Le rôle désormais incontournable du pharmacien d'officine dans l'accès des patients à la téléconsultation

C'est désormais officiel : la reconnaissance légale dans la LFSS 2018 du rôle des pharmaciens d'officine dans le développement de la télémédecine et l'organisation de la téléconsultation médicale (TLC) est désormais actée dans l'avenant 15 à la convention nationale du 4 avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officines et l'Assurance Maladie.

C'est un évènement important dans le développement de la téléconsultation médicale (TLC) en France. Nous avions souhaité cette évolution à plusieurs reprises (voir les billets  "Cabine en Pharmacie" dans la rubrique "On en parle", "Pharmacie d'officine" dans la rubrique "le Pratico-pratique" et "Pharmacie connectée" dans la rubrique "articles de fond"). Nous l'avions soutenue lors du Congrès national des pharmaciens qui s'est tenu à Montpellier les 21-22 octobre 2017 (voir le billet intitulé "Pharmaciens et TLM" dans la rubrique "On en parle"). On ne peut que se réjouir que l'avenant ajouté par le parlement à l'art.54 de la LFSS 2018, accepté par le gouvernement, ait pu aboutir le 6 décembre 2018 à un accord conventionnel avec l'Assurance Maladie.

Ce billet se veut très pratico-pratique, c'est à dire répondre à des questions simples que se posent, d'une part le  pharmacien qui souhaite s'engager dans la TLC médicale en respectant le cadre conventionnel de l'avenant 15, d'autre part le patient qui souhaite réaliser une TLC médicale en officine avec son médecin traitant ou un autre médecin s'il n'a pas de médecin traitant désigné.

Pourquoi et comment le pharmacien d'officine peut-il s'engager dans l'organisation d'une TLC médicale ?

Pourquoi organiser une TLC médicale en officine ?

L'avenant 15 apporte la réponse dans son article 1 : pour favoriser la coordination des soins, les parties signataires s'entendent pour promouvoir l'essor des pratiques de télémédecine sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients, en permettant l'accès à la téléconsultation en officine. Plus loin, l'avenant rappelle les engagements des pharmaciens d'officine, pris dans la convention nationale pharmaceutique de 2012, de concourir au développement de la prise en charge coordonnée des patients.

Le maillage du territoire national par les officines installées à proximité du domicile de chaque citoyen français est remarquable et rend le rôle de ces officines incontournable dans l'amélioration de l'accès aux soins et l'organisation d'une prise en charge coordonnée des patients.

Le pharmacien d'officine est souvent le confident principal des patients, notamment de ceux âgés et atteints de maladies chroniques, avec également les infirmières libérales à qui les médecins traitants confient de plus en plus le suivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques (voir le billet intitulé "IPA et TLM" dans la rubrique "On en parle").

Le pharmacien d'officine est aussi l'expert reconnu dans le bon usage du médicament. C'est un rôle important dans une période dominée par les maladies chroniques du vieillissement, avec la nécessité de traitements au long terme pour prévenir les complications et les hospitalisations.

En réalisant des TLC programmées au sein de son officine et en assistant le patient pendant cette TLC, le pharmacien contribue à cette coordination des soins. Il peut fournir au médecin traitant des informations utiles sur la bonne tolérance ou non des médicaments prescrits, avec le corollaire qu'est l'observance ou non des traitements qu'il peut évaluer grâce au Dossier pharmaceutique (DP).

Selon l'ARCEP (Autorité de régulation des communications électroniques et des Postes), 8 millions de citoyens français n'utilisent pas internet ou n'y ont pas accès. L'organisation de la TLC en officine sera appréciée de cette population souvent âgée, vivant dans des zones isolées, parfois sans aucun accès au réseau numérique.

Si la TLC en officine se situe en priorité dans le cadre du parcours de soins, c'est à dire à la demande du médecin traitant, le pharmacien d'officine assurant l'assistance du patient au cours de cette TLC programmée, il peut être aussi sollicité pour une TLC "hors parcours de soins", correspondant à une situation où l'exigence tenant au respect du parcours de soins ne peut être satisfaite (patient ne disposant pas de médecin traitant désigné ou un médecin traitant non disponible dans un délai compatible avec l'état de santé du patient).

Dans une telle situation, dont l'auteur du billet pense qu'elle sera plus fréquente qu'une demande de TLC programmée dans le parcours de soins, le pharmacien d'officine aura la responsabilité d'organiser une TLC hors parcours dans le cadre d'organisations territoriales coordonnées, telles que les centres de santé, les maisons pluriprofessionnelles de santé (MSP), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les équipes de soins primaires ou toute organisation territoriale qui se propose d'organiser une réponse en télémédecine. Ce sont les commissions paritaires locales (CPL) ou régionales médicales (CPR) qui sont saisies pour valider l'organisation proposée.

