La télédermatologie africaine à la recherche d'un modèle économique pérenne

Avec 30% de sa population touchée par les maladies de la peau, l'Afrique subsaharienne met les soins dermatologiques dans ses priorités de santé publique. L'incapacité physique et souvent financière des populations africaines, vivant en zone rurale, de se rendre dans les centres urbains à une consultation spécialisée en dermatologie explique que la télédermatologie est une des priorités des programmes de télémédecine en Afrique subsaharienne.

L'Afrique a un équipement de santé mobile développé (voir sur ce site le billet intitulé "Programmes africains" dans la rubrique "Télémédecine sans frontières"). Les smartphones permettent de prendre des photos de la peau et, lorsqu'il y a accès à l'internet grâce au réseau 4G, de les déposer sur une plateforme de télémédecine dédiée. Le dermatologue requis se rend alors sur cette plateforme pour analyser les photos (voir l'image du billet), donner son avis d'expert et prescrire un traitement. C'est la téléexpertise médicale permise par la santé mobile (voir le billet intitulé " Plateforme/TLE/Afriq" dans la rubrique "TLM sans frontières").

C'est ce qui a été mis en place au Mali et au Togo avec l'aide financière de la Fondation Pierre Fabre et l'aide technique du RAFT (Réseau Africain Francophone de Télémédecine). L'objectif de ce billet est de voir si des modèles économiques pérennes pourront prendre le relais des phases pilotes qui se développent aujourd'hui grâce à des financements extérieurs.

La phase pilote des projets de télédermatologie par des aides financières extérieures

Le projet TéléderMali (@TeleDerMali) fut lancé en 2016 à l'initiative du service de dermatologie du Centre National d’Appui à la lutte contre la Maladie (CNAM) et de la Direction Nationale de la Santé du Mali, avec l'aide financière de la Fondation Pierre Fabre de Castres (France). Ce programme visait à impliquer les centres de santé de référence et communautaires, situés en dehors de Bamako, dans la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique des affections de la peau.

Le projet de télédermatologie malien couvre 3 régions avec un total de 10 sites : la région de Koulikoro avec les centres de santé de référence (CSR) de Banamba, Koulikoro et Nara et le centre de santé communautaire de N’Golobougou, la région de Sikasso avec les CSR de Kadiolo et de Sikasso et la Région de Mopti  avec les CSR de Bankass, Douentza et Mopti le centre de santé communautaire de Sévaré. Le Centre d’Expertise et de Recherche en Télémédecine et E-Santé (financé par le RAFT) assure la maintenance de l'équipement. Les centres de santé primaire qui ont accès à l'internet envoient les images des affections de la peau sur la plateforme de télédiagnostic, appelée « Bogou », développée en Afrique subsaharienne par le RAFT.

Les infirmiers et infirmières des CSR ont été formés à la prise en charge des malades et à la prise des photos des lésions de la peau avec un smartphone dédié. Ils assurent la consultation dermatologique initiale, réalisent les images numériques et appliquent les thérapeutiques prescrites à distance par les dermatologues après que ces derniers ont réalisé l'expertise des photos. Les médecins dermatologues experts sont à Bamako dans les CHU et CHR de la capitale et de ses environs.

Le modèle organisationnel de la télédermatologie malienne a été transposé au Togo à partir de juillet 2019, à la demande de la Société médicale de dermatologie togolaise (17 membres) (@sotoderm). La situation dermatologique au Togo est caractérisée, comme au Mali et autres pays africains, par la fréquence élevée des affections cutanées, l’insuffisance de spécialistes de la peau (1 pour 400 000 hab.) et la faible compétence dermatologique des professionnels exerçant dans les centres de santé primaire des districts.

Le programme national de lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le sida, ainsi que le programme Lèpre/Ulcère de Buruli, ne concernent qu’un aspect des problèmes posés par la prise en charge des maladies de peau. La télédermatologie constitue une alternative novatrice et contributive à la fois pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des affections de la peau dans les zones rurales du Togo.

Les auteurs du projet précisent vouloir atteindre les objectifs suivants : d’une part, élaborer et de produire des guides de formation pour une soixantaine d'agents de santé des centres de soins primaires, d’autre part, former ces agents de santé à la prise en charge des affections cutanées courantes (grâce à la fonction apprenante de la téléexpertise) et à l’utilisation des outils de la santé mobile, enfin, vulgariser l’utilisation de ces outils dans la prise en charge efficiente des dermatoses courantes.

La phase pilote concerne une vingtaine de districts autour de la capitale Lomé. Comme dans le projet malien, l'aide financière est apportée par la Fondation Pierre Fabre et l'aide technique par le RAFT. Depuis le lancement du projet en 2019, les 9 dermatologues qui participent à la téléexpertise dermatologique sur la plateforme "Bogou" ont eu à traiter plusieurs centaines de photos. Il y a eu initialement un effet "réserve de cas" au moment du lancement du projet, phénomène bien connu lorsqu'on met en route une activité nouvelle de télémédecine. Après 8 mois de fonctionnement, le nombre de photos dermatologiques déposé sur la plateforme de 100 à 150/mois.

Comme au Mali, la consultation dermatologique est réalisée par un infirmier (ou une infirmière), formé à l'examen des affections de la peau et à l'usage du smartphone pour la prise de photos. Celles-ci sont déposées sur la plateforme "Bogou" et les experts dermatologues du CHU de Lomé (5) et d'autres hôpitaux régionaux (4) accèdent directement à la plateforme web où sont déposés les photos. Cette plateforme permet aussi des téléconsultations avec les patients, si nécessaire. Un premier bilan à un an du projet sera fait courant 2020. Pour les dermatologues togolais, le temps passé à cette prestation de télémédecine fait partie de leur activité de service public, étendue aux centres de soins primaires.

