La télémédecine, le télésoin et l'IA médicale contribuent à transformer au XXIème siècle notre système de santé

A une période où l'on parle d'un système de santé en état de "disruption", c'est à dire qui se transforme rapidement et de façon radicale, il nous semble intéressant de s'interroger sur les nouvelles pratiques professionnelles que sont la télémédecine et le télésoin, inscrites désormais au Code de la santé publique, pour savoir comment elles vont évoluer au sein des organisations de soins, dites "disruptives" de notre système de santé dont les principaux paradigmes changent : plus de maladies chroniques que de maladies aiguës, moins de séjours hospitaliers et plus de soins ambulatoires, plus de coopérations interprofessionnelles pour les parcours de santé et de soins, moins de tarification à l'acte pour les professionnels de santé et plus de forfaitisation pour les parcours de soins coordonnés, etc.

Il est vrai que les algorithmes de l'IA sont aujourd'hui capables d'aider au diagnostic de l'imagerie médicale dans plusieurs spécialités (radiologie, dermatologie, cardiologie, ophtalmologie, endoscopie digestive, endoscopie bronchique, etc.) et de traiter des centaines de millions de données personnelles de santé collectées à partir des dossiers médicaux et d'autres sources au sein d'un Health Data Hub, avec comme but d'aider la recherche médicale clinique et fondamentale dans les domaines du diagnostic prédictif, du diagnostic et des conduites préventives et de l'aide aux traitements personnalisés des maladies, comme les cancers et autres maladies chroniques.

La substitution de certains métiers pénibles par des robots deviendra une chance pour ces métiers de la santé qui ne disparaitront pas obligatoirement, mais qui seront transformés, l'humain ayant la responsabilité de piloter ces robots. Les robots aident déjà les chirurgiens à mieux maitriser et réussir certains actes chirurgicaux complexes où l'agilité de la main humaine peut se révéler insuffisante ou être trop "personne dépendante". Le robot chirurgical piloté par le chirurgien crée une égalité de chances vis à vis d'un acte complexe qui devient non plus dépendant de la "patte" du chirurgien, mais de l'algorithme construit (par l'humain) pour cet acte complexe.  

Ce billet vient compléter le précédent consacré à l'alliance nécessaire des services de l'e-santé aux pratiques de la télésanté (télémédecine et télésoin).(voir E-santé/télésanté dans la rubrique "Droit de la santé")

La télémédecine, une vieille dame centenaire qui accompagne notre système de santé depuis un siècle

La télémédecine n'a jamais été à proprement parlé une pratique "disruptive", même lorsqu'elle a aidé la NASA à suivre l'état médical des astronautes quand ils étaient dans l'espace. Aller sur la lune en juillet 1969 était certes un évènement technologique disruptif, mais suivre les constantes cliniques et biologiques des astronautes à distance ne l'était pas. La télémédecine était déjà opérationnelle dans les années 30 pour apporter une assistance médicale aux passagers des navires transatlantiques entre Le Havre et New York.

Lorsque l'internet a été accessible à la fin des années 90 au grand public, la disruption dans l'organisation médicale était annoncée par les ingénieurs informaticiens anglosaxons lorsqu'ils ont défini l'"e-santé" comme "l’usage combiné de l’internet et des technologies de l’information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance,  considérée comme une industrie de la santé relevant du e-commerce et portée par des non professionnels de santé, alors que la télémédecine est portée uniquement par les professionnels de santé médicaux ». La e-santé devait remplacer la télémédecine ( E-Health : the death of telemedicine)

La transformation du système de santé et des pratiques médicales par l'internet devait être accomplie au bout de dix ans. Force est de constater 20 ans plus tard que ces ingénieurs se sont trompés, du moins sur le délai. Tous les pays développés ont poursuivi le développement de la télémédecine en fonction du service médical rendu évalué scientifiquement et de nombreux programmes "E-Health" nationaux ont échoué, dont en France le 1er plan E-santé 2000 (2000-2006), au Royaume-Uni le Whole System Demonstrator Trial (2007-2009) et en Europe (14 régions) le Renewing Health (2010-2013). Quelques programmes ont cependant réussi comme Portavita aux Pays Bas (depuis 2002) ou celui du Danemark (Voir le livre "Télémédecine, Enjeux et pratiques" dans la rubrique "Livres"). C'est probablement plus facile de réussir la digitalisation d'un système de santé dans des petits pays de moins de 20 millions d'habitants.  