L'exigence pour le pharmacien d'organiser cette TLC dans un délai compatible avec l'état de santé du patient lui confère une capacité d'appréciation de l'état de santé du patient demandeur. C'est une mission inédite pour ce professionnel de santé qui aura accepté de s'engager dans la TLC en officine.

Pour pouvoir répondre à une telle demande, les pharmaciens d'officine ont indiscutablement un intérêt à agir au sein des CPTS afin que des plateformes territoriales d'appui (PTA) soient rapidement mises en place et leur permettent de répondre aux demandes de ces patients "hors parcours". Le pharmacien pourrait quand même se trouver dans une situation délicate en matière de responsabilité (obligation de porter assistance), car il devra "trouver" au sein de l'organisation territoriale "ad hoc", validée par les CPL ou CPR, le médecin qui sera en mesure de réaliser une TLC à la demande d'un patient dans un délai compatible avec l'état de santé de ce patient.

Que fera t'il en cas d'impossibilité à trouver un médecin "téléconsultant" ou un médecin en capacité de réaliser une consultation présentielle ? Plutôt que de conseiller au patient de se rendre aux urgences hospitalières (en l'absence d'urgence vitale) ou d'appeler le Centre 15 pour un conseil, il peut être tenté de joindre une des plateformes de TLC immédiate, "hors territoire de santé", plateformes autorisées par l'Etat (ARS) à titre expérimental entre 2012 et septembre 2018 et qui souhaitent rester opérationnelles.

Ces plateformes ont désormais l'intention de faire des offres de service de TLC au niveau des territoires de santé (voir le billet "Téléconsultation (5)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Mais pour que le patient ne soit pas pénalisé par un tarif de remboursement "hors parcours" (30% du tarif de la TLC), il faudrait que les médecins de ces plateformes soient authentifiés par les CPAM des territoires et que ce soit la PTA qui conseille au pharmacien d'officine de les appeler, après que la PTA ait épuisé toutes les solutions possibles au niveau du territoire. Il est donc urgent que les CPTS se mettent en place, définissent leur projet de santé territorial et que leur responsabilité dans l'offre d'accès à une TLC hors parcours soit clairement définie (voir le billet "Med Traitant/TLC" dans la rubrique "Articles de fond"), en conformité avec l'art.L.1434-12 du CSP.

Comment organiser une TLC en officine ?

Le pharmacien d'officine qui désire s'engager dans la TLC en officine recevra un forfait de 1250 € la première année pour s'équiper en dispositif de télémédecine et en objets connectés utiles à une TLC (stéthoscope connecté, otoscope connecté, oxymètre, tensiomètre) et 350 € les années suivantes. Le versement de cette participation est conditionnéla première année et les deux années suivantes, à la déclaration en ligne, via le téléservice accessible sur le portail internet de l'assurance maladie dédié aux professionnels de santé, de l'équipement de l'officine lui permettant la réalisation de téléconsultations, conformément aux conditions énoncées par l'article 13.1.3 de l'avenant.

Cet article précise que les TLC sont mises en oeuvre par un pharmacien au sein de l'officine. Cette précision est importante, car c'est le pharmacien qui porte la responsabilité de l'organisation et non son préparateur. Cette TLC en officine doit obligatoirement être réalisée par vidéotransmission dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises et la traçabilité des échanges. Lorsqu'il s'agit d'une TLC hors parcours, le pharmacien d'officine peut être amené à transmettre les données administratives du patient au médecin "téléconsultant".

La confidentialité des échanges pendant la TLC doit être assurée et le pharmacien doit disposer d'un local fermé pour mener cette activité. Ce local doit disposer des équipements nécessaires, adaptés aux situations cliniques des patients, afin de garantir la réalisation d'une TLC de qualité. En clair, le local doit être en mesure d'accueillir toute personne (autonome ou non) désireuse d'avoir une TLC avec un médecin. L'équipement de l'officine en dispositif de TLC doit donc permettre de s'adapter à toutes les situations cliniques des patients, hors urgence vitale bien évidemment.

L'avenant 15 n'éclaire pas le pharmacien d'officine sur le matériel qu'il doit acquérir. Quelques recommandations peuvent néanmoins être faites, complétant celles que nous avons faites aux médecins (voir le billet intitulé "les outils de la TLC" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). 

