Les applications de la télémédecine et de la santé connectée en France en 2019 (1/8)

Depuis 2017 et l'annonce faite par les autorités sanitaires françaises que la télémédecine devait se développer plus vite et être financée dans le droit commun de la Sécurité sociale, les initiatives des professionnels médicaux et des établissements sanitaires ont nettement progressé.

Nous proposons de faire le point en 2019 des différentes applications connues ou publiées. Plusieurs billets y seront consacrés. Cette revue n'a pas la prétention d'être exhaustive. Un précédent point a été fait en 2015 dans le livre qui illustre ce billet.

Il nous paraît intéressant d'identifier ces applications de télémédecine dans chacune des 20 spécialités médicales qui ont développé une ou plusieurs applications, car au XXIème siècle cette forme de pratique médicale vient compléter les autres formes d'exercice de la médecine. La santé connectée, en particulier l'usage des objets connectés ou IoT enrichis des algorithmes de l'IA, se développe également et vient compléter l'exercice de la médecine et de la télémédecine.

Ce premier billet est consacré à quatre spécialités médicales : la téléradiologie, la télé-échographie, la téléneurologie et  la télédermatologie.

La téléradiologie a été une des premières applications de la télémédecine dans les pays développés. Elle le demeure aujourd'hui. En France, la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) constitue indiscutablement un nouveau souffle pour les organisations territoriales ou régionales de téléradiologie.

La demande de téléradiologie "de la 1ère heure", c'est à dire celle de la radiologie conventionnelle des services d'urgences, a été à l'origine de la création, au début des années 2000, de plusieurs plateformes privées d'interprétation d'images transmises, sur lesquelles les directions des petits hôpitaux, et parfois des CHU, se sont appuyées pour suppléer au manque de médecins radiologues hospitaliers. Il leur fallait obtenir, pour des raisons réglementaires, l'interprétation de l'image signée par un médecin radiologue.

Plusieurs études ont montré que plus de 80% de cette imagerie demandée par les médecins urgentistes était in fine normale. Cette activité pourrait ainsi être assurée à court terme par des systèmes de lecture automatique fondés sur des algorithmes de l'IA qui permettraient de distinguer les images normales des images anormales, seules ces dernières étant alors confiées aux médecins radiologues pour un diagnostic clinique approfondi. L'avenir des premières plateformes de téléradiologie devrait être impacté par l'usage de l'IA médicale (IAM).

L'IAM va donc transformer à très court terme l'activité de la radiologie et de la téléradiologie, répondant ainsi aux attentes de la nouvelle génération de médecins radiologues qui désire se spécialiser dans la radiologie de coupe d'organe (scanner, IRM). Seule une organisation territoriale, régionale et interrégionale permettra d'assurer une telle évolution de la profession. L'accès à une imagerie hyperspécialisée au niveau d'un territoire ou d'une région ne pourra exister que grâce à des organisations performantes de téléradiologie (voir le billet "téléradiologie et IA" dans la rubrique "le pratico-pratique").

La télé-échographie progresse indiscutablement dans les pratiques de téléconsultation (TLC) que ce soit en médecine générale ou dans certaines spécialités comme la cardiologie.

Certains fabricants de dispositifs de TLC intègrent désormais la télé-échographie parmi les objets connectés (IoT) qui complètent la  TLC par videotransmission. C'est en quelque sorte le remplacement de la palpation abdominale par l'image échographique lorsqu'elle s'avère nécessaire. Elle n'exclut pas cependant la réalisation d'un examen physique par consultation présentielle, mais elle permet de mieux orienter le patient. La sonde connectée est posée sur l'abdomen par un infirmier qui assiste à la TLC ou par le patient lui-même. Encore faut-il que le médecin traitant ait été formé à l'interprétation d'une télé-échographie abdominale dans le diagnostic différentiel d'une douleur abdominale ou pelvienne aiguë, d'un trouble du transit intestinal, de vomissements, etc. Ceci montre que la TLC, grâce à l'usage d'IoT, peut approcher la qualité d'une consultation présentielle. Une telle possibilité peut rendre service à des patients lourdement handicapés qui ne peuvent se déplacer facilement au cabinet du médecin.

La télé-échocardiographie synchrone est aujourd'hui possible et permet de suivre à distance des patients en insuffisance cardiaque chronique, en particulier ceux qui habitent dans des îles de l'Outre-mer (voir le billet intitulé "Télé-echocardiographie" dans la rubrique "On en parle").

