Quels sont les cas d'usage de la télémédecine en dermatologie ?

Ce billet est consacré aux cas d'usage de la télédermatologie, tels qu'ils sont décrits dans la littérature médicale internationale. Certains commencent à se développer en France. D'autres billets consacrés à la télédermatologie ont été publiés sur ce site, auxquels le lecteur peut se référer pour connaître l'état de l'art de la télédermatologie en 2017, étude réalisée à partir de 114 publications et 14 revues générales (http://www.telemedaction.org/433769025), ainsi que l'excellente étude de la Kaiser Permanente aux Etats-Unis, publiée en 2019 (http://www.telemedaction.org/441796328).

La télédermatologie est une pratique de télémédecine qui s’est largement développée à travers le monde depuis plus de 20 ans. L'arrivée du smartphone en 2007 a accéléré son développement. Elle peut se révéler aussi efficace que la consultation en face à face dans certaines situations cliniques. 

Il s’agit pour l’essentiel de téléexpertises dermatologiques. La télédermatologie est classée dans la littérature internationale en trois niveaux : la télédermatologie de soin primaire réalisée par le médecin traitant ou par le dermatologue "généraliste" par téléconsultation, la téléexpertise dermatologique à la demande du médecin traitant ou télédermatologie secondaire et la télédermatologie dite "tertiaire" qui est une téléexpertise entre un dermatologue « généraliste » et un dermatologue surspécialisé dans telle ou telle pathologie cutanée rare ou complexe.

Les affections de la peau les plus fréquentes sont les tumeurs cutanées et les dermatoses inflammatoires comme l’eczéma, le psoriasis, l’acné, la dermatite séborrhéique et la rosacée. Les affections cutanées sont un motif fréquent de consultations aux urgences médicales, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Une organisation professionnelle de téléexpertise dermatologique pourrait éviter ces venues aux urgences hospitalières.

Un examen dermatologique complet inclut l’examen de la peau, des cheveux, des ongles et de toutes les muqueuses et doit être effectué par tout médecin lors d’un examen physique. La télédermatologie ne peut remplacer un primo-examen dermatologique complet en présentiel. La télédermatologie est utilisée pour préciser le diagnostic d’une lésion cutanée découverte par le médecin traitant, un médecin du travail ou tout autre médecin, ainsi que par des professionnels paramédicaux lors d'un soin délivré à un patient (infirmier, masseur-kinésithérapeute). La téléexpertise permet au dermatologue de trier les patients qu'il souhaite voir en consultation présentielle. La télédermatologie est également utilisée dans le suivi d’une lésion cutanée chronique en alternance avec des soins en présentiel.

Les principaux cas d'usage de la téléconsultation dermatologique

Ils sont peu nombreux dans la littérature médicale. 

La téléconsultation dermatologique à la demande du médecin traitant et/ou d'une infirmière pour l'évaluation d'une plaie chronique qui a un retard de cicatrisation est le cas d'usage le plus fréquemment rapporté. Cette téléconsultation utilise une caméra mobile (tablette, IPhone, autre caméra) et permet au dermatologue d'examiner correctement la plaie, de reconnaître une surinfection, une cancérisation débutante. Un retard de cicatrisation peut être dû à un diabète mal équilibré ou une insuffisance cardiaque chronique.

Cette téléconsultation est assistée de l'infirmière libérale ou salariée de l'établissement médico-social (Ehpad) qui assure les soins. L'assistance de l'infirmière est prise en charge en France par l'Assurance maladie depuis le 1er janvier 2020.

La téléconsultation onco-dermatologique à la demande d'un médecin gériatre. Les cancers cutanés sont sous-évalués chez les personnes âgées, en particulier chez les résidents d'établissements médico-sociaux du fait d'un handicap cognitif ou physique. Le diagnostic et les traitements sont tardifs. Les chances de guérison sont ainsi réduites.

