Largement utilisée par de nombreux pays lors de la pandémie au COVID 19, la télémédecine devrait désormais compléter les autres pratiques médicales

Nous rapportons cet excellent article que viennent de publier des auteurs affiliés aux trois universités suivantes : the University of Queensland, Australia, the University of Southern Denmark, Denmark et the Harvard Medical School, USA.

Intitulé " Télémédecine dans les urgences mondiales : son implication dans l'épidémie au COVID 19", l'article veut déjà tirer les leçons de l'épidémie mondiale au coronavirus en plaidant pour un usage élargi de la télésanté (télémédecine) après la fin de cette crise sanitaire.  Selon les auteurs, la télémédecine a permis à des milliers de patients à travers le monde de ne pas être infectés par le virus. La télémédecine doit désormais intégrer et compléter les pratiques médicales traditionnelles.

Dans cet article, le terme "telehealth" est utilisé pour "telemedicine". C'est souvent le cas dans les articles anglosaxons. En France, depuis la loi Ma Santé 2022, le terme télésanté regroupe à la fois la télémédecine et le télésoin.

Smith AC, Thomas E, Snoswell CL, Haydon H, Mehrotra A, Clemensen J, Caffery LJ. Telehealth for global emergencies: Implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Telemed Telecare. 2020 Mar 20:1357633X20916567. doi: 10.1177/1357633X20916567. 

INTRODUCTION

Le nombre de cas atteints du coronavirus 2019  (COVID-19) augmente rapidement à travers le monde. Depuis le 11 Mars 2020, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré qu'on était face à une pandémie, la plupart des pays de la planète étant touchés. Les gouvernements se  préparent  au  pire, prenant conscience de l’impact que peut avoir l’infection au COVID-19 sur les systèmes de santé et sur l’économie mondiale. Au milieu d’une avalanche de rapports sur la propagation du virus,  il y a la reconnaissance que la télésanté peut jouer un rôle essentiel dans la réponse mondiale à cette épidémie.

La télésanté (télémédecine)  est  une solution idéale pour la prise en charge des patients atteints de maladies infectieuses transmissibles. Un facteur clé dans le ralentissement d’une épidémie virale est la "distanciation sociale" qui diminue le contact direct d’une personne à une autre personne, d'un médecin à son patient. Pour ceux qui sont atteints par le COVID-19, ou ceux qui craignent d’être infectés, la télésanté peut aider à l’évaluation à distance de l’état du malade et à la mise en oeuvre d'une prestation de soins adaptée. Pour les personnes qui ne sont pas infectées par le virus COVID-19, en particulier celles qui risquent d’être contaminées (p. ex.  les personnes âgées atteintes de maladies chroniques), la télésanté permet de maintenir les soins de routine, sans le risque d'être exposé au virus dans un hôpital encombré ou dans des salles d’attente de médecine générale.

Toutefois, pour que la télésanté soit efficace lors d’une pandémie comme celle du COVID-19 et de futures autres épidémies, il faut que la télésanté soit correctement intégrée au système de santé de santé, et financée comme une pratique à part entière. L’objectif de cet article est de définir les principales exigences organisationnelles et financières pour que la télésanté puisse pleinement être effective, et pas seulement dans les situations d’urgence mondiale comme celle d’une pandémie.  Elle doit s'intégrer aux pratiques professionnelles quotidiennes.

BREVE REVUE HISTORIQUE DE L'USAGE DE LA TELESANTE DANS LES CATASTROPHES 

La télésanté cumule un certain nombre d’avantages dans les situations d’urgence, qu’elles soient dues à des risques environnementaux  ou  biologiques. Pendant les épidémies de maladies  infectieuses,  la télésanté  permet de trier les patients en fonction de la gravité des symptômes, mais aussi de fournir des conseils de soins par des chatbots, comme l’ont fait les autorités sanitaires de Singapour pendant l'épidémie au COVID-19. La télésanté peut aider au diagnostic par l'usage des téléconsultations médicales. Aux Etats-Unis, certains hôpitaux utilisent la télémédecine pour soigner les patients atteints du COVID 19.

Il y a eu d'autres évènements antérieurs à l'épidémie du COVID 19 où la télémédecine a été utilisée: l'OTAN l'a déployée à partir de 2000 sur le théâtre des opérations militaires en utilisant des valises de télémédecine reliées au réseau satellitaire, des entreprises privées américaines ont déployé des solutions de télémédecine après les ouragans Harvey et Irma pour aider les victimes qui étaient isolées à obtenir des soins primaires, lors de la première pandémie au coronavirus (SRAS) en 2003, la Chine a commencé à utiliser la télésanté chez les patients contaminés ou non en confinement, lors de la grande sécheresse et des incendies qui ont sévi en Australie en 2018-2019 des téléconsultations de santé mentale ont été déployées à travers le pays pour aider les victimes.

