L'évaluation des obstacles à l'adoption de la télémédecine dans le monde

Le bashing français habituel conduit à penser que notre pays serait le seul à rencontrer des obstacles à l'adoption de la télémédecine. Il n'en est rien et cette excellente revue américaine publiée il y a quelques jours démontre que ces obstacles sont présents dans de nombreux pays à travers le monde, autant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. Mais quels sont donc ces obstacles au caractère "universel" ?

Scott Kruse C1Karem P1Shifflett K1Vegi L1Ravi K1Brooks M1. Evaluating barriers to adopting telemedicine worldwide: A systematic review. J Telemed Telecare. 2018 Jan;24(1):4-12. doi: 10.1177/1357633X16674087. Epub 2016 Oct 16.

CONTEXTE ET OBJECTIF

De nombreuses études sur la télémédecine ont permis de réduire les obstacles géographiques et/ou temporels liés à l’accès aux soins traditionnels avec une efficacité au moins égale et parfois supérieure. Cependant, plusieurs obstacles doivent être surmontés pour que l’usage de la télémédecine se répande. Le but de cette revue est d'évaluer les obstacles à l'adoption de la télémédecine dans le monde entier à travers une analyse des travaux publiés.

L'étude s'appuie sur la définition de la télémédecine par l'Organisation mondiale de la santé (OMS):  "la prestation de services de soins de santé par tous les professionnels de la santé, où l'éloignement de l'offre soin représente un facteur critique, en  utilisant les technologies de l'information et de la communication pour l'échange d'informations utiles pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des blessures, la recherche et l'évaluation, ainsi que pour la formation continue des prestations de soins de santé, dans l'intérêt de faire progresser la santé des individus et de leurs communautés". L'OMS ne fait pas de distinction entre "telehealth" et "telemedicine".

L'utilisation de la télémédecine pour traiter les questions de santé publique au niveau mondiale méritait une étude jamais réalisée jusqu'à présent afin d'identifier les éventuels obstacles rencontrés à l'adoption de la télémédecine et les mécanismes possibles qui permettraient de surmonter ces obstacles. La télémédecine améliore l'accès aux services de soins de santé primaires et spécialisés, offre en particulier des soins dans les zones rurales reculées ou isolées, offre aux professionnels de santé une plus grande souplesse dans la planification de l'exercice de leur métier, et enfin économise du temps et de l'argent aux patients pour qu'ils accèdent aux soins. Une étude récente menée au département des affaires des anciens combattants des États-Unis (Veterans Health Administration)  a montré que la prestation de soins par télémédecine permettait au patient d'éviter en moyenne 145 miles et 142 minutes par rapport à une consultation en face à face.

Une autre étude en neurologie a montré que les patients ont été évités, en moyenne, deux heures de temps de trajet et 70 $ US par rapport à une consultation traditionnelle. Une étude en chirurgie orthopédique a montré que la télémédecine générait une économie totale de 5538120 $ US pour 921 patients vivant dans des régions éloignées pendant une période de plus de 5,5 ans. DE même, les études conduites dans les pays en développement montre les bénéfices de l'usage des messages textuels pour les soins post-opératoires. 

L'objectif de cette étude était d'examiner les différents défis rencontrés dans la mise en œuvre de la télémédecine dans plusieurs pays différents pour identifier les nouvelles tendances par rapport aux études similaires d'années passées. Les questions posées étaient les suivantes : Quels sont les principaux obstacles à l'adoption de la télémédecine ? Quels pays connaissent ces barrières ? Quels sont les obstacles propres à certains groupes de l'industrie de la santé ? Y a-t-il des politiques publiques qui pourraient aider à surmonter ces obstacles ? Notre examen vise à enregistrer les obstacles les plus fréquemment rencontrés et les efforts déployés pour surmonter ces difficultés.

METHODES

Les auteurs ont procédé à un examen systématique de la documentation scientifique internationale (langue anglaise) en extrayant les études des bases CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, base de données qui répertorie plus de 2900 revues des sciences infirmières et des sciences paramédicales) et PubMed (MEDLINE, base de données des sciences médicales). 

Cette revue de la littérature a identifié 226 articles dans la base CINAHL et 241 dans la base PubMed. Les articles ont été sélectionnés en utilisant les dates de publication, allant de l'année 2011 à 2016 pour évaluer les obstacles les plus récents dans la mise en œuvre de la télémédecine. Les critères d'inclusion utilisés pour PubMed étaient : le texte intégral, la langue anglaise, en se concentrant principalement sur les articles de MEDLINE. Les critères d'inclusion de la base CINAHL étaient : le texte intégral, la langue anglaise, les revues académiques et des références disponibles.

Les investigateurs ont finalement retenu 30 articles (neuf de CINAHL et 21 de MEDLINE) qui identifiaient clairement les obstacles rencontrés. Le choix et l’examen des articles de la littérature se sont appuyés sur la liste des éléments choisis pour les examens systématiques et les méta-analyses (méthode PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

L'étude a été conduite entre le 6 et le 12 juin 2016. Ces 30 articles ont été répartis entre les investigateurs de l’étude afin qu'au moins deux investigateurs lisent chaque article et prennent des notes pour identifier les obstacles. Une deuxième réunion de consensus consista à comparer les notes et à trouver un accord sur les obstacles identifiés. Nous avons identifié les obstacles par pays et les avons organisés selon fréquence des signalements dans la littérature 

RESULTATS

40% des études venaient des USA, 33% de l'Europe, 10% de l'Australie, 9% de l'Afrique, 6% du Moyen-Orient, 3% de l'Inde. Les pays d'Europe concernés étaient la Belgique (1 étude), le Royaume-Uni (5 études) et les Pays Bas (3 études).

