L'épidémie au Covid-19 servira-t-elle de starter au déploiement durable de la télémédecine en Afrique ?

Les pratiques de télémédecine ont explosé dans les pays développés à cause de l'épidémie au coronavirus. L'Afrique va connaître le même impact, malgré un modèle économique moins favorable.

Si les pays développés ont considéré l'explosion des pratiques de téléconsultation (TLC) comme l'indicateur d'un décollage de la télémédecine (http://www.telemedaction.org/445678963), en Afrique, ce sera davantage la pratique de téléexpertise (TE) inter hospitalière qui sera le vrai starter de ce développement car elle répond mieux aux besoins de mutualisation des connaissances entre médecins du même pays ou entre médecins spécialistes issus de plusieurs pays de l'Afrique de l'Ouest et de l'Afrique centrale (la TE sud-sud).

La période de la Covid-19 permet de lancer les cas d'usage de la TE et de la TLC en Afrique subsaharienne, grâce à la mise à disposition gratuite d'une solution numérique d'échanges d'origine européenne. Cette nouvelle pratique peut devenir pérenne à la fin de l'épidémie si un modèle économique adapté à chaque pays est trouvé.

La TE et la TLC pendant l'épidémie due au coronavirus

La plupart des pays africains ont défini un parcours de soin pour les patients touchés par la Covid-19. Le message donné par les autorités sanitaires aux populations est le suivant : si vous pensez être touchés par la Covid-19, rendez-vous à l'hôpital ou au centre de santé communautaire le plus proche de votre domicile, si votre état de santé le nécessite, vous serez transféré vers l'hôpital de référence pour la Covid-19. C'est ainsi qu'au Sénégal l'hôpital de référence pour la Covid-19 est le CHU de Fan à Dakar, en Côte d'Ivoire le CHU de Treichville à Abidjan et en République Centre Africaine (RCA) le CHU communautaire à Bangui.

Les objectifs des organisations ont été précisés.

1) Organiser des TE et TLC entre les CHU de référence Covid-19 et les hôpitaux périphériques, avant un éventuel transfert des patients suspects ou confirmés Covid-19 vers le CHU pour le traitement des formes sévères.

2) Organiser le télé-suivi des patients sortis guéris des établissements pour la réhabilitation des éventuelles séquelles dues au Covid-19.

3) Organiser le télé-suivi médical à domicile pour les populations présentant une vulnérabilité supplémentaire à la Covid-19, notamment les personnes de plus de 65 ans et les patients souffrant d’une pathologie chronique (hypertension artérielle, diabète, obésité, et autres).

4) Désengorger les CHU de référence Covid-19 et améliorer le flux des patients entre les différents établissements de santé.

Les cas d'usage de la TE et TLC devenaient simples à décrire :

1) La TE et la TLC inter hospitalières. Lorsque les patients suspects de la Covid-19 sont hospitalisés dans un hôpital périphérique ou un centre de santé communautaire, avant leur transfert vers le CHU de référence et de traitement de la Covid-19, cet hôpital peut joindre les experts du CHU pour recueillir un avis autorisé de nature diagnostique et/ou thérapeutique sur la Covid-19 ou une autre pathologie. Pour faciliter ces échanges, le professionnel de santé voulant requérir l'avis d’un expert de la Covif-19 peut obtenir une TE dans l’heure ou la journée auprès du professionnel de santé du CHU de référence. Si l'état du patient le nécessite, une TLC peut être organisée avec le spécialiste de la Covid-19, le patient étant assisté du médecin demandeur ou requérant.

2) La TLC de suivi médical au domicile. Elle concerne les patients Covid-19 sortis de l'hôpital et qui ont des séquelles de la maladie. Il n'y a pas de médecins traitants libéraux ou salariés en Afrique et ce sont les médecins des structures de santé qui peuvent assurer un tel suivi par TLC programmée. Elle concerne également les patients Covid-19 qui ont des formes bénignes à risque d'aggravation, notamment lorsqu'ils sont âgés et qu'ils cumulent des maladies chroniques.

La solution numérique d'échanges doit être adaptée aux cas d'usage et non l'inverse.

Il faut que le réseau numérique local ait un débit suffisant, soit 4G (généralement dans les villes), soit 3G avec des bandes passantes puissantes et non saturées. Certains pays africains qui n'ont pas la 4G ont des bandes passantes 3G très performantes.

Les établissements de santé doivent bénéficier d'un réseau adapté à ces cas d'usages de TE et TLC entre les établissements de santé. Une négociation commerciale doit être engagée entre les autorités sanitaires et les opérateurs réseaux privés. C'est ce qui a été fait au Sénégal, en Côte d'Ivoire et en RCA. Plutôt que l'usage de la santé mobile avec smartphone, souvent dépendante d'un débit numérique qui peut varier d'un lieu à un autre, des équipements fixes types PC, dans un environnement numérique performant et stable, sont préférables.

Pour les TLC programmées avec les patients au domicile, le niveau de réseau numérique nécessaire à une TLC avec videotransmission ne peut être garanti partout. La TLC se fera alors par téléphone.

Les fonctionnalités de la solution numérique d'échanges doivent être simples et agiles, permettant à tout professionnel hospitalier de l'utiliser.

1) Les comptes d'accès sont ouverts à tous les professionnels de santé impliqués dans les cas d'usage, médecins, infirmiers et infirmières, secrétaires médicales.