QUELS SONT LES OBSTACLES A L'UTILISATION DE LA TELESANTE ET COMMENT Y FAIRE FACE ?

En dehors des situations d’urgence, l’utilisation  de la  télésanté se développe lentement dans la plupart des pays. Des efforts sont déployés par les gouvernements pour une utilisation plus fréquente de la télémédecine,  souvent avec un succès limité. Ainsi, en Australie, malgré l’introduction de généreuses incitations financières pour les téléconsultations spécialisées, celles-ci ne représentent que moins de 1% de la totalité des consultations spécialisées réalisées chaque année. L’expérience aux États-Unis est similaire où moins de 1% des personnes vivant dans les zones rurales ont pu bénéficier de la télémédecine. Les raisons du faible développement de la télésanté aux Etats-Unis et en Australie sont diverses, mais des facteurs tels que la volonté des cliniciens, le remboursement des actes et la réorganisation du système de santé sont constamment identifiés.

Quels moyens faut-il mettre en oeuvre pour que les cliniciens acceptent de pratiquer la télémédecine ?

L’utilisation limitée des services de télémédecine est principalement due au refus des cliniciens d’adopter les pratiques de télésanté. Utiliser la télémédecine dans les situations d’urgences sanitaires telles que celle du COVID-19 nécessite une pratique éprouvée qui ne peut être obtenue lorsque l'usage de la télémédecine n'est que sporadique.  

Pourquoi alors les cliniciens refusent-ils d’adopter les pratiques de télésanté ? La télémédecine pour le clinicien perturbe ses habitudes, son organisation et exige qu’il apprenne de nouvelles méthodes de consultation.  L’acceptation de la télémédecine par les cliniciens nécessite qu’ils la considèrent comme efficace, sécuritaire  et normale. Or, les cliniciens sont généralement mal informés sur la télésanté, ce qui  n’est  pas  surprenant puisque la formation en télésanté est limitée, voire absente, au cours des études médicales ou infirmières, ainsi que dans le post-universitaire.

La pratique régulière de la télésanté conduit à des modèles de soins plus durables et à un usage éprouvé en toutes circonstances, notamment lorsque survient une période d’urgence sanitaire comme celle de la pandémie au COVID 19.

Pour assurer le développement de la télésanté en dehors des situations de catastrophe sanitaire, il faut qu’elle fasse partie de la formation universitaire et de l’éducation post-universitaire des professionnels de santé. Il devient impératif d’inclure la télésanté dans les programmes d’études et de créer une accréditation de télésanté post-universitaire. Cela enverra un message clair aux professionnels de la santé actuels et futurs en faveur d'une pratique de la télésanté qui soit un moyen légitime dans la conduite des soins usuels, tant en pratique quotidienne normale qu’en situation d’urgence sanitaire.

Le financement de la télésanté

Une rémunération appropriée est nécessaire pour tous les services de télésanté. Traditionnellement, c’est le manque de financement spécifique qui a été considéré comme la cause de l'absence de volonté des cliniciens à utiliser la télésanté. Les contraintes de financement sont aussi associées à l’emplacement géographique des patients.

Par exemple, en Australie, le financement  est  principalement attribué aux téléconsultations médicales dispensées aux patients vivant dans les régions rurales et éloignées. Nous pensons que c'est une erreur stratégique, car la télésanté est tout aussi utile aux personnes vivant dans les zones urbaines.  

Dans le cas du COVID-19, les zones urbaines sont plus à risque de contagion inter personnelle à cause d’une plus grande densité de population qui empêche l'application de la règle de "distanciation sociale". Dans d’autres situations d’urgence, certaines communautés peuvent  être  touchées et doivent avoir un accès à des services de santé spécialisés, d’où l’importance que la télésanté puisse exister aussi bien en zone urbaine qu’en en zone rurale.

Les méthodes de financement  temporaire peuvent être une  façon appropriée  de faire face aux urgences sanitaires ponctuelles  comme l'épidémie au COVID-19. A l'occasion de cette pandémie, les pays ont commencé à s’attaquer aux obstacles de financement de la télésanté.

En mars 2020, une loi de financement supplémentaire d’urgence pour le coronavirus a été adoptée aux États-Unis, ce qui  permet au gouvernement fédéral d’étendre l'usage de la télémédecine aux patients des régions urbaines et ainsi de permettre aux médecins de prendre en charge des patients à leur domicile.

En Australie, il y a  eu des appels similaires  pour assouplir les restrictions qui étaient faites au médecin généraliste pour qu'il réalise des téléconsultations  Bien que la rémunération des services de télémédecine en période de catastrophe sanitaire soit un sujet important, l’effort mis uniquement sur un financement temporaire ne peut générer un usage efficace et pérenne de la télésanté.  D’autres facteurs doivent être pris en considération.

