Du bon usage de la santé connectée et de la télémédecine en France à partir du 1er janvier 2018

On progresse indiscutablement. Bien que la LFSS 2018 ne sera définitivement votée par le parlement français qu'au cours du mois de décembre 2017, on sait déjà que le gouvernement a proposé que certaines pratiques professionnelles de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) soient désormais financées dans le droit commun de la sécurité sociale à partir du 1er janvier 2018. Il reste néanmoins à en définir le périmètre avec les syndicats médicaux par un nouvel avenant à la Convention médicale signée en 2016. L'annonce en avait été faite par le Directeur de la CNAMTS le 9 juin 2017 lors du Congrès de la FMF (voir sur ce site le billet intitulé "CNAMTS/TLM" dans la rubrique "On en parle").

Quant à la santé connectée, les objets connectés à finalité médicale et ayant le marquage CE peuvent désormais être utilisés dans le cadre de la télésurveillance médicale à domicile de 5 maladies chroniques complexes et sévères afin de prévenir les complications et les hospitalisations (voir les billets "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" et "télédiabétologie" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Les promoteurs de ces sytèmes algorithmiques de télémonitoring peuvent désormais recevoir un financement dans le cadre du programme dérogatoire ETAPES qui ira jusqu'à la LFSS 2022.

Il est donc possible dès à présent de décrire comment la santé connectée et la télémédecine vont s'inscrire dans les pratiques médicales à partir de 2018. Comme l'a rappelé la Ministre lors de la présentation de la Stratégie nationale de santé, la télémédecine et la santé connectée doivent servir les objectifs prioritaires de la santé publique (voir les billets intitulés "la Ministre a raison" dans la rubrique "Edito de semaine" , " Parcours de soin/TLM" dans la rubrique "On en parle", Désert médical/TLM" dans la rubrique "articles de fond" et "Prévention/TLM" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Ce billet a pour ambition de montrer comment près de 10 ans après le lancement des premiers programmes nationaux de télémédecine et la formidable accélération des solutions technologiques de santé connectée, il est aujourd'hui possible de décrire les organisations et pratiques professionnelles qui ne manqueront pas de se mettre en place à partir de 2018, puisque la rémunération des pratiques professionnelles de télémédecine avec ou sans les outils de la santé connectée est désormais clairement identifiée.

Au lieu de parler d'"e-santé" (e-health), concept devenu un ensemble de différents domaines du numérique en santé, bien identifiés au sein du Conseil Stratégique du Numérique en Santé (CSNS) (voir le billet intitulé "CSNS" dans la rubrique "On en parle"), nous préférons décrire les organisations professionnelles concrètes dont bénéficieront dès 2018 nos concitoyens avec l'usage de la télémédecine et de la santé connectée. Cette position n'exclut pas de reconnaitre les importantes évolutions à venir, notamment dans le champ de l'Intelligence artificielle, des robots et des nouveaux métiers de la santé (voir les billets "NBIC" dans la rubrique "Edito de semaine" et "IA en télémédecine", " Ehealth today" dans la rubrique "On en parle") . A toujours vouloir focaliser le débat du numérique en santé sur le futur, comme on le lit régulièrement dans les médias et sur les réseaux sociaux, on risque d'ignorer les transformations importantes du présent.

Santé connectée et télémédecine en médecine hospitalière

Comme dans tous les pays industrialisés, la santé connectée et la télémédecine se sont d'abord développés au sein des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés.

Il faut d'abord reconnaître qu'en matière de santé connectée, notamment de système d'information (SI) en santé, la France se débat depuis quelques années dans l'interropérabilité des trop nombreux logiciels SI (plus de 300) mis en place dans les établissements de santé, ce qui rend plus difficile la stratégie territoriale actuelle en matière de SI. Le plan Hôpital Numérique lancé il y a 4 ans commence néanmoins à produire des résultats. Certains établissements publics et privés sont devenus des modèles de santé connectée. De même, le retard pris dans la mise en place d'un Dossier Médical Partagé (DMP) pourrait être rattrapé dès 2018 qui verra la généralisation du DMP à toutes les régions françaises. Enfin les messageries sécurisées en santé (MSS), favorisant la coopération ville-hôpital, prennent leur envol dans plusieurs régions depuis 2016. 2018 devrait être l'année de la généralisation de leur usage.

