Place de la santé connectée et de la télémédecine dans l'organisation de la prévention

Il y a 10 ans, avec Dominique Acker, nous écrivions le rapport ministériel sur la « Place de la télémédecine dans l’organisation des soins » qui donnait lieu à la définition légale de la télémédecine dans la loi HPST du 21 juillet 2009 (article 78) et au décret de télémédecine du 19 octobre 2010 sur les conditions de mise en oeuvre.

http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf 

La Stratégie Nationale de Santé (SNS) annoncée par Madame la Ministre des Solidarités et de la Santé retient quatre priorités nationales : la prévention, la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé, la pertinence et la qualité des soins et l’innovation.

Si on ne peut qu'être en accord avec la proclamation officielle que « le numérique doit servir de levier sur les quatre priorités de la SNS » (DSSIS, 19 septembre 2017, http://www.ticsante.com/story.php?story=3706&mjeton=alWUytSXA2Um-15YSFHcrRSwCAENcEMS-bMklTHh-3nB1SLebUfdTQaMNRKPLGc7bDEcTxynjsITbvlctoDch3kJoEEm9DdD&owner=3867430,)  la volonté politique ne suffira pas s'il n'y a pas un accompagnement des professionnels de santé. Il y a aujourd’hui un large consensus pour reconnaitre qu'un des principaux freins au développement de la télémédecine et de la santé connectée est l’absence de stratégie publique de formation ou d'information et d'accompagnement des professionnels de santé dans la mise en oeuvre d'une organisation professionnelle structurée par le numérique, ce besoin d'information touchant également les administratifs, notamment les responsables d'établissements de santé, les industriels du numérique, ainsi que les citoyens concernés par les usages de la santé connectée et de la télémédecine. Nous l’avons souvent dit sur ce site (voir les billets "Que fait donc la fac" et OGDPC et TLM" dans la rubrique "Edito de semaine"). Ce constat n'est pas propre à la France et de nombreux pays, dont les Etats-Unis (voir le billet "Telemedecine (19)" dans la rubrique "Revue publications"), peinent à développer les solutions numériques dans leur système de santé par manque de formation des professionnels de santé.

On peut penser que la recommandation 31 du récent rapport de la Cour des comptes (https://www.ccomptes.fr/fr/documents/39686) , de "fixer des objectifs précis et mesurables de déploiement de la télémédecine aux professionnels libéraux, aux établissements de santé et à l’assurance maladie, notamment au titre de la télésurveillance des pathologies chroniques, à l’instar de ce qui a été fait pour la chirurgie ambulatoire" intègre implicitement la nécessité de formation des professionnels de santé à la télémédecine puisque le développement de la chirurgie ambulatoire n'a été obtenu que par une formation des chirurgiens aux nouvelles techniques opératoires et organisations des soins.

Nous présentons ici un premier billet consacré à la SNS. Quelle peut être la place de la santé connectée et de la télémédecine dans l'organisation de la prévention des problèmes de santé au sein de la population générale ? Nous serons sur ce thème à la fois "pratico-pratique" et médical, car nous pensons qu'il est possible aujourd'hui, grâce aux évolutions des technologiques numériques, de mettre en place une organisation de la prévention qui s'appuierait, du moins pour une part, sur la santé connectée et la télémédecine. C'est ce que nous allons montrer dans ce billet.

Nous aborderons successivement les trois niveaux classiques de la prévention (primaire, secondaire et tertiaire).

L'éducation à la santé et la prévention primaire.

Avant de montrer les avantages du numérique, rappelons toutefois les risques  pour la santé d'un usage abusif du numérique : une utilisation quotidienne excessive de tablettes numériques ou des smartphones chez les enfants est aujourd'hui à l'origine d'une épidémie de myopie qui handicape le travail scolaire, un temps excessif d'écoute musicale intense à l'oreille sera à l'origine au bout de quelques années de pertes précoces de l'audition, l'insuffisance de sommeil chez l'enfant notamment à cause d'un usage excessif le soir ou la nuit des tablettes ou des smartphones est à l'origine d'une souffrance cérébrale chronique et de pertes de capacités intellectuelles, etc. Donc l'abus du numérique peut être nocif pour la santé des enfants et il faut en prévenir les conséquences.

Le peuple français s'est distingué pendant longtemps des autres pays européens par une consommation excessive de médicaments, notamment de somnifères, tranquillisants, antibiotiques, etc. pouvant induire à terme, par l'abus de tranquillisants, à une perte précoce de certaines fonctions cognitives. Il faut reconnaitre le succès des campagnes médiatiques lancées par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) qui ont conduit à une diminution significative de la consommation abusive d'antibiotiques. De même, les campagnes médiatiques lancées par le Ministère de la santé pour réduire l'accidentologie routière liée à la vitesse et à la pratique addictive, notamment avec l'alcool, a porté ses fruits au cours de la dernière décennie. On peut penser que l'arrivée prochaine sur le marché de la voiture électrique, connectée et autonome grâce à l'intelligence artificielle, contribuera à une réduction supplémentaire de la mortalité routière ainsi qu'à une diminution des maladies liées à la pollution urbaine.

