L'IA médicale et la téléexpertise peuvent-ils rendre les pratiques médicales plus pertinentes ?

Seulement un cinquième des français, en 2018, font confiance à un diagnostic médical fait par l'IA (voir l'image du billet), alors que 70% font confiance aux nouvelles pratiques de télémédecine, dont la téléconsultation. Cette différence de jugement des français sur des innovations en santé suggère que l'IA médicale (IAM) leur est mal connue ou expliquée, ou que leur bon sens habituel les conduit à attendre que les éventuels avantages de l'IAM dans le diagnostic médical soient plus convaincants. 

Alors que la téléconsultation médicale rencontre l'adhésion de la grande majorité des français, l'intérêt de l'IAM ne semble pas convaincre nos concitoyens, peut-être parce qu'elle est trop souvent présentée sous l'aspect d'une robotisation inéluctable de la médecine, en quelque sorte la reproduction du modèle chinois avec son robot médecin qui passe et réussit les épreuves d'un doctorat en médecine pour pouvoir exercer ! Il faut certainement arrêter cette habitude médiatique de toujours rechercher dans l'innovation en santé le sensationnel afin d'avoir de l'audience. Une telle présentation dans les médias ne sert pas les évolutions nécessaires de notre système de santé par l'IAM et la télémédecine. Il faut revenir à des objectifs de l'IAM plus simples à comprendre par nos concitoyens.

Le programme gouvernemental "santé 2022" a créé 4000 postes d'assistants pour soulager les médecins dans leurs tâches administratives. On attend aussi que le numérique en santé prenne toute sa part dans ce nécessaire aide aux tâches administratives en les autonomisant à moyen terme. La principale annonce de ce plan est que la France va enfin se doter d'outils spécifiques en IAM pour traiter les données de la pratique médicale. Le rapport de préfiguration du Health Data Hub de Dominique Polton, Marc Cuggia et Gilles Wainrib donne les grands axes de ce réseau national à construire d'ici 2021.

 http://www.ticsante.com/documents/201810121447400.181011_-_Rapport_Health_Data_Hub.pdf 

L'IAM va donc traiter les données de la pratique médicale. Ne devrait-il pas devenir alors le futur assistant médical qui aide les médecins à reconnaître la pertinence de certains actes à visée diagnostique et thérapeutique ? 

L'IAM complèterait la téléexpertise dont le but principal est de permettre aux médecins de communiquer entre eux pour obtenir un avis auprès du "meilleur sachant" sur la question qu'ils se posent. En quelque sorte, une alliance de l'Intelligence artificielle et de l'intelligence humaine (IH) pourrait bénéficier aux patients en réduisant les actes injustifiés. Plutôt que de comparer les performances de l'IAM à l'IH du médecin il serait certainement plus utile d'évaluer comment les deux approches se complètent.

La médecine actuelle, tant libérale qu'hospitalière, est submergée d'actes considérés comme "non-pertinents", c'est à dire injustifiés au regard des données acquises de la science médicale.

L'enquête réalisée en octobre 2017 par la Fédération Hospitalière de France (FHF) révèle les disparités de recours à certains actes médicaux et chirurgicaux selon les régions françaises (file:///C:/Users/pierr/Downloads/FHF-pertinence-soins-V0R5-decoup[2].pdf). Il y a de nombreux exemples dans cette enquête et il n'est pas de notre intention dans ce billet d'en faire l'exhaustivité. Nous prendrons simplement l'exemple d'un évènement physiologique comme la grossesse, qui n'est pas initialement pathologique mais qui peut le devenir.

Alors que le taux moyen de recours à une césarienne au niveau national est de 217/100 000 hab., les écarts entre les départements vont de 149-182/100 000 hab. à 232-308/100 000 hab. Ces différences montrent que les pratiques vis à vis d'un évènement comme la grossesse et de ses complications potentielles peut varier de façon importante selon les gynécologues-obstétriciens qui les prennent en charge. Le médecin obstétricien cede t-il à la pression des parturientes qui demandent pour des raisons privées la réalisation d'une césarienne à une date choisie ? Ou le médecin préfère t'il la césarienne à l'accouchement naturel par voie basse pour des raisons qui lui sont propres, notamment de nature juridique ?

La même enquête commandée par la FHF auprès des français et des médecins apporte quelques réponses. Elle révèle que la non-pertinence de certains actes médicaux est bien perçue par tous les acteurs de la santé.

Les trois-quarts des Français (76%) jugent que les actes médicaux non justifiés constituent un problème important en France aujourd’hui.

Selon les Français (34%) comme les médecins (35%) ces actes inutiles représenteraient plus d’un tiers des actes médicaux.