Le pharmacien d'officine doit organiser la TLC programmée demandée par le médecin traitant. Cette demande sera probablement faite au décours d'une consultation présentielle et sera inscrite sur l'ordonnance des médicaments. Si le médecin prescrit, avec l'accord du patient, une TLC programmée en officine en alternance avec une consultation présentielle, il devra s'assurer préalablement que la pharmacie où se rend habituellement son patient est équipée d'un dispositif de TLC. Deux situations peuvent exister : 

La première situation correspond à un médecin traitant "téléconsultant", déjà équipé d'un logiciel de TLC, qui souhaite être à la manoeuvre pour débuter la TLC à l'heure prévue. Le pharmacien devra avoir reçu préalablement le lien qui permette de se connecter à l'heure prévue au médecin traitant. Le système du pharmacien doit être interopérable avec celui du médecin traitant. Une expertise technique devra être faite préalablement.

La deuxième situation correspond à un médecin traitant équipé ou non équipé pour la TLC, mais qui accepte la connexion proposée par le système de TLC dont dispose le pharmacien d'officine. La TLC débute alors à l'initiative du pharmacien grâce au lien qu'il transmet au médecin disponible pour se connecter.

Quel que soit la solution choisie, les deux professionnels de santé doivent se concerter avant de commencer à réaliser des TLC en officine à la demande du médecin traitant.

Le pharmacien d'officine doit organiser une TLC hors parcours. Dans cette situation, son système devra s'adapter à l'organisation mise en place au niveau territorial par les CPTS. Soit la TLC peut être réalisée au sein du territoire dans un Centre de santé ou une MSP, voire une plateforme territoriale d'appui, le pharmacien aura intérêt à maitriser  lui-même le lancement de la TLC avec le lien qu'il enverra au médecin disponible. Soit il s'adresse à une plateforme "hors territoire" et ce sera probablement la plateforme elle-même qui communiquera les moyens de la connexion.

Pour assurer la traçabilité de l'acte de TLC en officine, le pharmacien pourra aider le patient à créer son DMP ou à y accéder s'il en a déjà un.

La demande du patient pour une téléconsultation en officine

Nul doute que les patients, notamment les plus âgés et/ou handicapés, lorsqu'ils sauront qu'une TLC peut être réalisée en officine avec leur médecin traitant seront intéressés par cette solution, à la condition qu'elle soit alternée à des consultations présentielles. Plus de 70% des patients restent attachés à un médecin traitant qu'ils ont choisi.

Si les français sont majoritaires (53% dans un récent sondage) pour réaliser des TLC, peu en ont une expérience réelle (moins de 2% des 8000 personnes interrogés par Carte Blanche à la demande de la Société Française de Télémédecine). C'est donc une pratique tout à fait nouvelle pour nos concitoyens pris en charge dans le secteur ambulatoire.

Moins de 30% des médecins généralistes de soins primaires se sont déclarés être intéressés par la TLC programmée. Le développement de la TLC à la demande du médecin traitant risque donc d'être limité. L'Assurance maladie a programmé d'ici 2021 le remboursement de 2 millions de TLC, dont 50%, estime t'elle, seront des substitutions à des consultations présentielles. Sur les quelques 500 millions de consultations présentielles réalisées chaque année, la TLC ne représenterait que 4/1000 consultations. 

Si les 22 500 officines françaises (en 2017) s'équipaient toutes en dispositif de TLC, ce serait au mieux en 2021 moins de 90 TLC annuelles par officine, si toutes les TLC financées par l'Assurance maladie étaient réalisées en pharmacie. L'auteur du billet pense que 30 à 50% des TLC remboursées se feront en officine.

L'Assurance maladie a prévu de forfaitiser le temps passé par le pharmacien d'officine à l'organisation de la TLC et à l'assistance du patient en fonction du nombre de TLC réalisées au sein de l'officine sur la période de référence appréciée en année civile. Pour 1 à 20 TLC, le forfait annuel est de 200 €, de 21 à 30, 300 € et au-delà de 30, 400 €. Bien évidemment, l'accès à la TLC en officine est gratuit pour le patient.

En fait, la grande inconnue est le nombre de TLC "hors parcours" qui sera demandé aux officines. Dans un billet précédent, nous avons rapporté les conclusions de la DREES en mai 2017 qui identifiait 8% de la population française qui auraient moins de 2,5 consultations/habitant/an, alors que la moyenne nationale était de 6,5/hab./an. Pour ramener cette partie de la population à la moyenne nationale, il faudrait développer près de 25 millions de consultations médicales. Cette population, vivant souvent en zone isolée et en sous-densité médicale, ne va t-elle pas chercher à avoir une TLC en officine ? On verra si cet "oasis de santé" que représente pour les français la pharmacie d'officine sera utilisé ou non pour mieux accéder à une consultation médicale.

8 décembre 2018