La téléconsultation par internet n'a véritablement commencé à se développer que dans les régions où l'accès à un médecin était difficile sur le plan géographique : populations Inuits du Grand Nord, populations norvégiennes du Cercle polaire, populations isolées du centre de l'Australie, etc. C'était indiscutablement un progrès pour les populations qui vivaient dans de vrais déserts médicaux, mais l'histoire de la médecine a toujours été jalonnée de progrès qui améliorent le service médical rendu aux patients.

Dans les années 90, la France a développé en Midi-Pyrénées la téléexpertise/téléconsultation entre les hôpitaux de cette région pour prévenir des hospitalisations inutiles au CHU de Toulouse. Cette expérimentation des années 90 conduite par le Pr Louis Lareng du CHU de Toulouse anticipait la réforme de 2016 sur les Groupements hospitaliers de territoire (GHT).

La France n'est pas un véritable désert médical au sens où on l'entend en Australie, dans les régions antarctiques ou en Afrique. Les pouvoirs publics français ont justifié le développement de la téléconsultation pour améliorer l'accès aux soins des personnes isolées vivant dans des régions de basse densité médicale. Un rapport de la DREES montrait en 2016 que 90% de la population française avaient l'accès à un cabinet médical à 10 min en voiture du domicile.

Le problème de la France est celui de la disponibilité de ses médecins, lesquels ont choisi de diminuer de 30-40% le temps consacré à l'exercice de leur métier. Au lieu des 70-80 heures de travail des médecins du XXème siècle, la nouvelle génération de médecins du XXIème siècle a choisi de ne travailler que 45-50 heures par semaine pour conserver une vie privée. On ne peut le leur reprocher.

La suppression du numérus clausus en 2019 dans la loi "Ma santé en 2022", après 15 années d'élargissement progressif, n'aura d'effet que dans 8 à 10 ans. Permettra t-elle de retrouver un équilibre entre la demande de santé et de soins qui progresse avec l'allongement de l'espérance de vie, et des moyens humains médicaux considérablement augmentés ? C'est possible, mais dans les 10 prochaines années, la technologie numérique aura aussi modifié bien des organisations de soins.

Télémédecine et IA médicale : une alliance qui transforme les organisations de soins et les pratiques professionnelles

La télémédecine a cent ans et elle va continuer à transformer l'exercice de la médecine. A l'ère des maladies chroniques, la surveillance médicale et les soins au domicile seront de plus en plus délivrés à distance, l'hospitalisation devenant plus rare et surtout mieux ciblée dans ses indications et pour une durée de séjour plus courte. La télésurveillance au domicile des maladies chroniques est certainement la grande transformation à venir de notre système de santé: passer de l'hospitalocentrisme du XXème siècle au "Homespital" du XXIème.

L'IAM arrive à point nommé pour aider à mettre en place ces nouvelles organisations de soins. C'est bien avant que l'on parle de l'IA que les professionnels de santé médicaux mesuraient les excès de l'hospitalocentrisme, par exemple obtenir une consultation spécialisée en hospitalisant avec un coût final de deux journées d'hospitalisation (4000 euros) ou obtenir un véritable check up aux urgences pour un problème relevant d'une consultation de soin primaire (250 euros), etc.

Il devenait plus que temps de modifier ces habitudes trop coûteuses. Depuis une bonne décennie, le mouvement de transformation est en marche dans de nombreuses pathologies chroniques : la télésurveillance des traitements par dialyse au domicile, la télésurveillance des patients atteints de troubles du rythme cardiaque, d'insuffisance cardiaque, la télésurveillance au domicile des maladies respiratoires obstructives (asthme, apnée du sommeil, etc.), la télésurveillance des patients diabétiques insulinorequérants, etc.

Ces nouvelles organisations visent à mieux surveiller les patients atteints de maladies chroniques, à prévenir les hospitalisations inutiles et à assurer une qualité et une sécurité de la prise en charge à domicile. L'IAM vient renforcer cette qualité et cette sécurité pour les patients en équipant les dispositifs médicaux de télésurveillance d'algorithmes de plus en plus performants.

Ne nous y trompons pas, l'IAM se développe dans des domaines où les médecins constatent depuis longtemps les limites des moyens diagnostics.

Le diagnostic cardiologique plus affiné d'un flutter auriculaire (FA) sur un ECG qui parait normal à la phase aiguë d'un AVC permet de mettre en place plus rapidement le traitement préventif d'une nouvelle rechute et évite la réalisation d'un holter cardiaque beaucoup plus chronophage pour le patient et le médecin. De plus, en dehors d'un AVC, l'algorithme permet de dépister plus vite un FA lors d'un bilan cardiologique chez une personne âgée où la survenue de FA paroxystique est fréquente. Un traitement préventif de l'AVC peut être mis en place.