La téléneurologie s'est surtout illustrée au début des années 2000 par le télé-AVC. L'administration du médicament thrombolytique à la phase aiguë d'un AVC (< 4h30) a pu être étendue à un plus grand nombre de patients grâce à l'organisation du télé-AVC dans les services d'urgences des hôpitaux périphériques (voir le billet intitulé " Télémédecine (15)" dans la rubrique "Revue Publications"). Le télé-AVC a été considéré comme une application prioritaire dans le 1er plan quinquennal de déploiement de la télémédecine (2012-2017) voté en Conseil des ministres le 9 juin 2011. Les résultats à 5 ans du programme Télé-AVC ne sont malheureusement pas encore connus.

En particulier, le taux de patients bénéficiant de la thrombolyse à la phase aiguë de l'AVC au cours des dernières années a-t-il progressé ? Comment la France se positionne-t-elle désormais par rapport à ses voisins européens qui réalisent 30 à 40% de thrombolyse à la phase aiguë de l'AVC (Bavière, Finlande, etc.), alors qu'en 2016, le taux national n'atteignait pas les 10% ? Quel est l'impact d'une telle stratégie organisationnelle sur le handicap neurologique lié à l'AVC qui touche 150 000 personnes en France chaque année ?  

Il existe d'autres applications de la télémédecine en neurologie, en cours de développement. Citons les TLC de suivi des patients atteints de maladie de Parkinson, d'épilepsie, les TLC pour troubles cognitifs, la téléexpertise des électroencéphalogrammes (EEG) réalisés dans les services de réanimation néonatale, le télésuivi des troubles neurologiques chroniques, etc. Le télé-AVC a favorisé le développement de TLC et de téléexpertises (TLE) neurologiques entre les établissements de santé dépourvus de neurologues et les services de neurologie des établissements plus importants du territoire de santé. C'est un modèle qui devrait être repris par les autres spécialités médicales dans le cadre des filières de soin au sein des GHT.

La télédermatologie est probablement une des applications les plus opérationnelles en 2019. Elle a 20 ans d'existence. Comme nous l'avions rappelé dans un précédent billet de 2017 (voir "Télédermatologie (1)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"), les sociétés médicales savantes de dermatologie distinguent trois niveaux de télédermatologie : un niveau primaire entre le patient et son médecin traitant, le plus souvent lors d'une TLC comme par exemple en EHPAD pour le suivi des plaies chroniques, un niveau secondaire entre le médecin traitant et le médecin dermatologue généralement par une TLE asynchrone avec l'envoi de photos, un niveau tertiaire entre le dermatologue et un dermatologue hyperspécialisé dans telle ou telle lésion, également par TLE asynchrone avec l'envoi d'images. L'usage du dermatoscope améliore la fiabilité de l'interprétation des images (voir le billet intitulé "télédermatologie (2) dans la rubrique "le Pratico-pratique").

En France, la télédermatologie s'est développée en premier lieu dans les EHPADs et dans les prisons grâce à des financements dérogatoires attribués par les ARS. Dans les EHPADs et autres établissements de soins pour personnes âgées, la télédermatologie permet de mieux suivre les plaies chroniques complexes grâce à des TLC programmées avec les spécialistes (dermatologue, chirurgien vasculaire, gériatre) (voir le billet "Télémédecine (11) dans la rubrique "Revue Publications"). La TLE semble moins performante pour les plaies car le spécialiste souhaite réaliser l'examen dans les trois dimensions visuelles. En revanche, la TLE asynchrone s'est développée pour le diagnostic des lésions cutanées chez les prisonniers.

Le financement de la TLE en médecine générale depuis le 10 février 2019 devrait favoriser le développement de la télédermatologie de niveau secondaire, entre le médecin traitant et le dermatologue correspondant. En attendant l'usage des solutions algorithmiques pour le diagnostic d'une image de mélanome, le médecin traitant devra toujours utiliser un dermatoscope avec son smartphone pour optimiser l'interprétation qui sera faite par le dermatologue.  

Enfin, la mise en place du télésoin par la loi "Ma santé en 2022" (voir le billet "Télésoin" dans la rubrique "On en parle") devrait favoriser le suivi des plaies chroniques au domicile des patients ou dans les substituts (EHPAD) en permettant à l'infirmier(e) expert(e) en plaies chroniques de collaborer avec l'infirmier(e) libérale dans les soins effectués. Le télésoin devra être réalisé par videotransmission.

A suivre ...Le prochain billet fera un point sur le développement en 2019 de la télédiabétologie, la télépsychiatrie, la télécardiologie et la téléhypertensiologie.

27 avril 2019