Le Covid-19 va-t-il accélérer la transformation numérique des systèmes de santé ?

La troisième guerre mondiale aura été virologique. Le covid-19, en quelques mois, aura conduit plus de la moitié de la population mondiale au confinement et à la mise en arrêt temporaire de grands pans de l'économie mondiale. Nos systèmes de santé n'étaient pas préparés à une pandémie mondiale de cette envergure qui conduit 15% des sujets contaminés à l'hôpital et 5% en réanimation intensive. Le nombre de décès dans le monde sera probablement proche du demi-million à la fin de l'épidémie. Les Etats-Unis prévoient plus de 200 000 victimes. Dans de nombreux pays, le nombre de victimes ne sera pas connu. Les conséquences mondiales de l'épidémie sont impressionnantes pour une maladie qui guérit chez 98% des patients.

En France, notre système de santé, avec une capacité d'hospitalisation de 7 lits/1000 hab., 5000 lits de réanimation et 7000 de soins intensifs, est capable d'absorber une contamination virale touchant au maximum 100 000 personnes. Or nous sommes déjà à ce chiffre le 1er avril 2020, si on totalise les cas testés par PCR (52 128) et les cas syndromiques repérés par le réseau sentinelle de la médecine de ville (plus de 50 000), alors que le pic épidémique n'est pas encore atteint. 22 672 patients sont hospitalisés dont 5 496 en réanimation. Près de 10 000 patients hospitalisés sont guéris. Les services de réanimation des régions les plus touchées (Grand Est, Ile de France) sont saturés et des transferts quasi quotidiens sont organisés par air, mer, rail et route vers les régions encore peu touchées (Bretagne, Centre, Pays de Loire, Nouvelle Aquitaine) qui disposent de places en réanimation.

Si nous ne dépassons pas les 250 000 malades au moment du pic, les 14 000 lits de réanimation, annoncés par le Ministre de la santé le 28 mars, suffiront à la condition d'utiliser tous les lits hospitaliers et privés équipés d'un respirateur à l'échelon du territoire national. Il faut espérer que le confinement strict de la population française, mis en place depuis le 17 mars, permettra d'éviter que la vague épidémique touche l'Ouest et le Sud-ouest de la France qui offrent en ce moment des relais de traitement aux régions les plus touchées.

Notons également la solidarité européenne avec l'accueil de malades français dans les hôpitaux luxembourgeois, allemands et suisses. Au plus fort de la vague épidémique au nord de l'Italie, les hôpitaux français frontaliers avaient accueilli des patients italiens...

Frappé en pleine période de transformation numérique du système de santé (voir le billet intitulé "Plan numérique santé" dans la rubrique "On en parle"), notre pays pourra-t-il continuer cette transformation qui dépend d'investissements financiers massifs, alors que les pays touchés par l'épidémie vont entrer en récession économique pendant plusieurs mois ? Si elle est poursuivie, ce qu'il faut souhaiter, le Covid-19 n'aura-t-il pas contribué à l'accélération de cette transformation numérique de notre système de santé ? 

Certains pensent que les politiques sanitaires conduites depuis quelques années ont réduit les possibilités de l'hôpital public à faire face à des catastrophes sanitaires de l'ampleur du Covid-19.

C'est ce que semble penser le Président de la République lorsqu'il annonce le 23 mars à Mulhouse un plan massif de restructuration de l'hôpital public dès la fin de la crise. Il est vrai que la pandémie au Covid-19 souligne l'importance du rôle des établissements de santé dans une telle crise. Que les établissements soient publics ou privés, ils prennent en charge les formes graves de la maladie virale, qui reste bénigne dans 80% des cas.

Les moyens humains, technologiques, stratégiques qui doivent être déployés pour les cas graves sont énormes, mais nécessaires pour offrir aux patients toutes les chances de survie. Dans une maladie aiguë, les personnes plus âgées et les plus fragiles par les comorbidités associées doivent avoir les mêmes chances de guérir que les plus jeunes.

