le médecin traitant et le médecin spécialiste d'organe a beaucoup de vertus : la continuité des soins n'est pas rompue, ce premier filtre permet au médecin spécialiste de mieux caractériser le besoin de voir le patient en consultation en face à face, l'échange entre médecins traitants et spécialistes ne peut que renforcer la confraternité professionnelle et enrichir réciproquement les connaissances médicales.

Lorsqu'un patient en ALD est hospitalisé au sein d'un établissement membre d'un GHT, les pratiques de téléconsultations/téléexpertises entre les médecins hospitaliers du GHT doivent relever d'un financement afin de garantir un parcours de soins gradués au sein du GHT.

Enfin, la dépense engagée par l'AMO en finançant les pratiques de télémédecine au sein des parcours de soin de patients en ALD pourrait rapidement être maitrisée lorsque les financements au parcours ou à l'épisode de soins seront en place. En effet, en intégrant des pratiques de télémédecine dans les différentes filières de soins, on améliore l'accès et la continuité des soins sans créer obligatoirement un appel d'air à des actes supplémentaires par télémédecine. Le fait que le programme ETAPES se développe très lentement renforce cette argumentation puisque les médecins continuent à suivre les patients atteints de maladies chroniques comme ils le faisaient sans télémédecine.

En n'utilisant pas la télémédecine, ils n'adhèrent pas à des organisations professionnelles nouvelles qui pourraient améliorer la qualité de vie de leurs patients et leur exercice professionnel. C'est donc bien par la formation et l'accompagnement des professionnels de santé que la télémédecine se développera.

Le périmètre de financement de la télémédecine dans le droit commun de la SS est élargi à toute personne affiliée au régime général et ayant déclaré un médecin traitant, soit 40 millions de personnes.

Si c'est ce choix qui est fait par les pouvoirs publics dans la LFSS 2018, on est dans une toute autre logique d'usage de la télémédecine. On ouvre aux quelque 30 millions de personnes qui ne sont pas en ALD l'usage de la télémédecine et on rembourse toutes les téléconsultations.

Il est vrai que le mode de vie sociétale du XXIème siècle avec le besoin d'une réponse immédiate à une question de nature médicale, l'intensité de la vie professionnelle, la durée des transports dans les mégapoles, etc. rendent plus difficile l'accès à des consultations médicales sur rendez-vous chez son médecin traitant. D'ou le développement d'une offre de plateformes de téléconsultations à l'initiative de complémentaires santé et d'assureurs, notamment sur les lieux de travail. C'est ce que nous avons appelé la "téléconsultation de confort", autrement dit celle qui se substitue à une consultation en face à face (voir le billet " Confort et besoin" dans la rubrique "Articles de fond"). Ce terme "confort" n'a pas de connotation péjorative dans la mesure où de telles consultations visent à répondre rapidement à une réelle angoisse et à un besoin d'être rassuré. Elle pourrait dans ces cas être considérée comme une téléconsultation de "prévention".

Nous pensons que favoriser la substitution d'une consultation en face à face peut comporter à terme plusieurs risques : celui de créer une médecine totalement ubérisée et nomade où la notion de médecin traitant peut disparaître avec la dimension humaniste de cette mission, celui d'une réelle surconsommation médicale déjà perceptible depuis quelques années grâce aux outils de communication numérique (smartphone en particulier), celui de détruire le réseau de soin primaire qui est en train de renaître en France chez les jeunes médecins et dont on sait aujourd'hui que ce réseau représente le socle d'un système de santé efficace, enfin celui de passer à côté d'un problème grave qui aurait justifié un examen physique et un interrogatoire approfondi en face à face avec le médecin traitant. 

Pour répondre aux attentes sociétales, qui sont réelles et qu'on appelle souvent de manière abusive "désertification médicale", comme l'a très bien montré le dernier rapport de la DREES (voir le billet intitulé "la Ministre a raison" dans la rubrique "Edito de semaine"), nous proposons de développer le "téléconseil médical personnalisé", jusqu'ici assuré totalement par le centre 15, mais qui pourrait être offert à tout affilié de complémentaires santé (28 millions de personnes), à l'instar de ce qui existe aujourd'hui en Suisse. Le lecteur intéressé par ce thème  peut lire les billets qui lui sont consacrés dans la rubrique "le pratico-pratique". Le Centre 15 qui a doublé le nombre d'appels en dix ans, alors que les urgences vitales ont été réduites de 50% sur la même période, pourrait compléter l'offre de téléconseil assuré par les plateformes des complémentaires santé et assureurs.

Comme cela a été démontré dans d'autres pays, le téléconseil médical permet de faire un premier "tri" de la demande sociétale en matière de santé, d'orienter ou non le patient dans le parcours de soin primaire vers son médecin traitant, de redonner du temps au médecin traitant en désengorgeant son cabinet des consultations de petits problèmes médicaux et ainsi de redonner à la population générale une meilleure accessibilité à un médecin traitant.

Les téléconsultations par plateformes, si elles sont maintenues, pourraient avoir des missions mieux ciblées qu'aujourd'hui, notamment en leur demandant de coopérer étroitement avec les médecins traitants d'un territoire. Elles pourraient intervenir en support de la mission de soin primaire pour prévenir la venue aux urgences, délivrer des conseils de prévention, délivrer des conseils thérapeutiques ou prescrire certains médicaments pour des affections bénignes, etc. A la condition que tout appel à la plateforme fasse l'objet d'un compte rendu au médecin traitant dans le souci de préserver un parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, ce qui n'est pas fait aujourd'hui par la plupart des plateformes de téléconsultations. Bien évidemment, le DMP a toute sa place dans une telle coopération entre les plateformes et les médecins traitants .

En résumé, la décision que prendront les pouvoirs publics dans la LFSS 2018 peut avoir un impact majeur sur la place de la télémédecine dans les filières de soins primaires, en particulier chez les patients en ALD.