La télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques: un avant et après Covid-19 ?

La pandémie au Covid 19 a mis à l'épreuve l'ensemble des systèmes hospitaliers des pays touchés. Certains pays ont construit en urgence de nouveaux hôpitaux comme la Chine à Wu-Han, l'Espagne à Madrid, le Royaume-Uni à Londres, les Etats-Unis à New-York.

La France, qui a une capacité en lits hospitaliers supérieure aux pays précédemment cités ( voir le billet "Syst.Santé/Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine") a pu gérer dans l'urgence la nécessaire augmentation capacitaire en lits, d'une part en appliquant le plan blanc dans tous les hôpitaux français (report des prises en charge programmées en médecine et en chirurgie, qui ne créaient pas de pertes de chance pour les patients, pour libérer des lits dédiés au Covid 19 et du personnel pour les services de réanimation), d'autre part en gérant l'occupation des lits de réanimation au niveau national grâce au transfert de plus de 600 malades graves des régions les plus touchées (Grand Est, Ile de France) vers les régions les moins touchées par l'épidémie (Grand Ouest, Nouvelle Aquitaine, région PACA).

Avec près de 7300 patients en réanimation le 9 avril et la création de 4000 lits supplémentaires (soit un total de 9000 lits de réanimation), le système hospitalier français a la capacité de faire face à la prise en charge de cas graves, d'autant que le nombre de patients admis en réanimation est en forte baisse ces derniers jours, avec 17 cas supplémentaires le 9 avril (solde entre les sorties et les nouvelles entrées) après avoir atteint un pic de plus de 700 cas au début avril. On peut probablement y voir là l'effet positif du confinement mis en place le 16 mars pour éviter que la vague épidémique touche plus fortement les régions encore peu atteintes.

L'explosion des pratiques de téléconsultations en soin primaire et à l'hôpital

C'est l'évènement inattendu : près d'un million de téléconsultations remboursées par l'assurance maladie en 3 semaines, soit 11 à 12% des consultations médicales ! La majorité de ces téléconsultations ont été réalisées par les médecins traitants. Ces téléconsultations ont été élargies à tous les patients suspects ou confirmés Covid 19 et tous les médecins sollicités, traitants ou non, peuvent les réaliser. Elles sortent (temporairement ?) du cadre de l'avenant 6 de la convention médicale (voir le billet "télésanté/Covid 19" dans la rubrique "Droit de la santé"). 

Un effet collatéral préoccupant est apparu : les cabinets de consultations en soin primaire et de spécialités ont été désertés en quelques jours ! Autrement dit, les personnes non atteintes par le Covid 19 craignent d'être contaminées en venant consulter leur médecin en présentiel. Alors que la mesure prise par les pouvoirs publics le 9 mars visait à extraire de la clientèle journalière des médecins les patients qui avaient des signes cliniques en faveur d'une contamination ou ceux qui étaient déjà diagnostiques pour les suivre par téléconsultation et non en présentiel, cette mesure a eu un effet chez tous les patients, en particulier chez ceux atteints de maladies chroniques et âgés qui ont compris à travers les médias qu'ils étaient les plus exposés aux cas graves de Covid 19.

Ils en ont acquis la certitude par toutes les informations données. La volonté de transparence a fait que toute la journée les bandeaux des chaines de télévision donnent la mortalité quotidienne rapportée au Covid 19,  notamment celle en Ehpad où les personnes sont très âgées (moyenne d'âge 86 ans) et les plus atteintes par les maladies chroniques (en moyenne 8 maladies). Il y aurait beaucoup à dire sur l'utilité de telles informations mortifères données en boucle par les médias au nom de la transparence et de la liberté d'expression. "Choquer pour convaincre de rester confiné" disent certains journalistes pour justifier cette communication.

Les conséquences sont simplement humaines : les citoyens les plus âgés et les plus malades craignent d'être contaminés et de mourir s'ils n'appliquent pas le confinement, les mesures barrières et la distanciation sociale. Ils ont aussi compris qu'il ne fallait pas appeler le 15, ne pas aller aux urgences et rester chez soi. Ces recommandations étaient bien sûr pour ceux qui pensaient avoir des signes cliniques du Covid-19, mais comment une personne qui présente des signes liés à sa maladie chronique peut distinguer ce qui relève du Covid 19 de ce qui n'en relève pas ?

Pourquoi prendrait-on alors le risque de quitter son domicile pour se rendre au cabinet médical, même si l'attestation de déplacement dérogatoire prévoit "consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée". Toutes les personnes âgées ont-elles à leur disposition une attestation dérogatoire ? Comprennent-elles tous les termes de ce texte ? Il aurait peut-être été plus simple d'écrire "si vous avez une maladie chronique avec un traitement qu'il faut régulièrement renouveler, continuez à aller consulter votre médecin traitant pendant la période de confinement".

La nouvelle communication des pouvoirs publics rappelle que de nombreuses personnes non touchées par le Covid 19 ont d'autres maladies tout aussi sévères que celle due au Covid 19 et qu'elles risquent d'avoir des complications graves, voire mortelles, si elles arrêtent de se faire suivre par leur médecin traitant. Convaincra-t-elle ces personnes âgées de revenir au cabinet médical ? Rien n'est moins sûr, du moins dans l'immédiat !

En fait, ce sont les médecins traitants qui doivent faire oeuvre de pédagogie auprès de leur patientèle, en les appelant au téléphone pour prendre des nouvelles de leur état de santé et leur conseiller, s'ils le jugent nécessaire, de venir au cabinet pour un examen clinique plus approfondi. Ils connaissent leur état de santé et leur fragilité. Mais il leur faudra bien argumenter pour convaincre ces personnes de sortir de leur domicile.