Nouvelle organisation du système de santé

Attendre que les cliniciens acceptent d'utiliser la télémédecine n'est pas une situation tenable car l'usage de la télésanté doit pouvoir exister dans toutes les situations où l'accès aux soins est critique. Il faut pour cela que les usages soient maitrisés pour que la qualité des soins soit assurée. La période qui suivra la pandémie COVID 19 sera l'occasion de revoir l'organisation des systèmes de santé et de corriger les domaines où le système préexistant se sera révélé défaillant ou insuffisant.

La télésanté fait partie des domaines qu'il faut mieux organiser et développer de façon durable. Cela nécessite des réseaux opérationnels de télésanté, des politiques et des procédures de télésanté définis par les gouvernements, ainsi qu'une infrastructure technologique qui puisse être rapidement mise à l’échelle d'une situation de catastrophe sanitaire. La télésanté est un processus perturbateur pour les médecins, de sorte qu’il  est nécessaire d’établir des stratégies efficaces de gestion du changement pour soutenir les cliniciens dans ces nouveaux usages et ces nouvelles organisations.

CONCLUSIONS

Bien que nous  ne  soyons  pas en mesure de  prédire avec précision la survenue des catastrophes naturelles  et  des  pandémies infectieuses, nous pouvons être certains qu’il y en aura d’autres dans le futur.  L’expérience COVID-19  n’est pas une première, et ne sera pas la dernière.

La télémédecine joue un rôle essentiel dans les interventions d’urgence. Les avantages sont nombreux : capacité de déployer rapidement un grand nombre de fournisseurs, faciliter le tri des patients afin que les structures de soins de premier recours ne soient pas submergées par l’épidémie, fournir des services cliniques à distance lorsque les établissements de santé sont submergés par les cas graves ou incapables de répondre à toute la demande, réduire le risque de contagion entre les personnes.

La télémédecine est également utile pour apporter un soutien en santé mentale au cours de l'épidémie au COVID 19 chez les personnes confinées au domicile, comme vient de le rapporter une équipe chinoise.

Zhou X, Snoswell CL, Harding LE, Bambling M, Edirippulige S, Bai X, Smith AC. The Role of Telehealth in Reducing the Mental Health Burden from COVID-19. Telemed J E Health. 2020 Mar 23. doi: 10.1089/tmj.2020.0068. [Epub ahead of print] No abstract available. PMID:32202977

Il y a aussi des limites à l’utilisation de la  télémédecine. Certaines consultations nécessitent un examen physique qu'on ne peut réaliser à distance (p. ex. auscultation) et des diagnostics paracliniques (p. ex. imagerie, cultures) qui nécessitent de voir le patient en présentiel. Il est important  que la formation des cliniciens intègre les limites de la télémédecine.

Ces situations  soulignent également l’importance de fournir des soins par télésanté aux personnes non infectées lors d’une pandémie infectieuse. Cela peut réduire la contamination lorsqu’il est nécessaire de voir un patient infecté en présentiel. Il est important d’élaborer une stratégie de télésanté qui puisse faire face à une urgence sanitaire mondiale et nationale et que la télésanté devienne une composante générale de notre système de  santé.

Quelques recommandations simples pour mettre en œuvre la télésanté (télémédecine). 1) Veiller à ce que tous les professionnels de santé reçoivent une éducation et une formation appropriées. 2) Introduire l’accréditation en télésanté pour les professionnels de santé en exercice. 3) Fournir un financement  qui  couvre de façon adéquate le coût de la télésanté.  4) Revoir les  modèles cliniques  d'organisation des soins. 5) Soutenir toutes les parties prenantes avec une stratégie efficace de communication et de gestion du changement. 6) Etablir des systèmes de gestion des services de télésanté.  

24 mars 2020  

COMMENTAIRES. A une période où la France met en place sa stratégie pour faire face à l'épidémie du coronavirus, cet article apporte une vision plus large (Etats-Unis, Danemark, Australie) des difficultés rencontrées. Les pouvoirs publics français ont pris les bonnes décisions en publiant deux décrets (13 et 19 mars) permettant d'utiliser largement la téléconsultation et le télésoin pour prévenir la contamination des professionnels de santé libéraux. La distanciation sociale nécessaire en période épidémique est plus efficace avec la télémédecine qu'en utilisant les masques FFP2 en consultation présentielle. La consultation présentielle est néanmoins nécessaire lorsqu'il faut un examen physique, comme le rappellent les auteurs de l'article. Mais comme ils le soulignent également, la résistance des médecins à utiliser la télémédecine dans leur exercice professionnel quotidien se rencontre dans la plupart des pays. Il faudra certainement développer après la période du COVID 19 des formations universitaires et post-universitaires aux bonnes pratiques de télémédecine pour que les médecins soient enfin convaincus qu'elles permettent des soins de qualité et qu'elles doivent faire partie désormais  de la médecine du 21ème siècle.