Il ne faut surtout pas dans de telles situations donner l'impression aux citoyens que la survie dépend d'un choix de soins qui serait fait dans la précipitation de l'urgence. Les médecins et les infirmières savent, bien avant le covid-19, que certains patients âgés et cumulant de nombreuses pathologies chroniques ne peuvent supporter des soins intensifs en réanimation, notamment l'assistance respiratoire par intubation. C'est le principe éthique de non-malfaisance qui protège d'un acharnement thérapeutique. C'est la raison pour laquelle, toute décision de ne pas prendre un patient en réanimation doit être collégiale et expliquée à la famille.

A côté des plans blancs pour les hôpitaux (déprogrammation des interventions chirurgicales et des hospitalisations qui peuvent être repoussées), qui augmentent la capacité en lits et en soignants des hôpitaux pour accueillir les victimes de catastrophe, et des plans bleus pour les Ehpads ( protéger d'un risque mortel les patients les plus fragiles), la leçon qui sera tirée du Covid-19 sera probablement d'acquérir désormais un parc plus important en lits de réanimation, capable d'être déployé rapidement avec tous les moyens technologiques et humains, afin de faire face à des catastrophes sanitaires qui conduisent en quelques jours plusieurs milliers de patients en réanimation sous assistance respiratoire.

Cette crise inédite est jusqu'à présent remarquablement bien gérée par les pouvoirs publics et on retiendra cette capacité de l'Etat à utiliser tous les lits disponibles au niveau national et européen, grâce à des moyens de transports exceptionnels : TGV sanitaires, avions et navires sanitaires de l'armée, ambulances de réanimation des pompiers et des SAMU. Cette mobilisation exceptionnelle des moyens techniques et humains est-elle suffisante pour faire face à de nouvelles pandémies ? C'est le débat qui aura lieu après la fin de l'épidémie.

Il faudra certainement faire le bilan d'éventuelles conséquences collatérales de cette crise, c'est à dire une moins bonne prise en charge des patients non covid-19 atteints de maladies chroniques, une perte de chance pour les patients dont les interventions chirurgicales et les hospitalisations programmées ont été reportées, etc. Pour l'instant, nous n'avons aucune visibilité sur ces conséquences éventuelles et il faudra attendre plusieurs mois pour le savoir.

Si des pertes de chances étaient démontrées, certains ne manqueront pas de dénoncer la diminution du nombre des lits et des moyens hospitaliers français depuis 20 ans. Ils souligneront que les pays qui ont le mieux résisté à la crise du Covid-19 sont ceux qui ont les ratios de lits hospitaliers pour 1000 habitants les plus élevés : Japon 13/1000, Corée du Sud 12/1000,  Allemagne 8/1000, et que ceux qui ont le moins bien résisté sont ceux dont les ratios de lits hospitaliers sont les plus faibles : Italie et Espagne 3/1000, Etats-Unis 3/1000.

La France est dans une position intermédiaire avec 7 lits/1000 hab. (voir le billet TLM/Homespital dans la rubrique "l'Edito de semaine"). Il y aura aussi des démonstrations inverses, avec en particulier celles des pays du nord de l'Europe (Norvège, Suède, Pays Bas, Danemark, Finlande) dont les ratios de lits sont de 2 à 3 /1000 hab. et qui semblent bien résister au Covid-19 sans demander à leur population de se confiner.

Nul doute que l'annonce du Président de la République le 23 mars à Mulhouse donnera lieu, à la fin de l'épidémie, à des débats passionnés entre ceux qui pensent que l'hôpital a été trop amputé de ses moyens depuis 20 ans par les gouvernements successifs et qu'il faut rapidement réaugmenter le nombre de lits hospitaliers avec le nombre adéquat de personnel soignant, ou du moins stopper la politique de réduction des lits en faveur du virage ambulatoire de l'hôpital, et ceux qui pensent que la pandémie Covid-19 est justement l'occasion d'accélérer la transformation numérique de notre système de santé pour ne donner à l'hôpital que des moyens puissants et spécifiques qui lui permettront de faire face à d'autres catastrophes sanitaires à venir...

Le Covid-19 peut être un formidable accélérateur de transformation numérique de notre système de santé.