Le diagnostic différentiel en dermatologie  entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes de la peau permettant d'éviter la biopsie cutanée.

Le dépistage de lésions radiologiques précoces dans le cadre du dépistage systématique du cancer du sein (remplaçant ainsi la double lecture d'une mammographie en place depuis plus de 20 ans) ou dans le dépistage du cancer du poumon chez un patient à haut risque, en particulier par son tabagisme actuel ou ancien.

Les premiers signes d'une rechute d'un cancer grâce au traitement algorithmique des données personnelles fournies chaque semaine par le patient en rémission à son médecin, grâce à une application mobile. Elle permet la reprise plus rapide du traitement et ainsi d'améliorer la morbi-mortalité du cancer. Appliquée aujourd'hui au cancer du poumon, cette méthode devrait se développer dans la surveillance de la rémission d'autres cancers.

Le dépistage des premiers signes de rétinopathie diabétique chez un patient diabétique qui doit réaliser un fond d'oeil annuel. La lecture par un médecin ophtalmologiste des images de rétinographie réalisées par les orthoptistes pourra être remplacée par un algorithme, le médecin ophtalmologiste ne voyant que les lésions constatées par l'IA. Ce sera un gain de temps pour le médecin et d'efficacité pour les patients.

La reconnaissance d'une otite par le médecin traitant, désormais facilitée par la mise au point d'un petit endoscope pour le conduit de l'oreille, doté d'une lecture d'image par un algorithme. Elle améliore le diagnostic d'une fièvre chez un enfant et permet la mise en route du traitement.

La reconnaissance d'une tumeur maligne digestive lors d'une endoscopie réalisée par une micro-caméra absorbée par le patient qui transite dans le tube digestif pendant 24h, réalisant plusieurs milliers d'images analysées par un algorithme. Cette technologie endoscopique permettra d'intensifier le dépistage des cancers digestifs, notamment des cancers de l'intestin difficilement accessibles à l'exploration endoscopique traditionnelle.

Les applications de l'IA pour ajuster les traitements à risque de toxicité se développent dans les chimiothérapies anticancéreuses ou dans le traitement par érythopoiëtine humaine de l'anémie des insuffisants rénaux.

Le programme ETAPES lancé en 2018 pour une durée de 4 ans vise à expérimenter un  modèle économique dans la prise en charge des 5 pathologies chroniques les plus sévères et les plus génératrices d'hospitalisations. Ces pathologies chroniques sévères concernent environ 3 millions de français. L''Assurance maladie, après l'évaluation qui sera validée par la HAS, fera entrer dans le droit commun de la sécurité sociale les tarifs de la télésurveillance médicale à domicile, comme elle l'a déjà fait pour la téléconsultation et la téléexpertsise (voir les billets intitulés "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" et "Téléconsultation (5) dans la rubrique "Le pratico-pratique")

Il est possible que l'insuffisance actuelle des outils de sécurité pour garantir la confidentialité des données personnelles (les récents ransomwares sur les SI des cliniques du groupe Ramsay et sur les détenteurs de certaines cartes bancaires) freineront cette transformation des organisations de soins, laquelle doit reposer sur une maitrise quasi parfaite de la confidentialité des données personnelles de santé pour qu'elles puissent être traitées par les algorithmes de l'IA.

Un cadre juridique et éthique vis à vis de l'usage de l'IA figure dans la révision de la loi bioéthique française qui sera présentée au parlement dans les prochaines semaines. Le principe de garantie humaine a été créé. Les Etats Unis ont réalisé très récemment la même démarche.  https://www.jonesday.com/en/insights/2019/06/proposed-algorithmic-accountability-act?RSS=true

Télésoin et télémédecine : un couple qui renforce la coopération interprofessionnelle dans les parcours de soins

Pour réussir la transformation de notre système de santé, il faut de nouvelles organisations professionnelles. La collaboration entre professionnels médicaux et paramédicaux a été largement expérimentée au cours de la dernière décennie dans plusieurs maladies chroniques traitées a domicile: la télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque assurée par des infirmières de cardiologie qui ont en charge l'éducation thérapeutique avant l'installation au domicile et ensuite l'accompagnement thérapeutique lorsque l'organisation est en place. De même, des organisations similaires existent pour la télésurveillance des patients insuffisants rénaux dialysés au domicile (éducation thérapeutique initiale puis accompagnement thérapeutique après l'installation), la télésurveillance des jeunes patients diabétiques insulinorequérants, celle de jeunes patients asthmatiques, etc.