Neuf médecins sur dix (88%) reconnaissent qu’il leur arrive personnellement d’en prescrire… sans doute à cause d’une poussée de craintes juridiques : 68% des médecins et 54% des directeurs d’hôpitaux disent avoir peur d’être poursuivis par leurs patients s'ils ne répondent pas à leur demande, même si le besoin n'apparaît pas justifié aux professionnels de santé.

Soixante-dix-sept pour cent (77%) des Français pensent que lutter contre ces actes médicaux injustifiés constituerait un moyen efficace de faire des économies à notre système de santé… mais, ils sont convaincus (78%) que les hommes politiques en charge de la santé ne se préoccupent pas assez du sujet.

Pour lutter contre ce fléau, les français préconisent des solutions radicales et reconnaissent qu'ils doivent eux-mêmes faire des efforts. Toutefois, ils font davantage confiance aux professionnels de santé eux-mêmes qu'aux pouvoirs publics ou aux acteurs politiques.

Quatre-vingt-un pour cent (81%) des Français sont ainsi pour l’obligation d’un second avis avant la réalisation d’actes chirurgicaux lourds et autant se prononcent pour la mise en place d’un service téléphonique de régulation des urgences.

Ce n'est cependant pas ce sondage qui invente la nécessité du second avis dans l'exercice médical : le code de déontologie médicale rappelle aux médecins, aux articles R.4127-32 et R.4127.33 du CSP, qu'ils doivent faire appel à des tiers compétents, lorsqu'ils estiment avoir besoin d'un avis plus spécialisé. La téléexpertise est désormais le moyen moderne qui le leur permet sans avoir besoin d'une consultation spécialisée en présentiel, jugée souvent trop longue à obtenir dans des circonstances qui nécessitent une décision rapide. De plus, cette pratique régulière de la téléexpertise à partir de février 2019 augmentera leur compétence (voir les billets consacrés à ce thème dans la rubrique "le pratico-pratique")

Quatre-vingt-cinq pour cent (85%) des Français pensent que communiquer sur les écarts de pratiques des médecins pourrait améliorer les prises en charge médicales, et autant (87%) souhaitent que les hôpitaux rendent publics leurs résultats en matière de qualité et de pertinence des soins.

Les résultats de cette enquête n'ont pas été contestés, mais l'IAM et la téléexpertise peuvent-elles réellement améliorer la pertinence des actes médicaux ?

Il faut tout d'abord rappeler que certains actes chirurgicaux et médicaux dont le taux de recours peut varier d'un praticien à un autre, d'un établissement de santé à un autre, ne relèvent pas toujours d'un problème de compétence ou d'incompétence.

Il peut s'agir d'un problème de formation académique initiale. On l'a vu avec la chirurgie ambulatoire. Les générations plus récentes de chirurgiens acquièrent des techniques opératoires adaptées à la chirurgie ambulatoire que leurs ainés n'ont pas acquises durant leur formation et sur lesquelles les plus anciens chirurgiens devraient normalement se former. C'est plus facile à dire qu'à faire, du moins en France.

Quand on voit les difficultés de financement rencontrées par le développement professionnel continu (DPC), mis en place en 2012, pour mettre un terme au financement de la formation professionnelle par l'industrie pharmaceutique, on mesure que la solution "agile" et efficace qui permettrait aux médecins de se former rapidement à une innovation dans leurs pratiques professionnelles a du mal à se mettre en place : depuis 2012, la moyenne de DPC est de 25h /an/médecin français contre près de 50h/an/médecin dans les pays du nord de l'Europe. Les pouvoirs publics français, qui voulaient mettre un terme aux conflits d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique, n'ont pas été capables de mettre en place, jusqu'à présent, un DPC digne de la période de transition que la médecine connaît au XXIème siècle.

A titre d'exemple, le DPC de télémédecine, réclamé par les Sociétés médicales savantes, dont la Société Française de Télémédecine depuis 2013, n'est pas encore en place alors qu'on demande en 2018 aux médecins libéraux de pratiquer la téléconsultation et la téléexpertise sans aucune formation préalable. Nous avons déjà dénoncé cette situation incohérente plusieurs fois sur ce site (voir le billet "un DPC pour la TLM"" dans la rubrique "On en parle").

L'évolution vers la robotisation de certains actes chirurgicaux, notamment ceux relevant de la chirurgie ambulatoire, devrait permettre de mettre toutes les patientes et tous les patients au même niveau d'égalité de compétence dans l'accès aux soins chirurgicaux. 