En matière de télémédecine, la téléradiologie, le télé-AVC, la télédialyse, la télécardiologie, la télédermatologie, la télédiabétologie et la téléchirurgie robotisée sont les principales applications qui fonctionnent depuis quelques années dans les établissements de santé qui ont bien voulu se les approprier, souvent après l'impulsion donnée par des médecins "pionniers" dans les différentes spécialités médicales concernées.

La plus ou moins grande difficulté à maintenir les applications pionnières a souvent dépendu de l'institutionnalisation ou non de ces applications après leur phase pionnière. Lorsque l'institution n'a pas pu ou voulu suivre l'initiative médicale pionnière, celle-ci s'est arrêtée, sans que ce soit obligatoirement une raison financière, car beaucoup d'argent public a été donné aux établissements de santé depuis 2010 pour les aider à développer les applications de télémédecine, notamment celles du programme de la stratégie nationale décidée en Conseil des ministres le 9 juin 2011 (voir le billet SFT-Antel 2016 (1) dans la rubrique "On en parle").

Les établissements de santé qui ont pérennisé ces nouvelles pratiques sont ceux qui ont pu les intégrer à terme dans la T2A, après avoir été aidés temporairement par le fond d'intervention régional (FIR). Mais il faut bien le reconnaître, la politique sanitaire vis à vis de la télémédecine que devaient animer les ARS dans les programmes régionaux de télémédecine (2012-2017) n'a pas eu le même dynamisme dans toutes les régions sanitaires (voir le billet "SFT-Antel 2016(3)" dans la rubrique "On en parle").

A partir de 2018, les établissements de santé qui veulent utiliser la télémédecine et la santé connectée pour optimiser les filières de soins des projets médicaux partagés de territoire (au sein des GHT notamment) le peuvent. La téléconsultation et la téléexpertise seront financés dans le droit commun de la SS à compter du 1er janvier 2018 et il sera alors possible de développer ces nouvelles pratiques professionnelles non seulement en consultations externes et aux services des urgences, mais également entre les établissements pour les personnes hospitalisées afin d'optimiser le parcours de soins gradués au sein du territoire, "le juste soin au bon endroit et au meilleur coût", selon les mêmes principes de financement qui ont prévalu pour les consultations avancées (conventions financières interétablissements), dont certaines pourront être remplacées par des téléconsultations. Il n'y a donc plus de barrières financière et réglementaire et on ne sera plus dans l'expérimentation.

Encore faut-il que les établissements qui souhaitent développer de nouvelles organisations professionnelles inter-établissements, structurées par la télémédecine, aient une forte volonté d'y parvenir. Le gouvernement a raison de dire qu'il n'imposera rien et qu'il laissera aux acteurs du terrain le soin de prendre les initiatives qu'ils jugent nécessaires pour répondre aux besoins de leur territoire. La télémédecine et la santé connectée ne sont que des moyens et leur usage n'est pas obligatoire s'il n'y a pas de besoins identifiés par les différents acteurs du territoire. Il y aura de toute façon à un moment donné une évaluation publique qui permettra de savoir si les territoires qui auront fait le choix de la télémédecine et de la santé connectée ont une prestation sanitaire de meilleure qualité que ceux qui n'auront pas fait ce choix.  

Dans un établissement de santé, rien ne pourra se faire sans l'appui de la Commission médicale d'établissement (CME) qui devra impulser, organiser, évaluer les nouvelles organisations et pratiques professionnelles, en collaboration avec les autres instances, notamment la Commission des soins infirmiers. C'est probablement là que réside la principale difficulté car la plupart des médecins et autres professionnels de santé qui travaillent dans les établissements de santé sont très mal informés sur la télémédecine et ses pratiques.

Comme cela a été fait au début des années 2000 où les pouvoirs publics ont voulu développer d'importantes innovations organisationnelles au sein des établissements MCO, telles que la mise en place des pôles ou des unités de médecine et chirurgie ambulatoires, le développement de nouvelles organisations professionnelles au sein des établissements d'un territoire, structurées par la télémédecine, demandera des formations et des accompagnements spécifiques, du moins pour les responsables de pôles, de services et les membres des CME (voir la rubrique "découvrir la télémédecine").

Deux innovations organisationnelles illustrent cette nécessité de formation à la télémédecine des professionnels de santé et des administratifs dès 2018.