On le constate déjà avec ce bond inattendu des téléconsultations. Elles représentaient la semaine dernière (23 au 29 mars) 11% des consultations médicales, soit un demi-million d'actes de consultation à distance. Le nombre a été multiplié par 10 (1% avant la crise du Covid-19). 

https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/20200331_CP_Teleconsultations_Covid_19.pdf 

Les médecins libéraux, qui étaient résistants à cette nouvelle pratique médicale à distance en 2019 (voir le billet "Téléconsultation An 1" dans la rubrique "On en parle"), l'ont adoptée rapidement en cette période de confinement obligatoire qui a vu les cabinets médicaux se vider. Ils étaient près de 30 000 médecins à avoir réalisé au moins une téléconsultation au cours de la semaine 13. 81% étaient les médecins traitants.

Les médecins hospitaliers, qui ont vu leurs consultations externes se raréfier, commencent également à les pratiquer, mais il s'agira plus de téléexpertises avec les médecins traitants que de téléconsultations, exceptés pour les patients "captifs" d'une spécialité médicale comme les patients sous chimiothérapie, les patients insuffisants rénaux dialysés, les patients transplantés du rein, du foie, du coeur, etc., les patients diabétiques de type 1, les patients atteints de maladies rares, etc.

Il ne faudra pas se satisfaire de ces chiffres pour déclarer que le virage de la téléconsultation est définitivement pris. Il faudra faire une évaluation de cette pratique nouvelle auprès des médecins et des patients qui en auront bénéficié. Il y a pléthore de solutions numériques de téléconsultation (voir le billet "Solutions de télésanté" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Le Ministère de la santé est parvenu en quelques jours à faire le recensement de toutes les solutions existantes sur le marché avec des fonctionnalités "autodéclarées" par les éditeurs. Elles sont toutefois de qualité et de sécurité inégales et il faudra bien aller à terme vers une labellisation des solutions, validée par les autorités sanitaires, comme l'évaluation du niveau de sécurité des données de santé a été faite par l'ANS.

Il faudra savoir si les citoyens qui vivent dans les déserts numériques ont eu la même chance d'accéder à des téléconsultations que ceux qui avaient un réseau numérique satisfaisant. A notre avis, il aurait fallu inciter davantage les officines en zone rurale à s'équiper en solutions de téléconsultation (voir le billet intitulé "Officines et Covid-19" dans la rubrique "Edito de semaine").

Il faudra également savoir si les sages-femmes, les infirmiers et infirmières, les orthophonistes ont utilisé les solutions dérogatoires qui leur étaient proposées pendant la période épidémique. Comme pour les médecins, il faudra faire une évaluation de l'usage des solutions proposées et des nouvelles organisations mises en place (voir le billet "télésanté/Covid 19" dans la rubrique "Droit de la santé"). Il faudra interroger les patients qui en auront bénéficié. Eclairés par ces évaluations, les pouvoirs publics sauront alors si le virage numérique pour l'usage de la télémédecine et du télésoin a réellement été pris avec la satisfaction des patients, et si des mesures d'accompagnement auprès des professionnels de santé et des patients doivent être prises pour que les usages deviennent simples et fiables, tant pour les patients que pour les professionnels.

Enfin, on peut s'interroger sur un développement plus rapide de la télésurveillance médicale des maladies chroniques au domicile. Le programme ETAPES fournira certainement des informations, surtout si la période Covid-19 conduit à inclure davantage de patients L'inclusion des patients insuffisants cardiaques a été facilitée par l'arrêté du 23 mars 2020 (voir le billet Télésanté/Covid-19 dans la rubrique "Droit de la santé"). On peut regretter que cet élargissement d'inclusion dans le programme ETAPES n'ait pas concerné également les patients insuffisants rénaux dialysés au domicile.

En résumé, on pourra peut-être dire dans quelques mois que la pandémie Covid-19 aura accélérer la transformation numérique de notre système de santé. Il sera également intéressant de connaitre l'impact qu'aura eu cette crise sur les programmes numériques en santé des autres pays européens. On sait déjà qu'en Chine, le Covid-19 a boosté le développement des téléconsultations par les plateformes BATX. On verra si l'énorme puissance financière des GAFA servira également le système de santé américain. Les systèmes de santé dans le post-Covid-19 seront de toute façon différents de ceux qui existaient dans la période pré-épidémique.

1er avril 2020