2) Les séances de TE et TLC sont planifiées avec l'envoi au requis, professionnel de santé ou patient, d'un code d'accès, fonctionnel immédiatement.

3) Un agenda de tous les professionnels de santé ayant accès à la plateforme d'échanges est créé pour faciliter l'envoi du code d'accès pour une TE inter hospitalière.

4) Enfin, la plateforme permet des échanges entre plusieurs professionnels de santé à la fois (5 au maximum), incluant les patients lorsqu'une TLC assistée par le médecin demandeur est réalisée. Au cours de la TLC ou de la TE, des échanges de documents (ECG, radio, photo, ordonnance, etc.) sont réalisés de manière sécurisée

Le déploiement pérenne de la télémédecine en Afrique subsaharienne dans le post-Covid-19

La mise à disposition gratuite de la solution numérique d'échanges pendant les mois de la période Covid-19 permet aux professionnels de santé africains de pratiquer la télémédecine dans des cas d'usage validés par les autorités sanitaires des pays. La pérennisation de ces pratiques de TE et TLC dans le post Covid nécessite de préciser les nouveaux cas d'usage et de définir un modèle économique supportable pour le pays avec les autorités sanitaires.

Quels peuvent être les nouveaux cas d'usage dans le post-Covid-19 ?

La coopération inter hospitalière persistera et les indications de TE et de TLC inter hospitalières seront élargies à d'autres pathologies infectieuses ou non vers les CHU de référence où se trouvent les principales spécialités. Cette coopération inter hospitalière peut être particulièrement utile dans un programme de prévention de la mortalité maternelle et infantile.

Des permanences de TE spécialisées en cardiologie, neurologie, infectiologie (Sida, paludisme, tuberculose), en traumatologie, en gynécologie-obstétrique, etc. pourraient se mettre en place au niveau de l'Afrique de l'Ouest et de l'Afrique centrale en mutualisant les ressources régionales en médecins spécialistes. Ce n'est pas un problème technique, puisque la même plateforme aura été utilisée simultanément dans plusieurs pays africains durant la période Covid-19. C'est une question d'organisation professionnelle qui peut être pilotée par une Fédération Africaine Francophone de Télémédecine (FAFT) qui regrouperait tous les médecins spécialistes intéressés et dont les bases juridiques sont en cours de création.

La TE nord-sud avant toute évacuation sanitaire vers les pays de Maghreb ou de l'Europe. Selon les autorités sanitaires des pays de l'Afrique subsaharienne, les motifs d'évacuation sanitaire vers les hôpitaux de l'Afrique du nord ou de l'Europe francophone mériteraient d'être mieux justifiés. Une TE avec les correspondants experts des pays du nord, susceptibles d'accueillir les patients, permettrait de mieux justifier ces évacuations sanitaires.

Quel pourrait être le modèle économique pérenne dans le post-Covid ?

Pour que la télémédecine devienne pérenne en Afrique subsaharienne, il faut sortir des solutions qui dépendent de financements extérieurs. Ces financements extérieurs ont souvent été utiles pour lancer des phases pilotes de télémédecine, par exemple en télédermatologie (http://www.telemedaction.org/445273896), mais ces expérimentations se sont arrêtées dès que la subvention financière extérieure avait été consommée. Le modèle économique pour pérenniser l'application et l'organisation de télémédecine n'avait pas été préparé.

La période actuelle permet de préparer l'après-Covid-19 avec les autorités sanitaires de chaque pays. La plupart des pays de l'Afrique subsaharienne ont un panier de soin moyen par an et par habitant d'environ 150 euros (25-190), soit 25 fois moins que la plupart des pays européens. Ce panier de soin correspond à la part de PIB que consacrent les Etats africains à la santé de leurs concitoyens, généralement au fonctionnement de leurs hôpitaux et aux salaires des professionnels de santé. A part les salariés du secteur privé qui bénéficient d'une couverture assurancielle, pour la majorité des citoyens africains, l'accès aux soins est payant en attendant la mise en place d'une CMU.

Le coût réel d'une TE spécialisée inter hospitalière doit être évalué. Elle peut être intégrée au coût d'hospitalisation qui est à la charge du patient. La durée moyenne de séjour dans un hôpital africain est autour de 20 jours avec des extrêmes allant de 10 jours à 60 jours. Les coûts d'hébergement représentent  environ 55%, les coûts des actes et examens 25%, et les coûts pharmaceutiques 20% (données tirées d'une étude réalisée au CHU de Bamako).

Le coût moyen d'une journée d'hospitalisation en Afrique serait de 15 à 20 000 FCFA, soit environ 22 à 30 euros, dont 5 à 7 euros sont consacrés aux actes et traitements. C'est dans cette enveloppe de 5-7 euros que devrait être intégré le coût d'une TE ou d'une TLC spécialisée inter hospitalière. Comme nous l'avons vu pour la télédermatologie au Togo et au Mali (http://www.telemedaction.org/445273896), la TE à l'acte pourrait être de 300 à 400 FCFA (50 à 70 centimes d'euros). C'est donc un volume d'actes suffisant qui devrait permettre de générer une recette hospitalière qui financerait à la fois l'abonnement à la plateforme web de TE/TLC et au réseau numérique (compatible avec la pratique de la télémédecine). Le volume, et donc la recette pour la télémédecine hospitalière, dépendra des cas d'usage qui seront validés par les autorités sanitaires des pays.

20 juin 2020