Le télésuivi à domicile après une hospitalisation en chirurgie pédiatrique donne de meilleurs résultats médico-économiques que le suivi traditionnel en clinique.

La pratique de la télémédecine en post-opératoire d'un acte chirurgical permet un retour plus rapide au domicile, lequel pouvant être le jour même de l'intervention dans les actes relevant de la chirurgie ambulatoire. Les avantages sont de nature économique pour les gestionnaires de la santé et médico-sociale pour les patients.

Nous avions l'habitude de demander aux nouvelles organisations de soins par télémédecine de ne pas être inférieures à une prise en charge traditionnelle, en termes de qualité et de sécurité de la prise en charge, ainsi que des impacts cliniques. Les études montrant que le suivi médical par télémédecine donne des résultats meilleurs sur le plan médico-économique que le suivi traditionnel par consultation externe sont encore rares. Une étude allemande, prospective, contrôlée et randomisée, vient de montrer que le télésuivi en post-hospitalisation en service de chirurgie pédiatrique donne de meilleurs résultats que le suivi traditionnel en consultation externe à la clinique chirurgicale. 

Goedeke J, Ertl A, Zöller D, Rohleder S, Muensterer OJ. Telemedicine for pediatric surgical outpatient follow-up: A prospective, randomized single-center trial.J Pediatr Surg. 2018 Oct 4. pii: S0022-3468(18)30632-8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2018.10.014

CONTEXTE

Les chirurgiens pédiatres traitent un large éventail de maladies rares et, par conséquent, une centralisation du plateau technique et des prises en charge est souhaitable pour être assuré de recevoir les meilleures compétences médicales. Cependant la distance avec le centre spécialisé peut être importante et le suivi post-opératoire peut être à l'origine de longs voyages fatigants pour les patients et coûteux pour les assureurs. Les centres étant de plus en plus spécialisés, cet éloignement vis à vis des patients va continuer.

La télémédecine gagne en popularité pour une large variété d'indications. Il existe très peu d'études dans la littérature scientifique médicale qui ont examiné la faisabilité et la valeur du suivi télé médical au décours d'une hospitalisation en chirurgie pédiatrique. Les études publiées jusqu'à présent étaient surtout observationnelles avec de petites cohortes et les résultats pouvaient être contestés. Nous avons réalisé un essai prospectif, contrôlé, randomisé, comparant un suivi par télémédecine par rapport au suivi traditionnel en clinique sur le plan de la faisabilité et de la qualité du suivi post-opératoire ou après hospitalisation.

METHODES

A leur sortie du service de chirurgie pédiatrique, les jeunes patients ont été randomisés pour un suivi par télémédecine ou un suivi traditionnel sur site en consultation externe. Dans le groupe suivi par télémédecine, la videotransmission était utilisée pour obtenir d'une part un échange audiovisuel et, d'autre part, pour visualiser la plaie opératoire. Les patients qui ont été suivis sur site ont été vus à la clinique en consultation externe avec le chirurgien qui les a opérés. Les aidants familiaux qui accompagnent les enfants ont répondu à une enquête post-visite portant sur le niveau de satisfaction et sur l'efficacité du mode de suivi. Les chirurgiens impliqués ont aussi évalué la qualité de la transmission des données et l'interprétation de l'examen clinique en présentiel ou à distance par videotransmission.

Les critères d'inclusion : pour l'enfant: âge de 0 à 17 ans, traitement initial non chirurgical ou chirurgical dans notre établissement ; première visite de suivi prévue dans les 2 semaines suivant la sortie. Pour le(s) soignant(s) : présence d'un système informatique compatible avec internet, aisance dans la langue allemande avec un niveau de communication général; volonté de participer aux soins par suivi télé médical avec l'enfant ; obtention du consentement éclairé, écrit avant toute procédure spécifique à l'étude.

Les critères d'exclusion : pour l'enfant : examen manuel prévu au cours du suivi (par exemple, dilatation Hegar, changement du bouton gastrostomie). Pour le(s) soignant(s): difficultés à s'exprimer en allemand ou refus de participation aux soins de suivi télé médical ; difficultés dans l'utilisation d'un dispositif informatique, problèmes familiaux pouvant avoir une incidence sur la conformité générale au protocole lors d'une visite de suivi télé médical.

La répartition des types d'intervention chirurgicale était équivalente dans les deux groupes : le nombre d'interventiosn mineures (hernie, appendicite,circoncision, etc) était de 48 dans le groupe télémédecine et de 44 dans le groupe de suivi traditionnel. Le nombre des interventions majeures (atrésie de l'oesophage, atrésie de du duodénum, splénectomie, etc.) était de 22 dans le groupe télémédecine et de 19 dans le groupe traditionnel. Enfin, pour 42 et 50 patients, il s'agissait d'un suivi post traumatique ou post-brulure ou pour malformations vasculaires.

