Quels sont les cas d'usage de la télécardiologie pour le médecin traitant ?

Les cardiologues ont été, avec les radiologues, ceux qui ont le plus oeuvré au développement de la télémédecine en France. La télé cardiologie a eu ses pionniers dans plusieurs CHU français, en particulier dans ceux de Lille et de Bordeaux, et quelques établissements privés de cardiologie de la région parisienne.

Nous n'aborderons pas dans ce billet la télésurveillance des maladies cardiaques au domicile, en particulier des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique ou des patients porteurs de prothèses cardiaques implantables à visée thérapeutique. Ces cas d'usage sont inclus dans le programme ETAPES qui expérimente un modèle de financement de la télésurveillance au domicile de patients atteints de maladies chroniques sévères. Le lecteur pourra se référer à un précédent billet de mai 2019 traitant de ces applications. http://www.telemedaction.org/442385138

Moins connus sont les cas d'usage de téléconsultation et de téléexpertise en cardiologie pour aider le médecin traitant à piloter le parcours de soin. Disons-le d'emblée, les médecins de soin primaire ont davantage besoin de téléexpertise cardiologique que de téléconsultation.

La téléconsultation cardiologique

Une téléconsultation cardiologique ne peut être demandée que par le médecin traitant selon l'avenant 6 de la Convention médicale publié au JORF du 1er août 2018 (voir le billet "téléconsultation (5)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Quels peuvent en être les cas d'usage ?

Les cas d'usage de la téléconsultation cardiologique sont plus rares que ceux de la téléexpertise. Ils sont directement liés à la possibilité d'utiliser ou non la télé-échocardiographie. En effet, les cardiologues estiment depuis longtemps que l'échocardiographie fait partie d'une consultation cardiologique de qualité en présentiel, en particulier lorsque le patient n'est pas encore connu du cardiologue. La question est donc de savoir si on peut aujourd'hui associer à une téléconsultation cardiologique l'usage d'une télé-échocardiographie.

Les premières téléconsultations cardiologiques entre l'hôpital George Pompidou et l'Ehpad de Vaugirard à Paris, au début des années 2010, utilisaient déjà la télé-échocardiographie en synchrone. Un(e) infirmier(e) ou un(e) aide-soignant(e) avait été formé à la manipulation de la sonde positionnée sur le thorax du patient et conduite à distance par le cardiologue consultant (voir la photo du billet).

La télé-échocardiographie est un concept relativement nouveau provenant d’une « migration » technologique issue de la médecine spatiale. Son principe est fondé sur l’utilisation de connections spécifiques permettant la transmission en temps réel de l’imagerie échodoppler (vidéo et son) de l’échographiste au cardiologue expert distant du lieu d’examen. En France le robot Melody (société Adechotech) a été testé dans plusieurs situations.

Ce robot fut testé pour la première fois en novembre 2015 dans le Limousin. Le cardiologue installé à St Yriex-le Perche put examiner à distance 20 patients de la Maison de santé de Lubersac, éloignée de 25km de la ville de St Yriex. Il s'agissait ainsi d'une téléconsultation cardiologique avec télé-échocardiographie, organisée au sein d'une Maison de santé, assistée du médecin traitant. Cette téléconsultation cardiologique nécessite l'assistance d'un professionnel de santé auprès du patient. L'usage de la télé-échocardiographie fut rendu possible grâce au réseau public de fibre optique "Dorsal" qui couvrait les zones isolées du Limousin.

L'utilisation de la télé-échocardiographie avec le robot Melody se développe progressivement depuis quelques années dans les territoires d'Outre-mer et au Canada. Une belle application fut montrée aux Antilles en 2017 dans le cadre de la surveillance des patients insuffisants cardiaques vivant sur l'île Marie-Galante et qui ont bénéficié d'un suivi par des téléconsultations périodiques avec des cardiologues du CHU de Pointe-à-Pitre pour prévenir les transferts hospitaliers. (Voir le billet "Télé-échocardiographie" dans la rubrique "On en parle").

C'est certainement en Ehpad, chez les résidents handicapés qui ne peuvent se déplacer, que la téléconsultation cardiologique avec télé-échocardiographie est indiquée. Elle doit être initiée par le médecin traitant des résidents. Elle permet de suivre les patients atteints de maladies cardiaques chroniques et de prévenir les décompensations à l'origine d'hospitalisations. Le frein à son développement est technique. Un Ehpad ne peut s'équiper en télé-échocardiographie. Les coûts sont trop élevés pour un usage limité. Il faut donc une organisation nouvelle pour réaliser ces téléconsultations spécialisées. Devant le faible développement des téléconsultations en Ehpad, comme l'a révélée la période d'épidémie au coronavirus (voir le billet "TLC/Ehpad/Covid 19" dans la rubrique "On en parle"), des expérimentations d'unités mobiles de téléconsultations en Ehpads sont en cours.

Ces expérimentations relèvent pour l'instant de l'art.51 de la LFSS 2018. Elles devraient permettre de savoir si le développement de la téléconsultation programmée en Ehpad peut se faire avec des unités mobiles territoriales de téléconsultation, allant d'Ehpad en Ehpad au niveau d'un territoire, pour réaliser des actes programmés. Elles pourraient être équipées d'une télé-echocardiographie lorsque la téléconsultation est cardiologique et utiliser une bande passante satellitaire lorsque le réseau numérique terrestre est insuffisant.

