Osons faire dès 2018 les réformes organisationnelles de notre système de santé qui répondent aux attentes des Français

La récente élection présidentielle s'est construite sur un formidable désir de réformes pour que notre pays puisse s'adapter aux bouleversements organisationnels qui surgissent avec l'avènement de l'ère numérique. 

Nul ne conteste aujourd’hui que le XXIème siècle sera marqué par la révolution numérique, comme l’ont été le XIXème siècle par la révolution industrielle et le XVème siècle par l’invention de l’imprimerie. Beaucoup de métiers vont être bouleversés par cette révolution numérique, dont celui du médecin.

Fondé depuis plus de deux mille ans (Hippocrate, 460 à 370 avant J-C) sur une relation directe entre le médecin et son malade, appelée « colloque singulier » dont la nature particulière fut reconnue en 1936 dans l’arrêt Mercier, lequel garantissait au patient le secret médical dont le fondement légal fut reconnu dans le premier Code Pénal de 1810 et une obligation pour le médecin d'utiliser les moyens et les connaissances acquises de la science médicale pour guérir son patient ou du moins soulager ses souffrances et améliorer sa qualité de vie.

La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a définitivement fait disparaitre le côté paternaliste et asymétrique de la relation médecin-malade, consacré en 1936 par l'arrêt Mercier, et l'a remplacé par le droit des patients à être totalement acteurs de leur propre santé, ce qui crée l'obligation légale pour les médecins, au nom du principe constitutionnel du respect de la personne et de la dignité humaine, de fournir à leurs patients une information loyale, claire et adaptée pour que l'asymétrie des connaissances se réduise et ainsi permette aux patients de donner un consentement libre et éclairé aux soins préconisés par le médecin.

Cet exercice médical est aujourd’hui bouleversé par les possibilités offertes par les technologies numériques de traiter et de partager les données personnelles de santé, avec le risque permanent de leur violation. Il faut reconnaître aux pouvoirs publics français l’intelligence politique d’avoir anticipé ce risque puisque dès 1978, bien avant la révolution numérique proprement dite, la France s’est dotée d’une loi « Informatique et libertés » qui garantit la confidentialité des données de santé et qui permet aujourd’hui d’accompagner les nouvelles pratiques médicales structurées par le numérique, notamment celles de la télémédecine et celles qui utilisent les objets connectés et les applis mobiles à finalité médicale, ainsi que celles qui vont s’appuyer sur les formidables capacités de l’intelligence artificielle.

Le paradigme du système de santé a changé. Le système centré sur les maladies aiguës et l'hôpital, doit aujourd'hui s'adapter à la nouvelle demande de soins des maladies chroniques et/ou du vieillissement, qui consomment plus de 70% des coûts de santé.

Un front commun, à l'initiative de la Société Française de Télémédecine (SFT) et du Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) et regroupant les principales Fédérations Hospitalières publiques et privées, demande aux pouvoirs publics que soient prises en compte dans la LFSS 2008 plusieurs mesures s'appuyant sur le numérique, qui permettent de faire bouger les organisations actuelles de notre système de santé. http://www.ticsante.com/story.php?story=3733&mjeton=alWUytSXA2Um-15YSFHcrRSwCAENcEMS-bMklTHh-3nB1SLebUfdTQaMNRKPLGc7bDEcTxynjsJJ5VNxXZJzYF2sccMhw2_f&owner=3928935 

Quelles sont elles ? Le lecteur de ce blog reconnaitra dans ces mesures plusieurs thèmes régulièrement abordés au cours des derniers mois.

1) Basculer le financement du programme ETAPES dans le droit commun de la Sécurité sociale. 

Il n'y a aucun risque d'inflation d'actes de télémédecine, et la crainte de la CNAMTS des dernières années n'a pas été confirmée. Bien au contraire, puisque le cadre expérimental avec un financement dérogatoire a plutôt découragé les médecins, notamment du secteur ambulatoire. Si le programme ETAPES (téleconsultations et téléexpertises de l'arrêté du 28 avril 2018) est déjà étendu aux patients vus en consultations externes et aux services d'urgences hospitaliers depuis la LFSS 2017 (art.91), il faut également permettre aux établissements de santé d'utiliser la télémédecine chez les patients hospitalisés, notamment la téléexpertise avec les médecins spécialistes, si on veut rationaliser le parcours de soins gradués des patients entre les différents établissements d'un territoire de santé, pour un juste soin au bon endroit au juste coût.