Le modèle économique actuel dépend des aides financières extérieures. La maintenance de la plateforme est assurée par le RAFT qui finance un temps de technicien à Bamako et à Lomé. L'abonnement internet (environ 20 à 25 000 FCFA/mois) et autres dépenses liées au projet sont assurés par la Fondation Pierre Fabre. L'accompagnement financier par la Fondation dure en général 2 à 3 ans et peut être renouvelé, comme cela s'est fait pour le Mali. Les coûts de fonctionnement de cette prestation de télédermatologie peuvent être évalués à environ 50 000 FCFA /mois (environ 8 000 euros), hors temps médical et infirmier, ces professionnels étant salariés de l'Etat. Mais qu'adviendra-t-il de la pérennité de cette offre essentielle de soins dermatologiques à distance lorsque l'aide financière extérieure sera arrêtée ?

A la recherche d'un modèle économique pérenne de la téléexpertise dermatologique, adapté aux moyens financiers des pays de l'Afrique subsaharienne.

De nombreux médecins africains se plaignent que les projets financés par des aides extérieures s'arrêtent à la fin de ces financements par manque de modèle économique pérenne adapté aux richesses réelles des pays.

Quels sont les PIB de ces deux pays ?

Le Mali a un PIB en 2019 de 17,2 milliards de dollars, soit 901 dollars par hab. Six pour cent de ce PIB sont consacrés aux dépenses de santé, soit 54 dollars/hab. en 2019 (46,5 euros/hab. ou 26 300 FCFA/hab.).

Le Togo a un PIB en 2019 de 5,3 milliards de dollars, soit 672 dollars par hab. Sept pour cent de ce PIB sont consacrés aux dépenses de santé, soit 47 dollars/hab. en 2019 (40,5 euros/hab. ou 22 886 FCFA/hab.).

A titre de comparaison, le PIB de la France est 2777 milliards de dollars, soit 32100 euros/hab. 12% sont consacrés aux dépenses de santé, soit 3852 euros/hab. Le panier de soins français est 85 à 90 fois plus élevé que celui de ces deux pays africains.

Quel serait le poids financier de la télédermatologie sur le budget de la santé du Mali et du Togo ?

Pour une évaluation des frais de fonctionnement d'environ 50 000 FCFA/mois, avec le périmètre actuel d'intervention, la dépense pour maintenir cette activité de télémédecine serait de 600 000 FCFA/an pour ces districts pilotes dont la population est d'environ 100 000 hab. Etendue à tout le pays, le budget nécessaire serait 200 fois plus élevé pour le Mali (120 millions de FCFA) et 80 fois plus élevé pour le Togo (42 millions de FCFA). Le budget de la santé au Mali est de 463 milliards de FCFA et celui du Togo de 197 milliards de FCFA. Cette activité de télédermatologie, étendue à tous les habitants de ces deux pays, représenterait respectivement 2,5/10 000 du budget de la santé pour le Mali et 2,1/10 000 pour le Togo.

Un modèle économique pérenne peut-il exister ?

En l'absence d'Assurance sociale, le citoyen africain contribue à sa propre santé en payant les prestations de soins. La consultation infirmière de dermatologie dans les centres de santé de soins primaires coûte 300 FCFA soit 50 centimes d'euros au citoyen. Le volume des consultations dermatologiques est aujourd'hui de 100 à 150/mois pour environ 100 000 hab. Etendues à tout le pays, ces consultations pourraient atteindre 20 000 à 30 000/mois soit 240 à 360 000 par an pour le Mali et 84 000 à 120 000/an pour le Togo.

La recette de cette activité de dermatologie pour les Directions du Trésor des deux Etats serait respectivement de 72 à 108 millions de FCFA et de 25 à 36 millions de FCFA pour le Mali et le Togo. On voit que la recette apportée par les patients couvre environ 80% des dépenses de fonctionnement de la télédermatologie, hors temps soignant puisque médecins et infirmiers sont salariés de l'Etat.

La dépense nouvelle et supplémentaire pour les deux Etats serait de l'ordre de 24 millions de FCFA pour le Mali et de 8,5 millions de FCFA pour le Togo, correspondant à peu près aux forfaits de maintenance de la plateforme "Bogou". Cette dépense nouvelle assurerait la pérennité de la téléexpertise dermatologique dans ces deux pays. Ces sommes paraissent faibles et à la portée des budgets de santé de ces deux Etats, sachant que l'extension de la télédermatologie à l'ensemble des citoyens maliens et togolais ne peut se faire que progressivement sur plusieurs années et sera en partie dépendante du renforcement de la ressource en médecins dermatologues. 

Il faut souligner que les auteurs de ces deux projets comptent sur la formation dermatologique des soignants des centres de soins primaires, grâce à la fonction apprenante de la téléexpertise. Ainsi à terme, les experts dermatologues pourraient ne prendre en charge que les cas difficiles que les infirmiers et infirmières des centres de santé primaires leur adresseraient par la plateforme.

Enfin; si les médecins dermatologues libéraux participaient à la permanence de soins en dermatologie, le modèle économique de la télécardiologie en Côte d'Ivoire pourrait être appliqué (voir le billet "TLM en Côte d'Ivoire" dans la rubrique "TLM sans frontières").

2 mars 2020