RESULTATS

De mars 2015 à janvier 2017, 224 patients ont été répartis aléatoirement dans les groupes de l'étude. La télémédecine était très bien acceptée par les soignants et la qualité de la transmission des données était suffisante pour assurer un suivi complet. Aucun résultat clinique important n'a été oublié. 

Sur l'objectif principal. Pour l'enfant. La qualité de la visite de suivi a été mesurée à l'aide d'échelles avec des valeurs comprises entre 0 (très mauvais) et 10 (très bon). On a évalué dans quelle mesure les enfants et leurs aidants se sont sentis informés de l'état actuel de la maladie, des traitements en cours et des instructions individuelles faisant suite à la visite.

La qualité des soins délivrés fut jugée meilleure dans le groupe de télémédecine que dans le groupe suivi sur site (77,8% contre 48%, p <0,001). Dans l'ensemble, la qualité de la voix et la qualité de l'image ont été jugées aussi élevées par les participants du groupe d'étude télé médical (qualité vocale : moyenne = 4,28, 95% IC : [3,80; 4,76], qualité d'image : moyenne = 5,00, 95% IC : [4,84, 5,16], mesuré avec une échelle ordinale en six étapes : 1 = très mauvais, 6 = très bon).

Pour le soignant. Le principal critère de la qualité des soins du côté du soignant était la confiance que le chirurgien pouvait avoir pour obtenir des renseignements cliniques adéquats (antécédents et physiques), ainsi que le niveau de confiance que le prestataire de soins avait dans l'évaluation des patients et la formulation d'un plan de traitement. La satisfaction du soignant fut évaluée à 5,4 (télémédecine) contre 5,1 (traditionnel), p <0,03). 

Sur les objectifs secondaires

Les dépenses de transports, le temps social perdu, la perte de revenus et les jours de travail / études étaient tous significativement plus faibles dans le groupe suivi par télémédecine (p <0,001).

DISCUSSION et CONCLUSIONS

À notre connaissance, c'est le premier essai randomisé et contrôlé sur le suivi télé médical chez des patients chirurgicaux pédiatriques. La télémédecine s'est avérée suffisamment précise et fiable pour permettre un suivi sûr et efficace du point de vue des soignants, avec une acceptation quasi unanime à la fois des patients et des soignants. En outre, la télémédecine a été associée à des économies de transport importantes et des avantages sociaux, notamment sur l'abstentéisme scolaire. L'étude contenait des interventions chirurgicales mineures, mais aussi des maladies plus complexes comme les patients atteints d'atrésie de l'oesophage, d'atrésie du duodénum, des malformations vasculaires ou des cancers comme le neuroblastome.

Le suivi post-hospitalisation par télémédecine en chirurgie pédiatrique offre aux patients, aux soignants et aux assureurs une alternative rentable et facile à mettre en oeuvre, bien accueillie et acceptée tant par les jeunes patients et leurs aidants que par les professionnels de santé. La qualité de la transmission des données cliniques est apparue suffisante pour fournir des soins de grande sécurité et un jugement clinique précis et exact.

COMMENTAIRES Il faut saluer la qualité de cette étude allemande qui est effectivement la première étude prospective, contrôlée et randomisée dans le domaine de la télémédecine appliquée aux enfants suivis en chirurgie pédiatrique. Elle illustre la place de la télémédecine dans le virage ambulatoire des établissements de santé, qu'ils soient privés ou publics. La qualité de l'organisation du télésuivi à domicile dans cette étude est à souligner, en particulier la qualité des moyens utilisés pour réaliser les téléconsultations par vidéotransmission. C'est un des principaux facteurs clé de réussite d'une organisation de soins structurée par la télémédecine. Lorsque les résultats médicaux sont positifs, l'adhésion des patients, de leur famille et des professionnels de santé à ces nouvelles organisations et à ces technologies innovantes ne fait pas défaut. Enfin, une telle étude préfigure ce que sera désormais la mission de l'hôpital au XXIème siècle : le lieu où se réalise un geste médical ou chirurgical de haute technicité avec toute la sécurité nécessaire. Le retour au domicile sera rapide après le geste technique, avec mise en place d'un télésuivi de qualité. C'est la transformation progressive de notre système de santé. Des études crédibles comme celle rapportée ici montrent que cette transformation est possible sans altérer la qualité des soins aux patients, bien au contraire.

 26 octobre 2018