La rôle du médecin traitant est-il menacé par la transformation numérique du système de santé ?

 

Il y a 30 ans, on pensait que la mondialisation de l'économie, avec ses délocalisations industrielles vers les pays émergents, allait créer de nouvelles valeurs qui permettraient à tous les citoyens du monde de s'enrichir et de consommer de façon équitable. Depuis 10 ans, certains pensent que l'IA et les transformations qu'elle engendre entraineront le bonheur de tous, sans laisser personne sur le bord de la route. C'est aussi le débat récent autour de la 5G.

Dans le domaine de la santé, certains ont même suggéré que l'IA pouvait à terme remplacer les professionnels de santé en prédisant une "médecine sans médecins" accessible à tous. Les académiciens américains mettent en garde contre le risque d'aggravation des inégalités d'accès au soin avec une IAM mal maitrisée: "il faut trouver un juste équilibre entre les fortes incitations financières et le bien public". (http://www.telemedaction.org/444543626) L'accès de tous aux soins à distance par télémédecine et télésoin pourrait être favorisée par la 5G si elle est d'emblée accessible sur la totalité du territoire français.

La crise de la Covid-19 nous ramène à certaines réalités : la mondialisation a créé la pénurie de produits de santé et de médicaments dans les pays qui avaient trop délocalisé. L'IA dont l'intérêt a été montré au cours de la crise, n'a cependant pas su ou pu maintenir un accès aux soins pendant le confinement en aidant les professionnels de santé débordés. Il nous faut donc raison garder et ne pas nous précipiter dans les formidables évolutions technologiques de notre époque sans anticiper les ratés possibles et les risques sociétaux.

Nous voudrions aborder ici la question du concept de "médecin traitant", héritage du "médecin de famille" au 20ème siècle et que certains considèrent aujourd'hui comme une image d'Epinal. Déjà mis à mal depuis un demi-siècle par l'hyperspécialisation galopante de la médecine (plus de 55 spécialités aujourd'hui), le médecin traitant va-t-il disparaître à court ou moyen terme avec la transformation numérique du système de santé qui peut créer de nouvelles coordinations des soins ?

Certains pensent déjà à des organisations de remplacement comme des plateformes nationales de télémédecine pour les soins primaires et certains soins spécialisés ou des plateformes de télésurveillance des patients atteints de maladies chroniques. L'autonomie de plus en plus grande des e-patients dans le champ de la santé, le développement d'infirmiers en pratique avancée (IPA) sont également des indicateurs du changement. Une telle vision est-elle réellement celle du futur de notre système de santé ?    

La télémédecine et l'IAM pourraient-elles supprimer le médecin traitant ?

La France a instauré en 2004 le médecin traitant pour chaque citoyen français. Il s'agit en grande majorité de médecins généralistes dont la spécialité reconnue en 2003 est de coordonner le parcours de soin primaire des patients qu'ils ont en charge (http://www.telemedaction.org/436704379). Aujourd'hui, les étudiants en médecine sont de moins en moins attirés par la médecine générale et préfèrent accéder à une spécialité médicale.

Les entreprises de télémédecine (LET) portent un modèle organisationnel de soin primaire qui tend à ignorer le rôle du médecin traitant.  Elles viennent de déposer un projet d'expérimentation d'article 51 visant à assouplir les modalités de remboursement des téléconsultations "pour les patients les plus en difficulté dans leur accès aux soins", alors que "20% des patients n’ont pas de médecin traitant et 16% sont au régime de la CSS" (complémentaire santé solidaire).(https://www.ticsante.com/story.php?story=5342).

Le constat est juste. Faut-il tout faire pour corriger l'absence de médecin traitant chez 15 à 20% de nos concitoyens ou faut-il développer des organisations de soin primaire sans médecin traitant, c'est à dire sans médecine de parcours ? 

Le LET a ciblé les populations concernées par cette expérimentation de trois ans : les assurés sociaux sans médecin traitant, les assurés sociaux résidant en zone d’intervention prioritaire (ZIP), les assurés sociaux résidant en zone d’action complémentaire (ZAC), les bénéficiaires de la CSS et de l’AME, les assurés sociaux de moins de 16 ans.