L'appel téléphonique est assimilé à une téléconsultation pendant la période Covid 19 et ainsi remboursée comme une consultation présentielle par l'Assurance maladie. Les médecins peuvent appeler régulièrement leur patientèle au téléphone ou par Visio s'ils disposent de cette solution (voir le billet " Solutions Télésanté" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Encore faut-il que le numéro de téléphone figure dans le dossier médical. 

La prise en charge des patients atteints de maladies chroniques va-t-elle changer après l'épidémie Covid 19 ?

Avant l'épidémie, la grande majorité de la patientèle d'un médecin généraliste était composée de personnes atteintes de maladies chroniques. On a déjà abordé sur ce site le véritable "tsunami" que représente l'augmentation régulière des maladies chroniques du vieillissement à travers le monde. Certains parlent même de catastrophe sanitaire à venir si de nouvelles organisations de télésurveillance au domicile ne sont pas mises en place (voir le billet "Télémédecine (26) dans la rubrique "Revues et Publications"). 

Ce doublement, voire triplement, du nombre de personnes âgées de plus 65 ans entre 2000 et 2050, sur presque tous les continents, met les systèmes de santé créés au XXème siècle en tension, puisque ce vieillissement s'accompagne d'une progression du nombre de patients atteints de maladies chroniques (voir le billet "TLM/Homespital" dans la rubrique "Edito de semaine"). En France, la télésurveillance des maladies chroniques au domicile est en cours d'expérimentation avec le programme ETAPES. Une évaluation doit être faite en 2021 pour être présentée au parlement lors de la discussion du PLFSS 2022. Les signes de tension dé notre système de santé français sont déjà présents avec la progression du recours aux services des urgences (+ 5%/an depuis 10 ans) et le refus des médecins de soin primaire de prendre des nouveaux patients.

L'épidémie Covid-19 crée une nouvelle tension sur les systèmes de santé. Si la tension porte surtout sur les lits de réanimation dont le nombre a dû être doublé en urgence, la mise en place du plan Blanc a permis de redonner des moyens en lits dédiés au Covid 19 et surtout des moyens en personnels soignants qui ont pu être déplacés vers les secteurs en tension comme la réanimation. La solidarité entre les soignants, tant du secteur public que du secteur privé, est à saluer.

On compte aujourd'hui en France environ 400 000 lits d'hospitalisation (253 364 dans le public, 57 384 dans le secteur privé d'intérêt collectif et 97 497 dans le secteur privé à but lucratif). On n'a donc pas manqué de lits en France pour faire face aux hospitalisations dues au Covid 19 ( 59 849 personnes hospitalisées au 8 avril 2020 et 21 254 retours au domicile). Et pourtant, certains réclament davantage de lits hospitaliers, c'est à dire un retour à plus de 7 lits/1000 habitants, à l'instar de l'Allemagne (8/1000), de la Corée du sud (11/1000) et du Japon (13/1000), mais à l'inverse de la plupart des autres pays qui ont de 3 à 4 lits/1000 hab. (voir le billet "syst.santé/Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine").

Lorsque le président de la République parle d'un "plan massif de restructuration de l'hôpital public", à quoi fait-il référence ? Augmentation du nombre de lits ? Augmentation du nombre de soignants ? Revalorisation des salaires ? Il est vrai que depuis la généralisation des 35 heures au 1er janvier 2000, l'hôpital ne s'est jamais remis de cette mesure, jugée même par le premier ministre de l'époque comme un échec pour l'hôpital public. C'est d'ailleurs à partir du début des années 2000 que les dysfonctionnements hospitaliers sont apparus avec un compte épargne temps (CET) qui a littéralement explosé, les personnels soignants partant en retraite avec 1 à 2 ans de poursuite de leur rémunération pour "liquider" le CET. Situation totalement aberrante qu'il importe de réformer rapidement.

Mais le sujet le plus important de cette réforme annoncée sera probablement de redéfinir les missions de l'hôpital public au XXIème siècle et son financement. Il doit continuer le virage ambulatoire déjà bien amorcé, imposé par les nouvelles technologies opératoires et d'exploration fonctionnelle, comme la robotisation et l'intelligence artificielle médicale.

Il doit aussi mieux réaliser la nécessaire coopération avec la médecine de ville, faire en sorte de ne plus être la forteresse qui ignore son environnement. La problématique des maladies chroniques l'oblige à s'investir davantage dans la télémédecine, à créer des plateformes de téléconsultation, de téléexpertise et de télésurveillance qui lui permettent de mieux collaborer avec les médecins de ville et de suivre à domicile les patients qui relèvent de la surveillance de ses spécialistes...comme il est obligé de le faire pendant l'épisode du Covid 19 ! 

L'après Covid 19 ne sera pas un retour aux pratiques et organisations antérieures. Il faudra mettre en place rapidement les solutions du "Homespital', c'est à dire l'organisation de la télésurveillance des maladies chroniques au domicile. Tous les professionnels de santé, qu'ils soient libéraux ou hospitaliers, auront été "forcés" d'utiliser en quelques jours la télémédecine pour continuer à suivre leurs patients. Ils auront connu ses avantages dans une période aussi difficile qu'une pandémie et maintiendront ces pratiques. Tous ceux qui ont été pionniers d'applications de télémédecine dans les 20 dernières années ne sont jamais revenus en arrière.

Il faudra toutefois faire une évaluation objective de cette période, afin que les pratiques utilisées en urgence deviennent les meilleurs possibles pour les patients et sécurisées dans la protection des données de santé, tant convoitées par les adeptes de la cybercriminalité. 

Oui, cette crise sanitaire aura permis à notre système de santé d'évoluer, de mieux adhérer à la transformation numérique engagée depuis trois ans, et de replacer l'hôpital dans ses missions du XXIème siècle.

9 avril 2020