Depuis la mise en place d'Asalée en 2004, dispositif expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmiers, l'organisation des soins en médecine de ville pour les patients atteints de maladies chroniques a bien changé. Le protocole de coopération Asalée permet des délégations d'actes de dépistage et de suivi des médecins généralistes vers des infirmier(e)s formé(e)s à l'éducation thérapeutique, lors de consultations réalisées en cabinet. Asalée correspond à l'évolution des métiers de la santé, notamment de l'infirmier. Asalée préfigure le rôle de l'infirmier de pratique avancée (IPA).

La loi ma santé en 2022 autorise désormais le télésoin pour les pharmaciens (habilités à faire de l'éducation et de l'accompagnement thérapeutiques) et les infirmiers , ainsi qu'aux autres "auxiliaires médicaux" (voir le billet intitulé "Télésoin" dans la rubrique "On en parle" et "Télésoin/TLM" dans la rubrique "Droit de la santé"). Il est frappant de constater que les pouvoirs publics ont pratiquement copié les pratiques du télésoin sur les pratiques de télémédecine. Tout est donc fait pour que la coopération interprofessionnelle à distance dans les parcours de soins utilise les mêmes indications (patient déjà connu) et les mêmes outils (videotransmission, IoT) dans le cadre d'un parcours de soins coordonné par le médecin traitant.

L'accompagnement thérapeutique à domicile des patients atteints de maladies chroniques ne peut que se développer grâce au télésoin. Il nécessitera de nouvelles organisations des cabinets infirmiers ou des pharmacies qui auront un exercice facilité par le télésoin. On voit aussi que les plateformes de télésurveillance pourront se mettre en place dans les maisons de santé et les centres de santé permettant ainsi à la patientèle d'une structure de premier recours d'être surveillée à distance, très utile pour les patients atteints de pathologies chroniques avancées afin de prévenir les complications et les hospitalisations. Les algorithmes de l'IA augmentent la performance des dispositifs médicaux reliés à ces plateformes de télésurveillance.

Le métier d'infirmier "français" est en train de changer avec l'arrivée des diplômés de pratique avancée (IPA). C'est quand même une particularité française de n'avoir pas été plus vite vers le niveau bac + 5 depuis les accords de Bologne de 1999 sur le parcours LMD (licence, master, doctorat) des professionnels de santé non médicaux, et le rapport HAS sur "la formation des professionnels pour mieux coopérer et soigner" publié en janvier 2007 (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/cooperation_prof_formation.pdf). Il aura fallu 11 ans pour voir promulguer en juillet 2018 le décret de l'infirmier de pratique avancée, autorisé par la loi de Modernisation du système de santé du 26 janvier 2016.

Il y a beaucoup de domaines où les IPA faciliteront les parcours de santé et de soins et allègeront le travail actuel des médecins. Sans être exhaustif, rappelons les domaines qui sont les plus urgents : le téléconseil en santé pour répondre aux demandes "immédiates" de la population en remplacement de la "téléconsultation médicale immédiate" gérée aujourd'hui par des plateformes nationales et non reconnues par l'Assurance maladie, le télésuivi des patients atteints de maladies chroniques à domicile à partir de plateformes situées dans les structures d'exercice regroupé de soin primaire, en quelque sorte l'application au télésoin du modèle Asalée. Il y a bien évidemment de nombreux domaines d'exercice de l'IPA en présentiel au domicile des patients ou en cabinet, notamment la faculté qui leur sera donnée de prescrire certains médicaments ou de renouveler des ordonnances de patients atteints de maladies chroniques en coopération avec le médecin traitant.

Et pourquoi ne pas confier aux IPA l'organisation de certaines explorations endoscopiques de dépistage, pilotées par les algorithmes de l'IA, comme cela existe déjà dans les pays de l'Europe du nord ?

En résumé, on voit que la transformation de notre système de santé est bien en marche depuis une bonne dizaine d'années, avec un tempo réglé sur le service médical rendu aux patients, prouvé scientifiquement, ce qui garantit la pérennité des nouvelles organisations. Télémédecine, Télésoin et IAM caractérisent bien cette transformation progressive de notre système de santé que ce soit dans les domaines de la prédiction, de la prévention et des traitements personnalisés. Les impatients doivent s'en réjouir et être plus optimistes !

23 août 2019