33 obstacles au développement de la télémédecine étaient cités plus de 100 fois dans les 30 articles recensés.

Les barrières de nature organisationnelle identifiées par les promoteurs représentaient 37% des obstacles.

Les problèmes liés au coût et au remboursement des pratiques de télémédecine représentaient 14% des obstacles rencontrés, ceux liés à la responsabilité juridique, à la protection de la vie privée, à la confidentialité et à la sécurité des données de santé à caractère personnel représentaient 11%, ceux liés à l'efficicacité et au workflow 5%, et les derniers 7% concernaient l'efficience, un équipement désuet, le contexte rural, la rentabilité, la taille de l'organisation, le statut d'enseignant et le manque de modèles fiables et pérennes.

Les obstacles identifiés par les patients représentaient 29% de la totalité

L'âge et le niveau d'éducation rendaient compte pour 17% des citations, la méconnaissance de la cyber-santé ou de l'informatique, l’insuffisance de bande passante numérique au domicile, une incompréhension de la concurrence entre plusieurs produits et services de télémédecine représentaient 14%, les fortes attentes des usagers (7%). 17% des barrières énumérées par les patients n'étaient cités qu'une seule fois.

Les obstacles identifiés par les professionnels de santé et les programmeurs informatiques des services de télémédecine.

Huit autres barrières ont été classées par le personnel (5) et par les programmeurs (3), et ces huit obstacles, ensemble, représentaient 34% de la fréquence totale des obstacles cités. 

Pour les professionnels de santé, la barrière la plus souvent citée concerne le nombre limité en personnel qualifié pour exercer la télémédecine (11% de tous les obstacles), suivie de la résistance au changement (8% de tous les obstacles). La question des licences individuelles pour exercer la télémédecine, notamment aux USA, constituent un obstacle important. Malgré ce défi important, cette barrière ne représentait que 3% de tous les obstacles. La perception de soins impersonnels avec la télémédecine et de la surcharge en information a été mentionnée deux fois et une fois, respectivement. 

Les trois derniers obstacles semblaient être spécifiques aux programmeurs informatiques. Les questions d'interopérabilité (4% de tous les obstacles), le manque de fiabilité des applications mobiles à finalité médicale (3% de tous les obstacles) et les barrières linguistiques (2% de tous les obstacles) représentaient 9% de toutes les barrières énumérées dans la revue de la littérature.

CONCLUSION

La télémédecine n'est pas encore omniprésente dans tous les pays, et les barrières varient considérablement d’un pays à l’autre. Les barrières principales sont de nature technologique et pourraient être surmontées par la formation, les techniques de gestion, l’usage alternée de la télémédecine avec les soins traditionnels, ainsi qu'une bonne coopération entre personnels de santé - patient- fournisseurs de services de télémédecine pour une coconstruction des solutions. Les résultats de cette étude identifient ainsi plusieurs obstacles qui pourraient être améliorés ou éliminés par une politique ciblée. De futurs travaux devraient pouvoir évaluer les politiques qui pourraient agir sur ces obstacles afin de maximiser les résultats de la télémédecine.

COMMENTAIRES Il faut espérer que ceux qui liront le résumé de cet article écrit par une équipe américaine auront une meilleure opinion du développement actuel de la télémédecine en France. Cette revue de la littérature mondiale, avec une méthodologie rigoureuse (PRISMA), révèle que tous les pays qui tentent de développer aujourd'hui la télémédecine, les plus développés comme les USA, l'Australie et l'Europe, ou ceux en voie de développement comme l'Ethiopie, le Kenya ou l'Inde, ou même ceux qui n'ont pas de problèmes financiers comme l'Arabie saoudite, rencontrent tous des obstacles à l'adoption des solutions de télémédecine tant par la population que par les professionnels de santé. Bien évidemment les mêmes obstacles ne sont pas présents dans tous les pays. Cependant, un pays comme les USA qui a été pionnier de la télémédecine au début des années 70 rencontre encore aujourd'hui des freins à son développent de nature financière (le remboursement des pratiques professionnelles est lié à l'obtention d'une licence de télémédecine) ou juridique, le droit de la responsabilité médicale n'étant pas le même entre les Etats américains.

La France ne fait pas partie des pays étudiés, probablement parce qu'elle ne publie pas suffisamment ses résultats médico-économiques de la dernière décennie. On peut le regretter car la France a beaucoup travaillé son modèle organisationnel à travers le décret de 2010, si décrié et dont le contenu est trop souvent méconnu, alors que d'autres Etats à travers le monde, de culture anglosaxonne, nous l'envient. La France est en train d'apporter des solutions financières aux pratiques professionnelles libérales de la télémédecine, alors que dans de nombreux pays il n'existe aucun remboursement des pratiques de télémédecine. Enfin, notre pays estimant que la télémédecine est une forme de pratique médicale a distance, n'a pas imposé une licence spécifique pour les médecins qui pratiquent la télémédecine, comme c'est le cas dans de nombreux Etats américains. La France a néanmoins commencé à délivrer des diplomes de télémédecine non seulement aux médecins mais également aux infirmiers, aux pharmaciens, aux ingénieurs en santé numérique. Elle prépare ainsi l'avenir. Enfin, la principale leçon à tirer de cette revue est le message que donne la plupart des Etats d'une nécessaire coopération entre les professionnels de santé, les patients et les fournisseurs de services numériques pour réaliser des outils fiables et sécurisés de la santé mobile.

Une revue de la littérature scientifique qui arrive à point nommé pour éclairer notre débat national !

27 janvier 2018