Encore faut-il que les patients acceptent d'être opérés par un robot piloté par un algorithme de l'IAM dont beaucoup de chirurgiens ignorent la construction et le contenu. Les bénéfices pour les patients d'un acte chirurgical robotisé sont certains en matière de durée d'hospitalisation et d'égalité de compétence chirurgicale. En revanche, comment donner une information éclairée aux patients des risques potentiels de l'acte robotisé ? L'enquête de 2017 révèle une peur des français vis à vis de l'IAM. Cette peur ne pourrait être levée que si les médecins étaient en capacité d'expliquer à leurs patients non seulement les bénéfices, mais également les risques. 

L'information éclairée préalable au recueil du consentement est une obligation légale depuis la loi Kouchner de 2002. Une littérature médicale existe sur les résultats de la chirurgie robotisée, mais est-ce toujours des algorithmes identiques ou comparables qui sont utilisés dans un robot chirurgical ? Il n'existe pas encore d'autorité académique sur les IAM et il sera donc délicat d'analyser un éventuel préjudice porté à un patient par un robot chirurgical puisque la base de l'indemnisation à une victime d'accident médical est la faute du médecin par rapport aux données acquises de la science médicale et non la faute ou l'erreur du robot. Il existe donc un vide juridique à combler avant que l'IAM soit pleinement utilisée par les médecins (voir le billet intitulé " Bénéfices/Risques de l'IA/TLM" dans la rubrique "Articles de fond").

Comment l'IAM et la téléexpertise pourraient-elles réduire le taux d'actes non pertinents ?

En matière d'imagerie médicale, la recherche actuelle cherche à faire le diagnostic précis d'une image par des algorithmes de l'IAM. La recherche d'une anomalie radiologique par l'IAM est fondée aujourd'hui sur des données cliniques.  On compare les résultats obtenus avec un algorithme avec ceux de l'oeil du médecin, dans des domaines aussi variés que la rétinopathie diabétique, le mélanome ou le cancer du sein.

De l'avis même des spécialistes de l'IAM, une telle approche comparative n'a pas grand sens, sauf à vouloir démontrer que le développement de l'IAM peut remplacer à terme certaines spécialités médicales comme la radiologie, la dermatologie, l'endoscopie digestive, etc. Outre la polémique qu'une telle vision peut induire dans le milieu professionnel médical concerné, on peut se demander si une telle recherche ne sert pas en priorité des objectifs commerciaux pour les promoteurs de telles solutions avec à terme le dépistage systématique des maladies par l'imagerie dans la population générale. En clair, faire un scanner ou une IRM "corps entier" tous les x mois ou années pour dépister un cancer ou autre maladie sans qu'un risque particulier soit identifié. Une telle démarche serait-elle pertinente ? Le dépistage systématique a pour l'instant fait ses preuves dans les populations à risque génétique ou familial de développer un cancer du côlon, du sein, etc. et l'IAM commence à se montrer particulièrement pertinente dans de telles indications très ciblées. 

Il est également intéressant de rappeler ici que les spécialistes de la médecine génomique ne cessent de rappeler que la reconnaissance des maladies génétiques ne peut se passer des données cliniques. Meilleure sera l'analyse clinique dans les maladies familiales ou sporadiques, plus vite l'errance génétique du diagnostic sera levée. La vision donnée parfois à nos concitoyens que l'accès libre à leur génome, rendu possible aujourd'hui pour 1000€, pourrait leur garantir la connaissance d'une maladie relève pour l'instant du pur fantasme.

Ainsi le Plan France Médecine Génomique 2025 met en place un parcours de soins du patient avec la contribution d'une équipe médicale pluridisciplinaire de généralistes, généticiens, psychologues, informaticiens, etc. Ce plan avance pas à pas, avec le consentement des patients, dont les données cliniques générées enrichiront non seulement leur dossier individuel, mais aussi la base de données indispensables aux futurs diagnostics. 

La volonté des pouvoirs publics de développer un Health Data Hub pour les données de santé est certainement une bonne décision stratégique qui laisse entrevoir à l'horizon 2025-2030 une classification plus fine des pathologies, des statistiques plus fines sur la prise en charge des patients, des conseils personnalisés dans le cadre d'une médecine préventive, un appui aux professionnels de santé dans la démarche diagnostique et thérapeutique, autrement dit une aide à choisir les actes les plus pertinents, une aide à l'orientation dans le parcours de soins, une efficacité thérapeutique en vie réelle et une meilleurs couverture de la pharmacovigilance, etc.

D'ici 2025-2030, les médecins traitants peuvent réduire les actes non pertinents en pratiquant régulièrement la téléexpertise avec des collègues plus expérimentés ou plus spécialisés. Comme nous l'avons dit précédemment (voir le billet intitulé "téléexpertise (3)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"), il faut qu'en 2020 l'Assurance maladie rende la pratique de la téléexpertise totalement libre. Elle améliorera la compétence des médecins et aura pour conséquence à terme une réduction du nombre d'actes non pertinents.

22 octobre 2018