Le développement de plateformes territoriales, voire régionales, de téléexpertises spécialisées à usage intra et extra GHT, notamment au service de la médecine ambulatoire et des établissements médico-sociaux, ne peut relever que d'un consensus médical fondé sur un projet commun validé par les instances des établissements du territoire et/ou de la région. Encore faut-il que les médecins spécialistes de ces établissements aient compris l'intérêt d'offrir 24h/24, 7j/7 des avis d'experts aux médecins urgentistes et aux médecins de soins primaires afin de mieux gérer les hospitalisations et les consultations programmées. 

Le développement de plateformes territoriales ou régionales de télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques pour prévenir les hospitalisations évitables devrait intéresser les établissements de santé qui veulent développer l'ambulatoire. Le fameux slogan "virage ambulatoire" des établissements a du contenu et les innovations structurées par la télémédecine en font partie.

Le programme de télésurveillance médicale au domicile proposé dans les récents arrêtés du 15 décembre 2016 (patients en insuffisance cardiaque chronique, en insuffisance rénale chronique dialysés et transplantés et en insuffisance respiratoire assistés), du 28 avril 2017 (patients porteurs d'un diabète de type 1 et 2 complexe insulinodépendant) et du tout prochain arrêté (télésuivi des patients atteints de troubles du rythme cardiaque appareillés d'un DMI) devrait intéresser les médecins spécialistes des établissements de santé publics et privés. Encore faut-il qu'ils soient informés et bien formés à ces nouvelles pratiques....

Pour la mise en place de ces deux types de plateformes, tout est prêt : le financement des acteurs et l'existence de plateformes de télémédecine régionales gérées par les GCS e-santé, plateformes déjà financées par le FIR et à la recherche d'un modèle économique reposant sur l'adhésion des établissements. Il ne manque que les organisations professionnelles et la volonté des institutions d'aller réellement dans ce virage ambulatoire.

Santé connectée et télémédecine en médecine ambulatoire

La volonté de développer la télémédecine et la santé connectée dans le secteur des soins primaires est forte aujourd'hui, notamment au niveau des URPS médicaux, infirmiers et pharmaceutiques, et l'année 2018 verra enfin la télémédecine se développer chez les médecins libéraux, en particulier dans les organisations d'exercice regroupé. 

En matière de santé connectée, c'est probablement l'accès de tous les professionnels de santé au DMP et aux MSS qui marquera l'année 2018. Et il y a également toutes les solutions technologiques en cours de développement, notamment celles des programmes "Territoires de soins numériques" (TSN) pour améliorer la continuité des soins, qui seront étendues aux autres régions que celles qui ont servi à l'expérimentation, laquelle doit se terminer à la fin 2017 et être ensuite évaluée.

Et puis, il y a tout le vaste champ des objets connectés et applis mobiles en santé dont on a toujours des difficultés à distinguer ceux qui apportent un réel service médical rendu (SMR) aux patients, notamment en matière de prévention primaire et secondaire, de ceux qui relèvent du gadget commercial ou de la mise en danger des données de santé à caractère personnel (voir le billet intitulé "Santé connectée (11)" dans la rubrique "Revues et publications").

Il est urgent qu'une labellisation objective par un organisme indépendant intervienne pour éclairer les médecins de soins primaires et autres professionnels de santé sur les risques et le bénéfices de l'usage de ces objets connectés et applis mobiles en santé. Nous pensons que l'année 2018 sera déterminante dans ce domaine. Là encore une bonne information est nécessaire, voire des formations dans le cadre des programmes de développement professionnel continu (DPC).

Il y a également l'avis des patients qui sont de plus en plus impliqués et responsables dans la gestion de leurs données de santé à caractère personnel. De récents sondages montrent qu'ils sont devenus inquiets vis à vis des objets connectés et des applis mobiles de santé. Il est donc urgent de leur apporter des réponses qui garantissent la sécurité de leurs données de santé à caractère personnel.  

En matière de télémédecine, les syndicats des médecins libéraux sont montés au créneau au cours de l'année 2017 pour obtenir de l'Assurance maladie obligatroire (AMO) un premier avenant à la convention médicale signée en 2016, afin de développer des téléconsultations dans les Ehpad (avenant 2 du 1er mars 2017), l'Ehpad requérant recevant 28 000 euros/an (50% à l'inscription auprès de l'ARS et 50% à N+1) pour s'équiper en moyens humains et technologiques s'il justifie d'au moins 50 téléconsultations chaque année. Le médecin traitant peut également développer des téléexpertises avec l'ancien médecin traitant du résident d'Ehpad.