Il existe aujourd'hui une volonté d'améliorer cette insuffisance de soins dermatologiques chez les personnes âgées et handicapées. S'agissant souvent de carcinomes évolués, il est important que l'onco-dermatologue puisse évaluer la taille du carcinome et les solutions thérapeutiques. La possibilité de faire en téléconsultation cette téléexpertise "tertiaire" évite à ces personnes handicapées de se déplacer à l'hôpital ou au cabinet du dermatologue pour une consultation présentielle. Toutefois, si celle-ci s'avère nécessaire, la téléconsultation aura servi à reconnaître les situations cliniques que l'onco-dermatologue devra voir en face à face.

Les principaux cas d'usage de la téléexpertise dermatologique

Contrairement à la téléconsultation, les cas d'usage de la téléexpertise dermatologique sont nombreux. Il n'est pas question d'en faire ici une liste exhaustive. Nous décrirons les situations cliniques les plus fréquemment rapportées dans la littérature.

La téléexpertise dermatologique à la demande du médecin traitant

Tous les médecins généralistes n'ont pas fait un stage clinique dans un service de dermatologie au cours de leur cursus hospitalo-universitaire. La dermatologie peut être une spécialité mal connue, ce qui justifie pleinement la possibilité d'accéder à une téléexpertise dermatologique lorsque le médecin traitant est en difficulté diagnostique. Depuis 2007, grâce aux photos que peut prendre un smartphone, des images de la peau sont adressées à un dermatologue par les médecins traitants, parfois même directement par les patients.

L'arrivée du smartphone est une des raisons qui expliquent le développement considérable de la télédermatologie à travers le monde au cours des 20 dernières années (http://www.telemedaction.org/433769025). Toutefois, les conditions de prise de photos de la peau ont été clairement précisées par les sociétés savantes de dermatologie, tant au niveau national qu'international, à la suite d'études récentes. L'usage d'un dermoscope réduit le risque d'erreur (http://www.telemedaction.org/441796328). La procédure de la téléexpertise asynchrone a été décrite dans un billet précédent avec les remboursements par l'Assurance maladie en fonction des niveaux (http://www.telemedaction.org/446370112).

La téléexpertise dermatologique est, pour le médecin traitant, une manière de se former au diagnostic dermatologique. C'est la fonction "apprenante" de la téléexpertise. Plusieurs études ont montré qu'au bout de quelques mois le médecin traitant demandait moins de téléexpertise dermatologique car il avait progressé dans ses connaissances.

Faire le diagnostic différentiel entre une tumeur cutanée bénigne et une tumeur maligne est le principal cas d'usage de la téléexpertise dermatologique à la demande du médecin traitant. Cette pratique permet, d'une part de réduire les délais de rendez-vous en présentiel, d'autre part de permettre au dermatologue de reconnaître les situations cliniques qu'il devra rapidement voir en présentiel, notamment lorsqu'un mélanome est suspecté. Il donnera alors lui-même la date de rendez-vous. Il n'y aura pas de rupture dans la continuité des soins.

La téléexpertise dermatologique entre spécialistes de la peau.

La dermatologie, comme beaucoup de spécialités médicales, a développé des surspécialités, notamment en oncologie et en pathologies cutanées auto-immunes. C'est la téléexpertise dermatologique tertiaire, selon la classification de la Société américaine de dermatologie (http://www.telemedaction.org/433769025)

C'est une téléexpertise entre un dermatologue "généraliste" et un dermatologue spécialisé dans une pathologie donnée. Il s'agit souvent de dermatologues universitaires. La complexité de la médecine conduit à développer des surspécialités dans certaines pathologies cutanées rares ou complexes sur le plan histopathologique (télé dermatopathologie) ou dans l'approche thérapeutique des cancers de la peau (onco-dermatologie). Les plaies chroniques sont également considérées comme relevant d'une surspécialité en dermatologie. De même, la télé dermatoscopie, notamment avec l'émergence de la télédermatologie mobile par photos, est considérée comme une spécialité à part entière car elle relève de standards d'analyse spécifiques.

Cette téléexpertise peut se faire de manière asynchrone ou synchrone, notamment dans des réunions régionales ou interrégionales de concertation en dermatologie où les dossiers difficiles sont présentés et discutés. Le dermatologue requérant s'adresse en téléexpertise synchrone au dermatologue requis pour sa surspécialité.

12 septembre 2020