Peut-on prévenir les maladies chroniques liées pour une part à l'allongement de l'espérance de vie, c'est à dire  au vieillissement de nos organes ? Une récente revue de la litterature sur près de 660 publications nous apporte quelques réponses à cette question. Nous analyserons de façon approfondie cette publication dans la rubrique "Revues publications" de ce site. Voir le billet "Santé connectée (12)". On peut déjà en tirer quelques enseignements.

Kampmeijer R, Pavlova M, Tambor M, Golinowska S, Groot W. The use of e-health and m-health tools in health promotion and primary prevention among older adults: a systematic literature review. BMC Health Serv Res. 2016 Sep 5;16 Suppl 5:290. doi: 10.1186/s12913-016-1522-3. Review.

Tout d'abord les auteurs font le constat en 2015 que l’utilisation des technologies de la cybersanté et de la m-santé dans la promotion de la santé et la prévention primaire chez les personnes âgées est en grande partie inexploréeEnsuite, sur les 656 publications retenues, seules 45 (6,8%) furent considérées comme scientifiquement recevables. Les outils utilisés pour la promotion de la santé et la prévention primaire étaient divers, allant des applications mobiles sur smartphone, aux sites Web, à la visioconférence pour de la téléconsultation de prévention, aux webinaires, etc.

La promotion de la santé et les programmes de prévention primaire chez les adultes âgés qui utilisent de tels outils relèvent de sites Web possédant des informations générales liées à la santé. Néanmoins la principale conclusion de cette importante revue de la littérature était qu'il fallait recueillir davantage de preuves sur l’efficacité et la rentabilité de ces programmes de prévention par la e-santé et de la m-santé chez les personnes âgées. Les deux situations les plus souvent traitées étaient la surcharge pondérale chez la femme et la sédentarité.

Il n'existe donc pas encore dans la littérature de preuves suffisantes qui démontrent un réel impact de la santé connectée dans l'éducation à la santé et la prévention primaire. Il ne faut pas s'en étonner car les outils de la santé connectée, notamment le smartphone et ses applis mobiles, ont à peine 10 ans et il faudra plusieurs années pour prouver de manière scientifique un réel impact.

Aujourd'hui, le choix des outils de la santé connectée repose sur leur niveau de fiabilité et de sécurité pour protéger les données de santé à caractère personnel. L'offre est trop massive et de qualité inégale. Il est urgent de labelliser les outils de la santé connectée, notamment les applis mobiles, pour que le médecin de soin primaire puisse les prescrire en toute sécurité.

En matière d'organisation de la prévention primaire et de l'éducation à la santé, certains préconisent la création de nouveaux métiers de conseillers en santé, intervenant tant dans le milieu scolaire que sur les lieux d'exercice professionnel. Il est possible que les outils de la santé connectée puissent aider l'action des futurs conseillers en santé. Ce n'est probablement pas le seul développement commerciale des applis mobiles et des objets connectés en santé à la population générale qui permettra d'obtenir un réel impact sur la prévention primaire des maladies chroniques du vieillissement, c'est à dire la prévention de l'apparition de ces maladies.

Par exemple, la lutte contre l'obésité, l'hypertension artérielle et le tabagisme pour prévenir l'apparition du diabète, des maladies cardio-vasculaires et de cancers nécessite la collaboration de l'industrie agro-alimentaire (réduction du sucre dans les aliments et les boissons, réduction de la teneur en sel dans les plats préparés, messages d'information sur les paquets de cigarettes, etc.). Eduquer les personnes à ne pas consommer trop de sucre ou de sel dans leur alimentation ou à arrêter de fumer est certainement utile, et les objets et applis mobiles de la santé connectée peuvent les y aider. Mais parvenir à ce que l'offre alimentaire pour l'ensemble des citoyens soit conforme aux recommandations de la santé publique serait certainement plus efficace pour obtenir un effet pérenne.

La prévention secondaire 

Il faut reconnaitre aujourd'hui les difficultés que rencontrent nos concitoyens à accéder aux médecins de soins primaire, souvent pour des raisons de disponibilité des médecins qui ne veulent plus prendre de nouveaux patients, mais aussi aux médecins spécialistes parfois pour de réelles raisons d'accessibilité géographique dans certaines régions (voir sur ce site le billet intitulé "Désert médical /TLM" dans la rubrique "Articles de fond"). Il en résulte des pertes de chance qui ne sont pas suffisamment évaluées.

Par exemple, un délai d'un an pour obtenir un rendez vous en gynécologie-obstétrique ou en ophtalmologie nuit certainement à la prévention du développement de maladies gynécologiques (cancers du sein, notamment) ou ophtalmologiques (rétinopathie diabétique, DMLA).