Mais la LFSS 2018 élargira encore l'usage des téléconsultations et des téléexpertises en médecine libérale. Le périmètre des usages sera défini dans de nouveaux avenants à la convention médicale de 2016, ainsi qu'avec les autres professions de santé, comme l'annonce le texte gouvernemental actuel de la LFSS 2018.

Les téléconsultations et les téléexpertises doivent servir les priorités de la Stratégie Nationale de Santé définies par la Ministre des solidarités et de la santé, notamment corriger "les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé". 

Le programme expérimental ETAPES (art.91 de la LFSS 2017) réservait ces pratiques aux 11 millions de français relevant d'une affection de longue durée (ALD) et en priorité aux résidents d'Ehpad et autres établissements médico-sociaux. Nous avons souvent expliqué sur ce site que ces pratiques de télémédecine devaient servir le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques, avec d'une part la possibilité d'une alternance de consultations en face à face et de téléconsultations si le patient donne son consentement, d'autre part la réalisation des téléexpertises asynchrones entre le médecin traitant et les médecins spécialistes afin de réduire les délais insoutenables de rendez-vous avec certains spécialistes (voir le billet intitulé "Parcours de soins et TLM" dans la rubrique "On en parle").

La LFSS 2018 précise pour la première fois que les téléconsultations doivent être réalisées par videotransmission pour être rémunérées. Il faut se féliciter de cette décision des pouvoirs publics qui prend en compte la qualité de la relation humaine lors d'une téléconsultation par visio et l'intérêt pour le médecin de voir son patient avec lequel il a ce dialogue singulier, la vision du patient contribuant à la qualité du diagnostic médical comme dans une consultation en face à face, surtout si c'est une primo-téléconsultation.

Force est de constater que peu de plateformes de téléconsultations autorisées par les ARS répondront à cette norme en 2018. Elles devront donc être considérées plutôt comme des plateformes donnant par téléphone du téléconseil médical personnalisé (voir le billet intitulé "Parcours de soin et TLM" dans la rubrique "On en parle"). A notre connaissance, seules les cabines de téléconsultation réalisent cette exigence de qualité. Ces cabines peuvent contribuer à corriger les "inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé" en collaborant au sein d'un territoire avec les équipes médicales de soins primaires, d'autant que ces cabines sont généralement DMP compatible (voir le billet intitulé "Prévention et TLM" dans la rubrique "Le Pratico-pratique"). Ces cabines peuvent augmenter l'accessibilité aux soins dans les régions ou communes où l'indicateur d'accessibilité (APL), défini par la DREES, est inférieur à 2,5 consultations/an/habitant (voir le billet "Désert médical/TLM" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Enfin, il est vraisemblable que les tarifs de téléconsultations qui seront négociés dans le cadre de la convention médicale soient ceux qui étaient déjà proposés dans le programme ETAPES (voir le billet "Programme Etapes" dans la rubrique "On en parle").

Nous avons souvent abordé l'intérêt des téléexpertises pour améliorer la continuité des soins dont le médecin traitant a la charge (voir les billets "téléexpertise" dans les rubriques "Edito de semaine" et"le Pratico-pratique"). Si la demande des médecins de soins primaires est évidente, la principale difficulté qu'ils recontrent est de trouver les médecins spécialistes qui acceptent de collaborer. D'où l'intérêt d'organiser au niveau territorial ou régional des plateformes de téléexpertises pluridisciplinaires.

Alors que la téléexpertise existe déjà de manière spontanée par téléphone, la traçabilité des échanges dans le dossier médical est rarement faite. Si désormais certaines téléexpertises doivent remplacer des consultations spécialisées en face à face, jugées non nécessaires par le médecin spécialiste, il est préférable qu'elles soient mieux structurées, d'une part en ayant obtenu le consentement des patients qui conservent le libre choix de la consultation traditionnelle, d'autre part en utilisant des outils numériques plus performants que le simple téléphone, lequel ne garantit pas la confidentialité des échanges, et assurant une traçabilité écrite sécurisée de ces échanges de données de santé à caractère personnel pour le dossier médical (par exemple l'usage des systèmes de reconnaissance vocale). La téléexpertise permet également  au médecin traitant de participer aux plateformes de télésurveillance médicale.