En attendant le décret, comment devenir infirmier(e) en pratique avancée de télémédecine ?

Sujet sensible qui fait l'objet depuis 18 mois de nombreuses concertations auprès des représentants de la profession infirmier(e) et du Conseil de l'Ordre Infirmier (CNOI), le décret en Conseil d'Etat sur les pratiques avancées infirmières n'en finit pas d'être annoncé et sa date de parution repoussée. Il devait paraître avant la fin de l'année 2017, il paraîtra désormais avant septembre 2018 pour permettre aux candidat(es) au master de s'inscrire. C'est un engagement récent de notre Ministre de la Solidarité et de la Santé. Encore faut-il que le décret du Ministère de l'Enseignement supérieur soit également publié avant l'été 2018 pour que le mode de validation de ce master infirmier soit connu.

Il faut le dire et le répéter, les infirmier(e)s en pratiques avancées (IPA) existent déjà au sein des établissements de santé publics et privés depuis plusieurs années, mais cette compétence ne leur est pas reconnue et surtout pas rémunérée. Y aura-t-il dans l'attribution de ce diplôme (niveau master) une reconnaissance des acquis ? Il le faudrait, car de nombreuses infirmier(e)s hospitalières assurent déjà de telles pratiques avancées depuis une bonne quinzaine d'années, et le rapport Berland "transfert de compétences" d'octobre 2003 le reconnaissait.

Nous nous intéressons dans ce billet aux IPA en télémédecine qui pourront (espérons-le) justifier de cette compétence après l'acquisition du DIU de télémédecine à l'initiative de la Société Française de Télémédecine, organisé par l'Université de Bordeaux en coopération avec 6 autres Universités françaises (voir sur ce site le billet intitulé "Congrès SFT 2017 (3)" dans la rubrique "On en parle"). Cette formation sur deux ans s'adresse aux infirmier(e)s salarié(e)s et libéraux (ales) qui ont acquis le Diplôme d'Etat d'Infirmier après 1995 et qui désirent obtenir un niveau "master" (Bac + 5).

Quelle définition de l'IPA ?

Le Conseil International des Infirmières a proposé en 2009 la définition suivante des pratiques avancées : Une infirmière praticienne en pratique infirmière avancée est une infirmière diplômée d’État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Un master est recommandé comme diplôme d’entrée ».

Dans ce billet, nous traitons du contexte "télémédecine", c'est à dire des pratiques médicales de télémédecine telles qu'elles sont définies dans le décret du 19 octobre 2010 et transférées pour partie aux infirmier(e)s ayant acquis le niveau d'IPA en télémédecine.

Quels besoins d'IPA en télémédecine ?

Il existe déjà des IPA dans certaines pratiques actuelles de télémédecine. Donnons-en quelques exemples : 

En télé diabétologie, la prise en charge de patients diabétiques insulino-dépendants par des IPA dans le programme de télésurveillance à domicile se développe. Le programme lancé en France avec le système Diabéo intègre aujourd'hui des infirmières qui relèvent de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009, article qui précisait les conditions d'un transfert de compétences médicales à une infirmière dans le cadre d'un protocole de collaboration soumis à l'ARS et à la HAS. En télédiabétologie, les infirmier(e)s relevant de l'article 51 ont la responsabilité d'ajuster les doses d'insuline selon un protocole validé par le médecin diabétologue. Ce fut le premier transfert de compétences appliqué à la télémédecine. Les futures infirmières relèveront désormais de l'IPA définie dans la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 (lorsque le décret aura été publié). Ce rôle d'IPA donné à l'infirmière formée à la diabétologie est en cours d'évaluation dans la grande étude "Télésage" (résultats attendus pour fin 2018).

En télé dialyse, l'infirmièr(e) est auprès des patients insuffisants rénaux dialysés, traités dans des structures "hors centre", proches de leur domicile (unité de dialyse médicalisée, unité d'autodialyse assistée). Elle est en contact par télémédecine avec le centre d'hémodialyse ambulatoire où se trouvent les néphrologues. Elle peut à tout moment les solliciter. Dans sa pratique d'infirmière d'hémodialyse, elle a acquis au fil des années des compétences médicales, comme par exemple la ponction de la fistule artérioveineuse ou FAV (dans certains pays, seul le médecin est autorisé à "ponctionner" cette FAV) ou l'administration de l'érythropoïétine humaine pour contrôler l'anémie des insuffisants rénaux dialysés. Elle prend également des initiatives "immédiates" en cours de séance, notamment en cas de chute de tension artérielle, selon un protocole préalablement validé par le médecin néphrologue. L'IPA en dialyse existe depuis plusieurs années dans les centres de dialyse ambulatoire, ce qui a permis le développement de la télé dialyse réservé en grande partie aux anciens malades de centre, stabilisés dans leur traitement (voir le billet "Télé dialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

En télé cardiologie, que ce soit pour la télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque ou celle des patients atteints de troubles du rythme graves porteurs de défibrillateurs implantés, le besoin d'IPA est évident pour aider les cardiologues à faire face à des cohortes de patients de plus en plus importantes. De nombreuses études dans la littérature montrent que la place des IPA dans la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies cardiaques est essentielle, notamment lorsque l'IPA effectue de l'accompagnement thérapeutique. 

On pourrait décliner d'autres situations de télémédecine où le rôle de l'IPA est essentiel, comme la télésurveillance des patients avec des plaies chroniques (rôle de l'infirmier(e) spécialisé(e) en plaies chroniques qui peut assurer des téléconsultations et des téléexpertises), la télésurveillance des jeunes enfants avec asthme, celle de patients en chimiothérapie à domicile, les téléconsultations ou téléconseil médical par téléphone où le premier interlocuteur de l'appelant est un(e) infirmier(e), etc.