A côté des plateformes de téléconsultation par téléphone ou sur site web, qui délivrent plutôt un téléconseil médical personnalisé qu'une véritable téléconsultation, il existe des initiatives technologiques intéressantes comme des cabines de téléconsultation qui permettent de réaliser au moins 80% de ce que réalise un médecin de soin primaire au cours d'une consultation en face à face : la visioconférence permet au médecin de voir son patient, de dialoguer avec lui et réciproquement, et Dieu sait si pouvoir observer son patient en consultation est important pour un médecin !,  l'examen clinique connecté comme la mesure de la tension artérielle, l'auscultation du rythme cardiaque et son enrégistrement, la mesure de la température, la mesure du poids, l'examen des tympans, etc. permet de réaliser une consultation médicale de qualité pour un problème médical aigu, qui peut se terminer par une e-prescription. Ces cabines de téléconsultation peuvent répondre à la demande de soins non programmée en évitant la venue des patients aux urgences hospitalières ou les appels du samedi au SAMU.

Ces cabines peuvent rendre de réels services à la population générale dans les endroits où existe un problème de disponibilité des médecins de soins primaires ou d'accessibilité. Leur implantation prioritaire dans des zones isolées serait utile, à la condition que le réseau numérique terrestre ou satellitaire soit accessible. Une collaboration entre les médecins qui gèrent ces cabines de téléconsultation et les médecins traitants des patients appelants permettrait d'assurer la continuité des soins, notamment les parcours de santé ou de soins des patients atteints de maladies chroniques.

Prévenir le développement d'une maladie chronique nécessite l'accès à un médecin au moins 5 fois par an. C'est ce qu'a révélé la dernière étude de la DREES publiée en juin 2017. Or cette même étude révèle que 10% de la population française répartie dans près de 2000 communes n'a accès qu'à 2,5 consultations/an/habitant ou moins. Les cabines de téléconsultation pourraient être installées dans ces communes ayant un taux d'accessibilité médicale trop faible, par exemple au niveau des pharmacies d'officine, le pharmacien étant parfaitement dans son rôle lorsqu'il permet l'amélioration de la continuité des soins et l'accès à un parcours de soins primaires. Là encore, l'intérêt du patient est que la filière de soins primaires soit respectée et qu'une collaboration étroite existe entre les médecins traitants et les médecins qui gèrent les cabines de téléconsultation.

Ces cabines peuvent aussi réaliser des check up de santé au service d'une prévention primaire et secondaire, en particulier chez les étudiants et les ouvriers. Il faut alors que ces cabines soient installées sur le campus d'une faculté ou au sein d'une usine ou d'une entreprise. 

La prévention tertiaire

La télésurveillance médicale à domicile est une nouvelle organisation professionnelle qui relève de la prévention tertiaire, c'est à dire de la prévention des aggravations des maladies chroniques du vieillissement, et par voie de conséquence de la prévention des venues aux urgences et des hospitalisations. Elle est demandée par nos concitoyens atteints de maladies chroniques qui souhaitent vivre leurs maladies à domicicile et éviter les complications qui conduisent à des hospitalisations. Nous avons déjà abordé plusieurs fois sur ce site ce thème important (voir les billets intitulés "télédiabétologie" et télédialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique" et le billet "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle"). La télésurveillance médicale à domicile repose sur le développement d'algorithmes performants ou de systèmes experts grâce à l'intelligence artificielle qui transmettent à une plateforme de télésurveillance des indicateurs pertinents et fiables. Les algorithmles doivent cependants être transparents tant pour les professionnels de santé que pour les patients qui adhèrent à cette nouvelle organisation des soins et de la prévention des complications.

La mise en place de plateformes territoriales ou régionales de téléexpertises et/ou téléconsultations spécialisées à l'intention des médecins traitants qui sont des "demandeurs" quotidiens, aurait véritablement du sens pour améliorer les prises en charge des populations du territoire, notamment de celles qui bénéficient d'organisations de télésurveillance médicale à domicile. Avant d'adresser à l'hôpital son patient, le médecin traitant pourrait joindre la palteforme de téléexpertises pour se faire confirmer ou non l'indication de l'hospitalisation. Initiée en région Midi-Pyrénées dans les années 90, cette pratique de la téléexpertise avec le CHU de Toulouse a permis de réduire le taux d'hospitalisation au CHU de 50%.

L'initiative de plateformes de téléexpertise ne peut venir que des structures privées et publiques qui regroupent le plus grand nombre de spécialistes. Les GHT ont besoin de ces plateformes pour optimiser un parcours "gradué" des patients entre les différents établissements du territoire (le meilleur soin au bon endroit et au meilleur coût) (voir sur ce site le billet intitulé  "GHT et TLM" dans la rubrique "On en parle").