Il est anormal par exemple que le développement du télé-AVC ne soit pas pris en compte dans les tarifs du GHS accident vasculaire cérébral ou que des patients ne puissent bénéficier d'avis spécialisés lorsqu'ils sont hospitalisés dans les établissements de proximité en remplacement des consultations avancées lancées au début des années 90.

Il serait probablement plus judicieux de financer la télémédecine au sein d'un forfait de parcours de prise en charge des patients atteints de maladies chroniques plutôt que de laisser se développer le financement d'une télémédecine à l'acte. Ce forfait pourrait venir s’adosser aux consultations longues récemment approuvées.

2) Identifier dans la nomenclature de l’Assurance maladie des indicateurs qualités de la télémédecine

Aussi bien dans la codification des actes en libéral qu’au sein des GHS pour un établissement, la mise en place d’indicateurs simples de qualité des pratiques (lettres clés, critères qualité, sévérité du codage PMSI, …) permettrait en même temps de tracer la réalisation des activités de télémédecine et de fournir un moyen de régulation du financement.

3) Permettre le développement de plateformes de téléconseil médical personnalisé pour améliorer l'accessibilité aux médecins traitants et de plateformes de téléexpertises pour améliorer l'accessibilité aux avis des médecins spécialistes.

Nous avons souvent défendu sur ce site ces nouvelles organisations structurées par la télémédecine et la santé connectée, car elles nous semblent nécessaires pour améliorer et réguler l'accès aux soins comme le souhaite la Ministre des solidarités et de la santé (lutter contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé, 2ème priorité de la Stratégie Nationale de Santé) 

La notion de désert médical correspond autant au ressenti des difficultés d'accès immédiat aux soins par une indisponibilité médicale, qu’à la mauvais répartition des professionnels de santé sur le territoire national.

Le financement de ces plateformes de téléconseil médical par téléphone est déjà pris en charge par les complémentaires santé et les assureurs fortement intéressés par la santé connectée et le téléconseil médical personnalisé, sorte de téléconsultation de prévention.( voir le billet intitulé "Prévention et TLM" dans la rubrique le "pratico-pratique")

En parallèle, le développement de plateformes hospitalières de téléexpertises spécialisées territoriales ou régionales, devrait être encouragé et financé dans un nouveau forfait de PDS. Ces plateformes sont utiles pour gérer les parcours des patients au sein d'un territoire de santé, notamment pour aider les médecins traitants à mieux gérer les indications d'hospitalisation, ainsi que les sorties d'hôpital. Elles permettront aussi aux hôpitaux de favoriser le virage ambulatoire.

Enfin, la collaboration ville-hôpital et le développement des téléexpertises nécessitent la généralisation des messageries sécurisées de santé. Le secteur hospitalier privé et le secteur libéral doivent être associés à la mise en place des plareformes de téléexpertises territoriales.

4) La révision du cadre réglementaire

Il ne faut pas refaire les erreurs du passé en se lancant dans une révision législative et réglementaire de la télémédecine et de la santé connectée. Il faut simplement revoir le décret de télémédecine de 2010 pour l'actualiser aux besoins actuels de la société et des professionnels de santé en 2018.

Cela concerne l'organisation contractualisée avec les Agences Régionales de Santé. Ces dernières ont souvent aidé les professionnels de santé à structurer leur projet médical et leur organisation. Son maintien, sans qu'il y ait la contrainte d'une contractualisation, serait plus opérationnel. 

Il faut également clarifier, à travers le 5ème acte de télémédecine, ce qu'est une plateforme publique ou privée de téléconseil médical personnalisé, nécessaire aujourd'hui pour répondre au besoin sociétal d'immédiateté et ainsi mieux orienter l'appelant dans le parcours de soin primaire, le but final étant de désengorger les services des urgences et les cabinets de consultation médicale.

5) La formation des professionnels de santé à la santé connectée et à la télémédecine.

Nous l'avons souvent dit également sur notre blog, une action de formation à la santé connectée et à la télémédecine est indispensable pour que les professionnels de santé s'approprient, non seulement les outils numériques et leurs usages, mais surtout les organisations professionnelles nouvelles.

S'agissant d'un changement de pratiques médicales et d'organisations professionnelles, tant dans le secteur sanitaire ambulatoire que dans le secteur public hospitalier, une formation adaptée aux acteurs déjà engagés dans la vie professionnelle est indispensable, notamment pour expliquer l'intérêt d'un projet médical de télémédecine.

Les pouvoirs publics pourraient confier ce programme de formation aux OPCA du sanitaire et du médico-social, ce qui aurait l'avantage de le rendre accessible gratuitement à tous les professionnels de santé concernés.

Osons ces changements organisationnels dès 2018 !