Le LET se positionne dans des populations où le médecin traitant est de moins en moins présent ou accessible. Le LET affirme néanmoins vouloir être une solution complémentaire aux organisations territoriales actuelles qui s'appuient sur le médecin traitant, alors que l'Assurance maladie soutient une organisation (la CPTS) qui a, entre autres, la mission de trouver au sein d'un territoire un médecin traitant à ceux qui n'en ont pas ou qui n'en ont plus.

Il est vrai que près de 20 millions de consultations non programmées de soin primaire ont lieu chaque année aux urgences hospitalières et que depuis dix ans le nombre ne cesse d'augmenter à cause de la difficulté pour nos concitoyens de joindre leur propre médecin traitant. Cette activité encombre les urgences. Nous avons à plusieurs reprises sur ce site analyser les causes et les solutions possibles (http://www.telemedaction.org/444086908)(http://www.telemedaction.org/446734185). Les pouvoirs publics comptent sur les CPTS pour éviter les venues aux urgences non justifiées. ( http://www.telemedaction.org/442659857)

La création des CPTS est-elle suffisamment agile pour gagner ce pari ? Les contraintes imposées par l'administration font que près de 600 CPTS attendent depuis plusieurs mois la signature de la convention avec l'Assurance maladie et l'ARS. Moins de 100 CPTS auraient déjà signé. L'administration a-t-elle conscience que l'accès aux soins non programmés est en train de se jouer et que l'épidémie de la Covid-19 a fait émerger d'autres solutions d'accès aux soins que les CPTS ?

La complémentarité annoncée par le LET avec les organisations territoriales passe-t-elle par le DMP ? Nous avions, dans un précédent billet, suggéré que cette complémentarité ne pouvait exister que si chaque téléconsultation médicale réalisée en dehors du territoire, c'est à dire en dehors du parcours de soin coordonné par le médecin traitant, pouvait être connue de ce dernier. Cela nécessite que le compte-rendu de cette téléconsultation soit déposé dans le DMP du patient. Cela oblige le patient appelant une plateforme en dehors du territoire de santé à avoir ouvert préalablement un DMP.(http://www.telemedaction.org/446986334

Nous avons développé dans un précédent billet l'impact positif que peut avoir l'IAM sur les trois pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise et télésurveillance médicale) en les rendant plus performantes (http://www.telemedaction.org/447104236). Nous pensons que l'IAM et la télémédecine, loin de menacer la place du médecin traitant, peut au contraire la renforcer en rendant la spécialité de médecine générale beaucoup plus attractive qu'elle ne l'est aujourd'hui. Encore faut-il que les médecins traitants français adhèrent à ces innovations technologiques alors que les plateformes de soin primaire y adhèrent déjà, comme c'est le cas en Chine.(http://www.telemedaction.org/444378437)

Quelles leçons peut-on tirer de la période Covid-19 ?

Pour un grand nombre de commentateurs, cette période de confinement due à la Covid-19 a servi d'envol à la télémédecine en France ou du moins à la transformation numérique du système de santé. Cela est-il confirmé ?

Il existe des faits en faveur d'un envol. Le bilan que vient de faire l'Assurance maladie sur la base des remboursements suggère que depuis la fin août 2020 il y aurait environ 150 000 téléconsultations réalisées par semaine, soit dix fois moins qu'en avril pendant le confinement mais 150 fois plus que le nombre hebdomadaire de téléconsultations avant l'épidémie (1000 par semaine).

Il existe néanmoins un biais important pour interpréter les derniers chiffres de l'Assurance maladie. Avant le confinement, seules les téléconsultations réalisées dans le cadre des avenants 6 et 7 de la convention médicale, remboursées par l'Assurance maladie, étaient comptabilisées. C'étaient les téléconsultations réalisées par quelques médecins traitants. Aujourd'hui, toutes les téléconsultations réalisées dans le parcours de soin,  et celles réalisées hors parcours et hors territoire, sont remboursées à 100% jusqu'au 30 octobre 2020 et peut être au-delà si l'épidémie reprend. Comment alors distinguer les téléconsultations de parcours de celles hors parcours qui pourraient être supérieures en nombre à celles effectuées par les médecins traitants ? L'Assurance maladie est-elle en capacité de faire cette distinction ?