Quelle formation pour les IPA en télémédecine ?

Il existe déjà des IPA qui suivent les maladies chroniques à domicile, sans télémédecine, grâce à un transfert de compétences médicales donné par le médecin traitant. Il s'agit encore d'expérimentations, dont celle d'Asalée développée dans la région centre depuis 2004, qui ne sont pas encore financées dans le droit commun de la Sécurité sociale, mais par le Fond d'Intervention Régional (FIR) géré par les ARS. Ces IPA peuvent aujourd'hui utiliser les outils de la santé connectée pour optimiser la coordination des soins. On attend les résultats du programme "Territoire de soins numériques" (TSN) pour connaître le réel impact de ces nouvelles organisations professionnelles avec IPA. Ce transfert de compétences médicales aux infirmier(e)s se développe davantage dans les structures de soins primaires en exercice regroupé que dans l'exercice libéral isolé. C'est ce qu'a montré le rapport de l'OCDE de 2010 (http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/5km4hv77vw47-fr.pdf?expires=1520411986&id=id&accname=guest&checksum=296940853B7C6EB95544A971E03A1115) 

La télésurveillance des maladies chroniques sévères à domicile, vise à prévenir les complications et à réduire les hospitalisations "évitables". Elle nécessite de nouvelles compétences pour les IPA qui veulent s'engager dans les organisations nouvelles du programme ETAPES (voir le billet "Programme ETAPES dans la rubrique "On en parle").

Si l'Assurance maladie obligatoire (AMO), qui pilote le programme ETAPES avec le Ministère de la santé (DGOS), veut obtenir des résultats significatifs au moment de l'évaluation du programme par l'IRDES en 2011, pour la LFSS 2022, elle devrait autoriser le médecin spécialiste, prescripteur de la télésurveillance à domicile, à transférer une part de la compétence en télésurveillance médicale, telle que définie dans le décret de 2010, aux IPA de la spécialité concernée.

On rappelle cette définition : la télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.

Comme cela est déjà bien démontré en télé diabétologie et en télé dialyse, un(e) IPA de la spécialité concernée peut très bien interpréter la plupart des indicateurs transmis et ne se référer au médecin spécialiste que pour des décisions plus complexes. La formation des IPA en télémédecine doit prendre en compte une démarche fondée sur le raisonnement clinique (voir le billet 'télémédecine (23) dans la rubrique "Revue Publications" relatant l'expérience de la Norvège) et un exercice construit sur des protocoles collaboratifs. Cette formation d'un(e) IPA en télésurveillance médicale repose sur la graduation clinique des alertes de la télésurveillance, grâce à un protocole validé par le médecin prescripteur. L'IPA ne réfère au médecin spécialiste que pour des alertes sévères où la décision d'une éventuelle hospitalisation doit être prise.

La téléconsultation déléguée à un(e) IPA en télémédecine peut être appliquée dans diverses situations spécialisées. On pourrait même, peut-être, assimiler l'accompagnement thérapeutique du programme ETAPES réalisée par un professionnel de santé ayant une compétence en Education thérapeutique, à une téléconsultation réalisée par un(e) IPA en télémédecine. L'arrêté du 26 avril 2016, aujourd'hui abrogé depuis le 31 décembre 2017, fixait les conditions de rémunération de la téléconsultation, et intégrait l'infirmière "article 51 de la loi HPST" dans la réalisation de certaines téléconsultations. L'IPA était rémunérée au même tarif que le médecin. Cet élargissement de la téléconsultation à des IPA en télémédecine sera certainement reprise lors des négociations conventionnelles avec les représentants de la profession infirmière, négociations qui devraient suivre les actuelles avec les représentants de la médecine libérale.

Des téléconsultations par IPA sont déjà réalisées aujourd'hui dans le suivi des plaies chroniques (infirmières ayant le DU de plaies chroniques) et en psychiatrie (infirmières diplômées en santé mentale). Avec le développement des téléconsultations en anesthésiologie, notamment dans les séquences de la chirurgie ambulatoire, il serait possible d'envisager que certaines de ces téléconsultations, en accord avec le médecin anesthésiste, soient réalisées par des infirmièr(e)s anesthésistes qui furent les premier(e)s IPA. Toutefois, lorsque ces consultations d'IPA se font par télémédecine, il est nécessaire de délivrer une formation appropriée dont le but est d'enseigner les conditions de mise en oeuvre du décret du 19 octobre 2010 pour que les pratiques de téléconsultation soient de qualité et ne soient pas dérivantes.

Le téléconseil médical par plateforme téléphonique pourrait également être confié à des IPA formé(e)s à la médecine générale. Le développement de la demande de conseil médical dans une société de "l'immédiateté" pose un problème d'organisation médicale (voir le billet "téléconseil médical" dans la rubrique "Le Pratico-pratique"). Les plateformes de téléconseil doivent permettre de désengorger les urgences hospitalières et orienter, voire conforter, l'appelant dans le parcours de soins primaires. Comme dans les services d'urgences où un(e) infirmiere(e) a en charge la régulation et l'orientation des" passages ", les plateformes téléphoniques qui ont en première ligne une IPA formée à la médecine générale et à la télémédecine pourraient également remplir ce rôle d'orientation.

La Ministre de la Solidarité et de la Santé a clairement annoncé sa volonté de développer les IPA dans les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Les IPA en télémédecine sont nécessaires et les DIU de télémédecine leur sont ouverts.

7 mars 2018