Ces unités mobiles de télémédecine existent déjà pour la télé-imagerie médicale. https://timm-sante.com/premiere-unite-mobile-de-telemedecine/  Elles se développent pour la téléconsultation en zones isolées. https://www.ouest-france.fr/pays-de-la-loire/sainte-hermine-85210/premiere-en-vendee-une-ambulance-connectee-son-medecin-traitant-6841528 https://www.jussieu-secours.fr/reseau-national/actualites/35-unite-mobile-de-teleconsultation.html  https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/teleconsultation-des-ambulanciers-sur-les-rangs

La téléexpertise cardiologique

C'est certainement l'acte de télémédecine le plus demandé en cardiologie. Plusieurs cas d'usage peuvent être envisagés. Tous nécessitent un consentement préalable du patient qui a le choix entre consulter en présentiel le cardiologue ou confier au médecin traitant le soin de traiter certains problèmes spécifiques par téléexpertise asynchrone.

La téléexpertise asynchrone demandée par le médecin traitant au cardiologue libéral correspondant.

Il peut s'agir tout simplement de l'interprétation d'un ECG transmis par messagerie sécurisée avec des informations cliniques. Selon l'avenant 6 de la Convention médicale (voir le billet "Téléexpertise An 1" dans la rubrique "On en parle"), il s'agit d'une téléexpertise de niveau 1 chez un patient connu ou non du médecin cardiologue. Elle est rémunérée 15 euros et le cardiologue ne peut donner plus de 4 téléexpertises par an et par patient. 

Il peut également s'agir d'une téléexpertise de niveau 2 pour une question plus complexe nécessitant une bonne connaissance du dossier du patient. La connaissance préalable du patient par le médecin cardiologue est requise. Elle est rémunérée 20 euros et le cardiologue ne peut donner plus de 2 téléexpertises de niveau 2 par an et par patient.

En clair, le cardiologue ne peut pas être sollicité par le médecin traitant plus de 6 fois par an pour un même patient. Il est possible que dans l'après Covid 19 ces règles étroites évoluent. La téléexpertise permet d'éviter certaines consultations présentielles dont les délais de rendez-vous peuvent être trop éloignés, ce qui peut conduire à une perte de chance pour le patient.

La téléexpertise asynchrone demandée par le médecin traitant au cardiologue hospitalier après une hospitalisation

A la sortie de l'hôpital, le patient insuffisant cardiaque a généralement de nouvelles recommandations sur les thérapeutiques mises en place au cours de l'hospitalisation pour prévenir la survenue de nouvelles décompensations cardiaques.

La téléexpertise asynchrone avec le médecin spécialiste hospitalier peut aider le médecin traitant dans la prise en charge de ces patients fragiles. Les hôpitaux publics, en particulier les GHT, doivent mettre en place des plateformes de téléexpertise asynchrone pour permettre aux médecins traitants du territoire de santé de dialoguer régulièrement avec le spécialiste hospitalier afin de prévenir de nouvelles hospitalisations.

La téléexpertise synchrone demandée par le médecin urgentiste d'un établissement de santé au cardiologue hospitalier avant de décider l'hospitalisation d'un patient.

Dans le cadre d'un GHT, les services d'urgences des hôpitaux périphériques peuvent développer des téléexpertises spécialisées vers les médecins spécialistes de l'hôpital de recours. Elles sont le plus souvent réalisées aujourd'hui par téléphone, complétées ou non de l'envoi de données de santé et/ou d'images par la messagerie sécurisée intranet du GHT. Cette pratique aide le médecin urgentiste à prendre la décision d'hospitaliser ou non un patient au sein de l'hôpital périphérique ou de le transférer dans le service spécialisé de l'hôpital de recours du GHT.

Les solutions numériques de téléexpertise.

Les pouvoirs publics ont choisi le caractère asynchrone de la téléexpertise en recommandant l'usage de la MMSanté. L'usage d'une messagerie sécurisée est désormais une obligation légale. La téléexpertise synchrone, soit immédiate, nécessite une organisation professionnelle plus complexe. Il est difficile de solliciter un médecin spécialiste en synchrone, ou de façon "immédiate". Il peut ne pas être disponible.

Les solutions numériques de téléconsultations programmées peuvent aussi être utilisées pour réaliser des téléexpertises synchrones "programmées". Elles doivent cependant garantir le transfert de données de santé en toute sécurité en ayant la fonctionnalité de transfert dans les deux sens, c'est à dire du médecin requérant au médecin requis et du médecin requis au médecin requérant.  

Lorsque l'organisation professionnelle est collective, le médecin traitant demandeur qui souhaite une téléexpertise synchrone ou immédiate, doit pouvoir trouver "immédiatement" un expert disponible parmi un panel de médecins spécialistes qui acceptent de participer à une plateforme dédiée spécifiquement à la téléexpertise immédiate. Des fournisseurs de solutions expérimentent de tels produits

1 juin 2020