Il existe des faits en défaveur d'un envol. Un grand nombre de médecins traitants n'ont pas aimé l'usage de la télémédecine pendant la période de confinement, notamment lorsqu'elle se réduisait à l'usage du téléphone. Ceux qui étaient réservés sur son usage avant la crise sanitaire (http://www.telemedaction.org/435571226) font savoir aujourd'hui dans la presse spécialisée et sur les réseaux que cette pratique de la médecine ne leur convient pas, que pour eux la téléconsultation s'est révélée être une forme dégradée de la médecine par comparaison à la médecine en présentiel.

En fait, la crise sanitaire aurait plutôt desservi l'image de la télémédecine aux yeux des professionnels médicaux qui ne l'avaient jamais pratiquée, en obligeant la substitution quasi totale de la consultation présentielle par la téléconsultation. La plupart des médecins n'ont pas découvert pendant cette période les véritables cas d'usage de la télémédecine : une complémentarité de la téléconsultation à la consultation présentielle dans le parcours de soin des patients atteints de maladies chroniques, l'intérêt de la téléexpertise pour renforcer ce parcours et éviter la rupture de la continuité des soins, etc.

La télémédecine et l'IAM peuvent aider les médecins traitants à coordonner les soins primaires de leurs patients.

Ce serait une erreur de penser que la téléconsultation est le "gold standard" de la télémédecine. Nous pensons que les deux pratiques les plus importantes pour la santé publique sont la téléexpertise et la télésurveillance. La télémédecine doit aider le médecin traitant dans son rôle de coordinateur des soins primaires (http://www.telemedaction.org/422094294)

Les pays qui ont maintenu la médecine de soin primaire ont une mortalité précoce plus faible que celle des pays qui ont considérablement réduit l'organisation de soin primaire et développé l'accès direct aux soins spécialisés (http://www.telemedaction.org/441717691). C'est le cas en particulier de l'Europe de l'Est où la médecine générale de soin primaire ne concerne que 20 à 25% des professionnels médicaux, 75 à 80% du corps médical de ces pays étant constitué de médecins spécialistes (http://www.telemedaction.org/442659857). C'est aussi le cas d'un pays comme la Chine qui veut développer davantage les soins primaires pour améliorer l'espérance de vie des citoyens chinois.(http://www.telemedaction.org/444378437)

La téléexpertise avec les médecins spécialistes à la demande du médecin traitant doit devenir très agile et ergonomique pour lui permettre d'assurer la coordination des soins et d'éviter leur rupture par des consultations spécialisées présentielles dont les délais ne cessent de s'allonger dans certaines spécialités. L'outil doit être simple et agile et les ingénieurs doivent devenir performants dans ce domaine.

Mais il faut surtout que la téléexpertise s'appuie sur des organisations professionnelles innovantes qui lui permettront de décoller réellement. Les médecins spécialistes des établissements de santé doivent assurer une permanence de soins spécialisés 24h/24, 7j/7 pour permettre aux médecins traitants de les contacter quand ils ont besoin d'un avis spécialisé, en synchrone ou en asynchrone par une messagerie sécurisée, voire par audio ou Visio. Les spécialistes libéraux doivent également s'organiser pour répondre aux demandes des médecins traitants. Certaines spécialités, essentiellement d'exercice libérale (ophtalmologie, urologie), commencent à s'organiser.

La télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques est le grand enjeu sanitaire du 21ème siècle (http://www.telemedaction.org/439232997). Le médecin traitant doit y avoir toute sa place. L'erreur serait de développer des organisations de télésurveillance médicale par spécialité médicale, ce qui exclurait le médecin traitant. Les solutions nouvelles apportées par l'IAM peuvent permette de l'éviter (http://www.telemedaction.org/447104236). Il faudra être attentif aux conclusions de l'expérimentation ETAPES.  

En résumé, nous sommes à la croisée des chemins. Il faut espérer que la stratégie actuelle de transformation numérique du système de santé des pouvoirs publics soit vigilante sur le maintien de la fonction du médecin traitant dans la coordination des soins primaires. Le développement de la télésanté et de l'IAM peut conforter son rôle et ne pas l'exclure. Si le médecin traitant disparait dans les prochaines années, on le regrettera. 

26 septembre 2020